Питання для самоконтролю

1. Проаналізуйте переваги ведення медичної документації за допомогою персонального комп’ютера.

2. Яка основна мета ведення медичної картки?

3. Виділіть переваги та недоліки паперової медичної картки.

4. Виділіть переваги та недоліки.

5. Дайте характеристику принципам побудови електронної медичної картки.

6. Опишіть систему медичного документообігу закладів охорони здоров’я.

Додатки Додаток 1. Системи кодування і класифікації.

Можливості сучасних інформаційних технологій дозволяють зберігати в пам’яті комп’ютерів і передавати по каналах зв’язку повні тексти історій хвороб пацієнтів і медичні зображення, що до них додаються. Однією з проблем поки що є введення текстів, оскільки клавіатурний набір занадто трудомісткий і вимагає багато часу, а технологія автоматичного розпізнавання мови ще недостатньо добре забезпечується й не завжди припустима. Інша, набагато складніша проблема полягає в тому, що для ефективного доступу до даних історії хвороби, що зберігаються у комп’ютері, їх необхідно належним чином структурувати, щоб забезпечити пошук потрібної інформації і її узагальнення.

З розвитком інформаційних технологій концепція структурування даних історії хвороби змінювалася. Поки основним завданням залишалася автоматизація окремих установ охорони здоров’я, цією концепцією була "електронна історія хвороби" (electronicmedicalrecord, або, скорочено, EMR). Вона механічно повторювала звичайний паперовий документообіг, при якому для пацієнта ведеться окрема історія хвороби в кожній установі або навіть окремому підрозділі, куди він звертався протягом свого життя. Однак розвиток територіальних і національних мереж передачі даних дозволив замість електронної історії хвороби запропонувати інтегрований підхід, при якому лікар може отримати як приватну, так і узагальнену інформацію з відомостей про стан здоров’я пацієнта і процес його лікування, зібрану групою об’єднаних медичних установ. Нова концепція одержала назву комп’ютеризованої історії хвороби (computerizedpatientrecord-CPR).

Для ефективної взаємодії систем ведення комп’ютеризованої історії хвороби, встановлених у різних медичних закладах, необхідна уніфікована мова, що відіграє в медичних комп’ютерних системах ту ж роль, що у свій час латинь для лікарів. В ідеалі уніфікація повинна виконуватися на національному або міжнародному рівні.

За сучасними уявленнями одним з компонентів такої мови повинна стати відповідна система кодування й класифікації медичних термінів, що включає в себе словник і правила складання простих конструкцій мови.

Існуючі системи кодування і класифікації дозволяють організувати дані й інформацію в логічні групи, що допомагає своєчасному й акуратному збору й аналізу сумарних даних. Вони використовуються для стандартизації спостережень і інших даних в системі охороні здоров’я.

Нижче наведені приклади міжнародних систем кодування, що використовуються для класифікації клінічних спостережень і прийняття рішень.

Міжнародна класифікація хвороб і пов’язаних зі здоров’ям проблем (МКХ-10) InternationalClassificationofDiseases(ICD)

МКХ-10 дає повноцінну систему класифікації захворювань, морфології новоутворень і систему табуляційних списків для смертності й захворюваності, а також номенклатурні інструкції. МКХ-10 є міжнародним стандартом для класифікації захворювань й звітності.

МКХ-10 містить у собі наступні класи:

Клас	Коди	Опис
1	A00-B99	Деякі інфекційні і паразитарні хвороби
2	C00-D49	Новоутворення
3	D50-D89	Хвороби крові і кровотворних органів та окремі порушення з залученням імунного механізму
4	E00-E90	Хвороби ендокринної системи, розладу харчування та порушення обміну речовин
5	F01-F99	Розлади психіки та поведінки
6	G00-G99	Хвороби нервової системи
7	H00-H59	Хвороби ока та придаткового апарату
8	H60-H95	Хвороби вуха та сосковидного відростку
9	I00-I99	Хвороби системи кровообігу
10	J00-J99	Хвороби органів дихання
11	K00-K93	Хвороби органів травлення
12	L00-L99	Хвороби шкіри та підшкірної клітковини
13	M00-M99	Хвороби кістково-м’язової системи та сполучної тканини
14	N00-N99	Хвороби сечостатевої системи
15	O00-O99	Вагітність, пологи та післяпологовий період
16	P00-P96	Окремі стани, що виникають в перинатальному періоді
17	Q00-Q99	Вроджені аномалії (вади розвитку), деформації та хромосомні порушення
18	R00-R99	Симптоми, ознаки та відхилення від норми, виявлені при клінічних та лабораторних дослідженнях, не класифіковані в інших рубриках
19	S00-T88	Травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх причин
20	V01-Y98	Зовнішні причини захворюваності та смертності
21	Z00-Z99	Фактори, що впливають на стан здоров’я населення, та звертання до закладів охорони здоров’я

Міжнародна класифікація функціонування, інвалідності та здоров’я (МКФІЗ) InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth(ICF)

МКФІЗ називається уніфікованою і стандартною мовою та структурою для опису здоров’я і станів, що пов’язані зі здоров’ям. Ця система створена для класифікації стану здоров’я особистості. Вона охоплює такі напрямки:

• функції організму

• структуру організму

• активність і участь

• фактори навколишнього середовища

Метою МКФІЗ є:

• забезпечення науково обґрунтованою основою для розуміння здоров’я й пов’язаних зі здоров’ям станів, результатів і детермінантів

• встановлення спільної мови для опису здоров’я й пов’язаних зі здоров’ям станів

• створення умов для порівняння даних між країнами, дисциплінами охорони здоров’я й у часі

• забезпечення систематичної схеми кодування для інформаційних систем охорони здоров’я.

Додатки МКФІЗ включають:

• статистичний інструмент для дослідження й опитування населення

• науковий інструмент для вимірювання результатів

• клінічний інструмент для реабілітації й оцінки результату

• інструмент соціальної політики для планування, створення й впровадження політики

• інструмент освіти для підвищенні поінформованості й організації соціальних дій.

Міжнародна Класифікація Первинної Допомоги (МКПД-2) /International Classification of Primary Care, Second edition (ICPC-2)/

МКПД-2 це система класифікації, розроблена Міжнародним класифікаційним комітетом (МКК) ВОНКА (Всесвітньою організацією національних колегій, академій і академічних асоціацій лікарів загальної практики / сімейних лікарів). Це система, що містить 1380 кодів, створена для первинної охорони здоров’я або загальної практики, включаючи:

• причину(и) контакту

• вирішені проблеми

• діагнози

• терапевтичні процедури

МКПД-2 призначена для збору та аналізу даних про пацієнта та клінічну діяльність в галузі загальної практики сімейної медицини та первинної медико-санітарної допомоги. Такий збір та аналіз даних може виконуватися як на рівні окремого пацієнта при наданні клінічної допомоги, при виконанні клінічного аудиту та аналізу практичної діяльності, так і на регіональному та державному рівні для забезпечення наукових та статистичних досліджень. Вона може бути використана для класифікації термінології та для ведення електронних медичних записів з метою покращання систем підтримки прийняття рішень і систем безпеки пацієнтів. Ця система класифікації, якою користуються в багатьох країнах, значно відрізняється від Міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10).

Існує широка згода в тім, що МКХ-10 занадто ускладнена для використання на рівні первинної медичної допомоги. Вона заплутана й віднімає багато часу. Більш того, для належного підтвердження діагнозу вона вимагає додаткових процедур на кшталт висівання бактеріальних культур або патогістологічної біопсії. Ці засоби зазвичай недоступні лікареві загальної практики, та й не потрібні на його рівні. І, нарешті, більша частина категорій МКХ-10 (близько 10 тис.) ніколи не спостерігалися на рівні первинної медичної допомоги.

Міжнародна класифікація для первинної медичної допомоги (МКПД) містить тільки захворювання, поширеність яких становить більше одного випадку на 2000 контактів лікаря з пацієнтами в рік. Вона також бере до уваги причину того, чому пацієнт відвідує лікаря. Навіть якщо в лікаря немає можливості поставити конкретний діагноз, він все ж буде здатний зареєструвати те, як пацієнт представляє свою особисту проблему або скаргу. Також реєструється й вид втручання на рівні первинної медичної допомоги.

На відміну від МКХ-10, МКПД-2 групує умови, звичайні для загальної практики, використовуючи системи тіла в якості первинного ідентифікатора. Структура коду складається з однієї букви, за котрою ідуть дві цифри. Кожна із сімнадцяти букв латинського алфавіту співвіднесена з певною локалізацією:

A Загальні та неспецифічні B Кров, кровотворення D Травлення F Очні H Вушні K Циркуляторні (кровообіг)

L М’язово – скелетні N Неврологічні P Психологічні R Дихальні S Шкірні T Метаболічні, ендокринні, харчові

U Урологічні W Вагітність, планування сім’ї X Жіноча статева система Y Чоловіча статева система Z Соціальні проблеми

Цифри співвіднесені з наступними компонентами:

01-29 симптоми/скарги

30-49 діагностика/профілактичні служби

50-59 медикаменти/лікування/терапевтичні служби

60-61 результати

62 адміністративні служби

63-69 направлення й інші причини для відвідування

70-99 діагноз/хвороба

Приклади кодів за МКПД:

А60 Залізодефіцитна анемія

В67 Направлення на вторинний рівень

D36 Аналіз калу

F71 Алергійний кон’юнктивіт

Н01 Вушний біль

Р06 Порушення сну

S50 Рецепт

U71 Цистит

Z12 Проблеми

Сумарні шкали фізичного й розумового здоров’я SF-36

SF-36 - це система для класифікації того, як пацієнт сприймає стан здоров’я й результати процедур. Вона багатоцільова. Скорочена форма опитування про стан здоров’я містить тільки 36 питань. Вона дає профіль за 8-ма масштабами функціонального здоров’я й благополуччя, а також сумарні міри фізичного й розумового здоров’я, засновані психометрії й індексі утилізації здоров’я на основі переваги. Це - загальна міра, на противагу тим, що призначені для певного віку, хвороби або лікувальних груп. Відповідно, доведено, що SF-36 корисна в дослідженнях загального й спеціальних станів населення, що дозволяє робити порівняльний аналіз захворювань і визначати переваги для здоров’я від широкого діапазону різних методів лікування

Окрім названих вище міжнародних систем класифікації також активно розвиваються й використовуються Систематизована номенклатура медицини SNOMED International(найбільш популярна в США й Канаді) і Система клінічних кодів Ріда RCC (Великобританія). Обидві вони тісно пов’язані з Міжнародною класифікацією хвороб і причин смерті (МКХ).

Систематизована номенклатура медицини SNOMED International

Історія розробки номенклатури медичних термінів SNOMED нараховує більше 30 років. Її основна мета полягала в такому присвоєнні груп кодів патологоанатомічним висновкам, при якому можна було б з мінімальними витратами робити вибірки клінічних випадків за патологоанатомічним діагнозом, локалізацією (топографією), етіологією та морфологією. По суті це були чотири класифікації (осі), об’єднані однією загальною метою. Щоб відрізнити свій підхід від звичайних, "одномірних" класифікацій, автори використали назву «номенклатура». Ще одним оригінальним підходом стало використання шістнадцяткових кодів замість десяткових, прийнятих для Універсальної десяткової класифікації (УДК) і Міжнародної класифікації хвороб (МКХ).

Друга версія номенклатури, SNOMED II, була опублікована в 1979 році, складалася з 7 класифікацій і містила близько 45 тисяч термінів. Вона використовувалася й ще продовжує використовуватися для кодування патологоанатомічних висновків. Перший варіант поточної, третьої версії номенклатури опублікований в 1993 році. Її призначення набагато ширше, ніж у перших двох версій. Вона повністю охоплює клінічне розширення класифікації МКХ-9 (ICD 9-СМ), розроблене в Північній Америці, і по числу термінів (144 тисячі в поточній версії 3.3) більше ніж у п’ять разів перевершує останнє. Вона містить у собі також морфологічну класифікацію пухлин ICD-0. Ця версія номенклатури прийняла міжнародний характер: вона або її окремі підмножини (спеціалізовані мікроглосарії) переведені на 12 мов, чому й одержала назву SNOMED International.

Номенклатура SNOMED Internationalскладається з 11 пов’язаних взаємними посиланнями класифікацій, що називаються модулями. Структура кожного модуля схожа на структуру класифікації МКХ-9. Крім того, для багатьох термінів наведені посилання на інші модулі й класифікацію МКХ. Наприклад, діагностичний термін DE-14810 Легеневий туберкульоз містить посилання на терміни Т-28000 Легеня (топографія), L-21801 Бацила туберкульозу людини (живі організми), а також посилання на код МКХ-9 011.9. Ця додаткова структура посилань забезпечує зручні можливості пошуку інформації.

Можливості застосування номенклатури істотно розширюються за рахунок використання так званих модифікаторів, що уточнюють основні терміни, ступінь їхньої визначеності та ін. Наприклад, модифікатор G-1003 Попередній діагноз може бути використаний у сполученні з наведеним вище кодом діагнозу: рядок [DE-14810] G-1003 еквівалентний висловленню «Попередній діагноз: легеневий туберкульоз» звичайною мовою й може бути автоматично перекладений комп’ютером у відповідне висловлення на всіх мовах, на які перекладена номенклатура SNOMED.

Склад номенклатури SNOMED International.

Найменування модуля і його призначення	Число термінів
	1993 рік	1997 рік
Топографія - детальні терміни анатомії людини і тварин.	12385	12803
Морфологія - терміни, що використовуються для опису структурних особливостей організму. Повністю охоплює розділ морфології Міжнародної класифікації онкологічних захворювань ICD-0 видання 1990 року.	4991	5672
Функції - терміни й поняття, що відносяться до фізіологічних і патофізіологічних функцій організму людини і тварин. Діагнози, що формулюються медичними сестрами.	16352	18027
Живі організми - розширена класифікація представників тваринного й рослинного світу. Включає практично всі патогенні фактори, що ними спричиняються.	24273	24480
Хімічні, лікарські й біологічні продукти - список основних хімічних елементів і їхніх ізотопів, хімічних сполук, промислових продуктів, рослинних і тваринних продуктів і токсинів, ліків і багатьох біологічних продуктів, у тому числі вакцин.	14138	14275
Фізичні впливи - перелік фізичних предметів і впливів, які можуть асоціюватися з захворюваннями й травмами.	1355	1410
Професії - офіційний перелік професій Міжнародного бюро праці ILO (InternationalLaborOffice).	1886	1947
Соціальне середовище - перелік соціальних умов і відносин, які можуть мати важливе значення для патології людини.	433	845
Захворювання й діагнози - класифікація захворювань, діагнозів і синдромів; повністю включає у себе клінічне розширення ICD 9-CM класифікації МКХ-9.	28622	34377
Процедури - розширений перелік адміністративних 1, терапевтичних і діагностичних процедур, що використовуються медичним персоналом.	27033	28685
Модифікатори - перелік допоміжних і службових слів і словосполучень, що використовуються для зв’язку або модифікації термінів інших модулів.	1173	1373
Усього	132641	143894
1Прикладами адміністративних процедур можуть служити госпіталізація, виписка й переведення пацієнта при стаціонарному лікуванні

Номенклатура SNOMED у першу чергу призначена для формалізації опису результатів клінічних спостережень. У якості її логічної моделі автори пропонують наступну формулу:

Для пацієнта із соціального середовища S із професією J [процедура Р, застосована до місця Т, показала/виявила морфологію М, живий організм L, хімічний, лікарський і біологічний продукт ІЗ, функцію F, фізичний вплив А, захворювання або діагноз D] [з модифікатором G]

Щоб наблизити цю формулу до реальних діагностичних висловлень, пропонуються різні конструкції, наприклад, повторення однотипних компонентів у сполученнях "і" (позначається знаком +), "або" (про r ) і "за винятком" (-). Ці конструкції на даний час не стандартизовані,

З метою полегшення застосування номенклатури SNOMED розроблене й продовжує вдосконалюватися програмне забезпечення для автоматичного й напівавтоматичного присвоювання її кодів текстовим результатам діагностичних досліджень.

З огляду на спрямованість, гнучкість і інтернаціональний характер номенклатури SNOMED, комітет зі стандартизації передачі медичних зображень DICOM вибрав її як рекомендовану систему кодування текстових даних, що передаються разом із зображеннями.

Система клінічних кодів Ріда RCC

Система клінічних кодів Ріда RCC (ReadClinicalCodes) значно молодша за номенклатуру SNOMED. Її перша версія була розроблена лікарем загальної практики Джеймсом Рідом на початку 80-х років і призначалася для більш точної й уніфікованої реєстрації в комп’ютері відомостей про стан здоров’я пацієнтів, що зверталися за первинною медичною допомогою. Зараз 75% загальних практик Великобританії (6500 практик, у яких зайняте 21000 лікарів) використовують коди Ріда. За допомогою цих кодів автоматично формуються епікризи, забезпечується ведення повністю безпаперової історії хвороби (у цьому випадку коди сполучаються зі звичайним текстом), видаються стандартні звіти про захворюваність, передбачені органами управління охороною здоров’я, забезпечується виписка й повторення рецептів. Крім того, коди Ріда використовуються для ведення протоколів лікування та у системах забезпечення прийняття медичних рішень.

Завдяки успіху системи RCC в 1990 році було створено Центр по кодуванню й класифікації Національної системи охорони здоров’я Великобританії. Цей центр підготував поточну, третю версію системи клінічних кодів RCC, що широко використовується не тільки в системі надання первинної медичної допомоги, але також і в лікарняних інформаційних системах. Система RCC-3 охоплює близько 60-70 тисяч концепцій і понять і за своєю будовою є значним кроком уперед як у порівнянні з попередніми версіями RCC, так і з номенклатурою SNOMED International.

Основні компоненти системи RCC (перший рівень «тезауруса Ріда»):

Назва глави	Зміст
Професії	Список професій, наприклад, сантехник, психіатр, реєстратор та ін..
Анамнез і результати огляду	Терміни, що використовуються при описі анамнезу і скарг пацієнта, результатів його огляду, наприклад, утома, тахікардія, мешкає один і допомога доступна.
Порушення	Терміни, що описують хвороботворні процеси, аномальні функції або форми, наприклад, реактивна депресія, передсерцева фібриляція.
Дослідження	Перелік лабораторних тестів і спеціальних клінічних досліджень (ехокардіографія та ін.)
Операції і процедури	Фізичні процедури, що застосовуються до пацієнта. Звичайно вони носять лікувальний характер (лазерна акупунктура. апендектомія), але можуть бути й діагностичними, наприклад лапаротомія.
Режим і терапія	Клінічно корисні терміни для опису консервативного лікування й запропонованого режиму (тромболітична терапія, психотерапія)
Запобіжні заходи	Терміни, пов’язані з використанням контрацептивів, вакцинацією, профілактичними оглядами дітей і т.д.
Причини травм і отруєнь	Ця глава відображає зміст відповідного розділу класифікації МКХ-10, наприклад, потрапляння в транспортну пригоду при їзді на педальному велосипеді. Містить у собі також концепції аналогічного розділу класифікації МКХ-9, але вони позначені як застарілі.
Морфологія пухлин	Терміни, що використовуються для опису морфології пухлин, повністю сумісні із класифікаціями ICD-0, МКХ-9, МКХ-10, SNOMED 11 і SNOMED International.
Стадії і шкали	Список систем, що класифікують стадії пухлин. Використовується як модифікатор опису пухлин, що дозволяє вказувати стадії їхнього розвитку.
Адміністративні процедури	Адміністративні процедури, в основному пов’язані з наданням первинної медичної допомоги.
Категорії, що залежать від контексту	Деякі концепції, які входять до складу термінів системи RCC версії 2, а в системі RCC версії 3 використовуються як окремі модифікатори інших концепцій.
Глави, що складаються з модифікаторів термінів інших глав
Модифікатори додають деталі до ключових термінів, що входять до складу попередніх глав. Кожний модифікатор складається з атрибута й значення. Атрибут описує зв’язок між деталізацією й ключовим терміном, у той час як конкретна деталь описується значенням.
Атрибути	Містить слова на зразок місце, напрямок та ін.
Значення
Ліки	Повний список ліків, які можуть бути виписані пацієнтові лікарем загальної практики. Крім того, у цю главу включені спеціальне харчування, рідини, що використовуються для діалізу, радіофармацевтичні препарати й ін.
Пристрої й прилади	Вироби, які можуть бути виписані пацієнтові відповідно до положення DrugTariffforEnglandandWales. Додано деякі інші предмети, які не виписуються амбулаторним пацієнтам, але використовуються в госпіталях. Приклад: стерильна одноразова голка 0,4 мм.
Одиниці виміру	Одиниці системи СІ й інші одиниці виміру, що використовуються в клінічних записах. Приклади: msec, mm Hg, fmol/24h.
Живі організми	Перелік рослин, тварин, комах і всіх мікроорганізмів, які можуть впливати на стан здоров’я людини.
Анатомічна класифікація	Розширений, але не вичерпний перелік анатомічних термінів, достатній для деталізації ключових термінів.
Додаткові значення	Список таких значень, як субстанції, об’єкти, а також прикметники типу двосторонній, визначений.
Типи концепцій тезауруса Ріда	Кожна концепція системи RCC містить вказівку на її тип. Ці типи також входять у систему RCC і перераховуються в даній главі. Приклади типів: процедура, клінічне дослідження, значення.

У систему RCC 3 входять також таблиці перетворення в коди МКХ-9 і МКХ-10 термінів, що входять до складу глав Порушення, Морфологія пухлин, Категорії, що залежать від контексту, Причини травм і отруєнь.

У цілому структура системи RCC 3 дозволяє більш точно передавати вміст фрагментів історій хвороби, ніж це може бути зроблене за допомогою номенклатури SNOMED, однак SNOMED містить майже у два рази більше термінів.