3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

Рис. 2.25. Классификация липидснижающихепаратовпр.

PCSK9 - пропротеинконвертаза субтилизин/кексин-3 ПНЖК- ωтипа-3- 9; ω полиненасыщенные жирные кислоты

Препаратами выбора для нормализации показателей липидного обмена являются статины.

Препараты других классов холесте-ринснижающих средств назначаются при противопоказаниях к назначению стати-нов, их индивидуальной непереносимости или неэффективности.

Статины

Механизмом действия статинов является ингибированиеактивно гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазы-КоА-редуктаза)(ГМГ ГМГ-.КоА- редуктаза представляет-копрсобойтеин,гли который обнаруживается в эндоплазматическом ретикулуме всех клеток, обладающих спосо синтезировать ХС, прежде всего клеток печени. Ингибирование фермента приводит к снижениюезаХСсинтв печени.

Помимо непосредственного снижения уровня липидов, статины о плейотропными (множественными) свойствами, также играющими роль в прогнозе пациента с ССЗ. Патогенез развития атероскл несколькиханизмов. Помимо повышенного уровня липидов, это д эндотелия, наличие воспалительной реакции, гиперкоагуляция. свойствам статинов относятся: подавление агрегации тромбоци фибринолиза, улучшение функции эндотелия,тивовоспалительныйпро и антиоксидантный эффекты. Поэтому статины благоприятно возде звенья развития и прогрессирования атеросклероза, что повыш прогностическую значимость.

В табл. 2.72 представлены препараты из класса встатиннастоящеев,при время, и их дозы.

Таблица 2.72. Статины

291

Источник KingMed.info

В терапии гиперлипидемии возможно применять любой препарат однако болеенаи доказанный клинический эффект и безопасность о аторвастатина и розувастатина. Именно эти препараты на данн средствами выбора начала-лестеринснижающейхо терапии.

Выбор дозы статина зависит от риска прогресрастаирования ИБС, в сопутствующих заболеваний.

Упациентов среднего возраста, с высоким или очень высоким отсутствием сопутствующих заболеваний назначаются максималь Именно в максимальных дозах статины оказываютстическийнаибольший пр эффект за счет реализации всех механизмов действия.

Упациентов пожилого возраста, а также при имеющихся наруше показана титрация дозы препарата, начиная с минимальной. До достижения целевого уровня липидныхазателей.пок

Контроль биохимического анализа крови при назначении статинов.

■ Дважды до начала терапии с -2интнедрвалом. 1

■ Через-128 нед от начала приема (изменения дозы).

■ После достижения целевого-пидовуровня1 разли в год.

Противопоказания к назначению ста-тинов.

■Беременность, лактация.

■Активный гепатит.

■Повышение уровня АЛТ, АСТ >3 норм.

■Повышение уровня КФК >5 норм.

Фибраты

Механизмом действия фибратов является активация - рецепторов рецепторы, индуцирующие пролиферацию). пероксисомСледствием этого становятся активация липопротеинлипазы и уменьшение синтеза CIII, что приводит к усилению липолиза и выведению - из плазм попротеинов с высоким содержанием ТГ.

Показанием к применению фибратов ированнаяявляется изолвысокаягипер триглицеридемия.

Так же, как и у статинов, у фибратов есть плейотропные эффе прогностическое действие. К ним относятся: подавление агрег улучшение функции эндотелия, снижение содержанияСРБфибриногвплазмен крови, урикозурическое действие.

Противопоказания к назначению фибратов.

■Беременность, лактация.

■Тяжелые заболевания печени.

■Желчекаменная болезнь.

■ХБП-54-й стадий.

292

Источник KingMed.info

Основным препаратом из класса-тов являетсяфибрафенофибрат. Он назначается дозе 160-2 0 мг во время еды. Также выпускаются микронизирован 145 мг. Они также принимаются 1 раз в день, независимо от е

Эзетимиб

Механизмом действия является селективное ингибирование абсо кишечнике. Локализуясь в щеточной каемке тонкой кишки, он п всасыванию ХС, тем самым уменьшая его содержание в печени.

Противопоказания к назначению эзе-тимиба.

■Беременность, лактация.

■Тяжелые заболевания печени.

Препарат назначается в дозе 10 мг 1 раз в день независимо о

Моноклональные антитела (алирокумаб, эволокумаб)

Механизмом действия является-рованиеингибифермента PCSK9. PCSK9 связывается с рецепторами ЛПНП на поверхности гепатоцитов, деградации. Эти рецепторы фиксируют и выводят из системного циркулирующие ЛПНП, поэтому блокирование их приводит к повы концентрации ЛПНП в кровипараты,.Преингибирующие PCSK9, повышают количество активных рецепторов, в результате чего увеличива снижается их концентрация в крови.

Противопоказания к применению ингибиторов PCSK9.

■ Беременность, лактация.

Препараты вводятся подкожно.

Эволокумпоаб 140 мг каждые 2 нед либо по 420 мг 1 раз в месяц

Алирокумабпо 75-150 мг каждые 2 нед.

ω-3-Полиненасыщенные жирные кислоты

Механизмом действия является снижение синтеза -ТГ,сомныхактивация рецепторов, усиление экскреции желчных кислот. Препараты,-3- с полиненасыщенные жирные кислоты,вляютсянеЛС,я а относятся к категор биологически активных добавок. Применение их в качестве лип монотерапии возможно только в качестве профилактики у лиц с риском развития ССЗ.

Противопоказания к применению ω-3-полиненасыщенных жирных кислот.

■ Беременность, лактация.

Комбинация холестеринснижающих средств

При неэффективности монотерапии комбинируют два лекарственн разных групп. Возможно комбинировать препарат из класса ста другой группыинации.Комб других препаратов не изученыендованыи поэтому быть не могут. бинацииПриком статина и фибрата необходимо учитыват риска развития миопатий.

Источник KingMed.info

Таблица 2.73. Побочные эффекты липидснижающих препаратов

Побочные эффекты холестеринснижа-ющих препаратов сопоставимы с общими реакциями для большинстваГБ, диспепсияЛС.

Специфичными нежелательными реакциями являются нарушения фу миопатии, наблюдаемые при приеме статинов и фибратов. Однак результаты клинических исследованийврачебная практика, возникновени побочных действий наблюдается нечасто. Выявлятьданных осложнпоявленией терапии необходимо, контролируя показатели биохимического а пункт является ключевым в решении вопросадолжениявозможностиприема про статинов/ фибратов. Нередко пациенты, а иногда и врачи реша ста-тинами -заиз возникшей боли в правом подреберье или мышцах. ошибкаПоказателем. нарушения функции печени или миопатии является повышение уровня ферментов в биохимическом анализе крови, а не субъективные ощущения.

Тактика врача при выявлении отклонений в биохимическом анал представлена в табл. 2.74.

Таблица 2.74. Тактика врача при повышении уровня трансаминаз или креатинфосфокиназы

При назначении статинов отмечено ышнебольшоениечастотыпов развития СД. частота возникновения диабета несоразмерима с прогностическ статинов. На 1 случай вновьрованногодиагностидиабета приходится 5 случ предотвращенного ИМ. Чтобы снизить риск развития СД, необхо

1. Выявить группы риска.

-Пожилые пациенты.

-Пациенты с метаболическим синдромом.

-Пациенты с НТГ.

294

Совместное применение холестеринснижающих препаратов с лекарственными средствами других классов усиливаются их эффекты, поэтому необходим более ча МНО.

ω-3-Полиненасыщенные жирные кислоты

Возможно усиление эффекта непрямыхтикоагулянтов при одновременном применении.

Эзетимиб

Клинически значимых лекарственных взаимодействий не выявлен

Ингибиторы PCSK9

Клинически значимых енныхлекарстввзаимодействий не выявлено.

Статины

Некоторые группы препаратов могут повышать риск развития ми совместном применении со статинами. К ним относятся: ■ анти антидепрессанты; ■ макролиды;омепраз.ол■

При совместном применении статинов и варфарина возможно пов концентрации, что требует более тщательного контроля МНО. Т повышение концентрации дигоксина ирацептивоворальных контпри совместном применении со статинами.

Фибраты

При совместном применении с производными сульфонилмочевины усиление гипогликемического действия.

При одновременном применении непрямых антикоагулянтов- (ацен

Литература

1.Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В., Артамонова Г.В., Гатагонова Т.М. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ.

2.Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. Esc 2013 // Российский кардиологический журнал. 2014. Т. 7, № 111. С. 7-79.

3.Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. VI пересмотр // Атеросклероз и дислипидемии. 2017. Т. 3, № 28. С. 5-22.

4.Рекомендации ЕОК/ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий. 2016 // Российский кардиологический журнал. 2017. Т. 5, № 145. С. 7-77.

5.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств / Под редакцией А.Г. Чучалина, А.Л. Хохлова. Выпуск XVIII. 2017. С. 77-91; 116-169.

6.Кардиоваскулярная терапия и профилактика. М.:2014. № 13(6). С. 4-11.

295

Источник KingMed.info

Тромбоэмболия легочной артерии

В практике поликлинического врача пациенты с тромбоэмболией (ТЭЛА)чаще встречаются в двух ситуациях: до постановки диагн в данном случае своевременно заподозрить ТЭЛА и направить п специализированное лечебное учреждение) и после выписки из [необходимо определить длительностьия,провестилечен профилактику ослож антикоагулянтной терапии и ТЭЛА, активно выявлять предраспо тромбоэмболии (ВТЭ) факторы].

ТЭЛАэто симптомокомплекс, вызванный поражением легочной ар тромбоэмболами. ТЭЛА вместеромбозомс тглубоких вен представляет со единый процесс образования и миграции по венозной -системеВТЭ. т

Эпидемиология

Распространенность ВТЭ на территории РФ составляет около 80

Патофизиология

Обструкция ветвей легочнойартерии в совокупности с вазоконстрикцией легочной артерии приводит к повышенному напряжению правого течение некоторого времени ПЖ нагнетает кровь под давлением Длительность и эффективность этапазависяткомпенсацииот функционального состояния сердечно-сосудистой системы [исходное состояние левого сердца, сопутствующие клапанные патологии, наличие хроничес недостаточности (ХСН) и т.д.] и сопутствующих факторов [сах анемия, гипоксия и др.].

При истощении компенсаторных механизмов возникают поврежден миокарда ПЖ, которые в совокупности с гипоксией и системным приводят к снижению сердечного выброса и обструктивному шок экстреннойреперфузии шок в большинстве случаев является фаталь осложнением.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА складывается из оценки клиническойподозрения картинына ТЭЛА, расчетаническойкли вероятности по соответствующим шкалам подтверждения диагноза(рис. )2. .26

Рис. 2.26. Этапы диагностики тромбоэмболии легочной артерии

296

Источник KingMed.info

Клиническая картина

Клинические симптомы ТЭЛА неспецифичны: в порядке убывания встречаемости выявляются одышка, боль в груди, кашель, лихо синкопальные состоянияТакже .необходимо оценить наличие признаков глубоких вен: отек конечности, цианоз кожных покровов и уси подкожных вен, распирающая боль в конечности, чаще всего од характера.

Одышка требует проведения дифференциальнойностики сдиагпневмонией и другими бронхолегочными заболеваниями, сердечной недостаточ астма, клинически значимый гидроторакс), онкологическими за вовлечением легких, бронхов и плевры.

Боль в груди: чаще плевритическогопутствуехарактера,поражению мелких дистально расположенных ветвей легочной артерии с развитием Дифференциальная диагностика проводится с острым коронарным плевритом и пневмонией, радикулопа(отсутствиеией других объективныхов п вовлечения сердечно-сосудистой системы).

Синкопе: неблагоприятный прогностический фактор, может быть декомпенсации и системной-тензиигипо.Дифференциальная диагностика с аритмогенными обмороками,-ва-гальнымивазо обмороками, анемией, неврологической патологией (анамнез, ЭКГ, клиническая карти

Проведению дифференциальной диагностики поможет проведение рентгенографии органов грудной клетки, выявление дисфункции

ЭКГ признаки -ТЭЛАэто признаки перегрузки правыхов:инверсияотдел Тзубцав отведениях1-V4,V феноменSIQIIITIII, блокада правой ножки пучкаqR в Гиса, отведении1. VМенее специфичными признаками являются синусовая тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (ФП).

Выявленная гипоксемиякапниягипотакже свидетельствуют в ТЭЛАпользу. на

Кроме того, существуют категории пациентов с высоким риском сопутствующих заболеваний. Наличие сильных факторов риска- в дополнительный поводподозритьза ТЭЛА притветствующейсоо клинической картине.

Факторы риска развития венозной тромбоэмболии

Слабые факторы риска:

■постельный режим более 3 дней;

■СД;

■АГ;

■длительное пребывание в положении

сидя (в машине, самолете и др.); ■ пожилой возраст;операции;■ лапар

■ожирение;

■варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Умеренные факторы риска: ■ артроскопия коленного сустава; ■ аутоимму заболевания; ■ гемотрансфузия; ■ центральный венозный катет

■застойная СН или дыхательнаятаточностьнедос(ДН); ■ эритропоэзстиму агенты; ■ беременность и послеродовый период; ■ инфекционны

■воспалительные заболевания кишечника;

297

Источник KingMed.info

■злокачественная опухоль, метастатический процесс;

■пероральные контрацептивы;

■острое нарушениемозгового кровообращения (ОНМК) с параличом;

■тромбоз поверхностных вен;

■тромбофилия.

Сильные факторы риска:

■перелом нижней конечности;

■госпитализация по поводу СН/ФП или трепетания предсердий мес;

■протезирование бедренногоколенногосустава;и ■ обширная травма;

■инфаркт миокарда (ИМ) в течение последних 3 мес; ■ ВТЭ в спинного мозга.

Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии

Пациентам с подозрением на ТЭЛА на основании клиничесзнакихов си необходимо проведение расчетной оценки клинической вероятно Wells или Geneva (табл. 2.75, 2.76).

Таблица 2.75. Шкала WELLS

У пациентов со средней и низкой вероятностьюлючениядиагнозадля искТЭЛА определяется уровень-димераD (табл. 2.77). При нормальных-димеразначени диагноз ТЭЛА может быть исключен.

Таблица 2.76. Шкала GENEVA

Источник KingMed.info

Таблица 2.77. Определение референсных значений-димеуровняа D

тестирование не требуется,показано проведение визуализационных диаг методов для подтверждения или исключения диагноза ТЭЛА.

Пациенты со снижением САД до уровня менее 90 мм рт.ст. или более от привычного уровня АД в течение более ппучем высокого15мин вх риска летального исхода, они должны быть немедленно направл

Подтверждение диагноза тромбоэмболии легочной артерии

Золотым стандартом диагностики ТЭЛАКТ-ангиопульмонографияявляется - МСКТ с контрастированием легочнойДанныйартерииметод. обладает высокой разрешающей способностью и позволяет визуализировать ветви вплоть до субсегментарного порядка. Кроме того, возможно оц Минусы: внутривенное введение контрастного препарата (возмо анафилактические реакции, нефротоксичность), лучевая нагрузка,

На сегодняшний день нет доказательств клинической значимост ТЭЛА и необходимости ее лечения, в то время как гипердиагно привести к необоснованнымениямназантикоагулянтнойач терапии и увел случаев массивных кровотечений.

Вентиляционно-перфузионная сцин-тиграфия: метод второй линии, обладает выс диагностической ценностью, выявляет несоответствие между ве перфузией легких. Плюсы:проводитьможно при тяжелой почечной недоста наличии аллергической реакции на контрастный препарат.

ЭхоКГ: в качестве диагностического метода полезна при невозмож МСКТ/сцинтиграфии (техническая недоступность, нетранспортабнта).

В пользу ТЭЛА свидетельствуют дисфункция ПЖ, гипокинез своб визуализация тромбоза правых отделов сердца и легочной арте

Чрескожная ангиопульмонография:

в качестве диагностического метода используется крайне редк количества осложнений по сравнению с другими (инвазивная-дистая вн методика, внутривенное введение контрастного препарата). Об разрешающей способностью, применяется в комбинации- с лечебн фузионными методиками.

299

Источник KingMed.info

Стратификация риска летального исхода

Сразу после постановки диагноза проводится стратификация ри складывается из трех этапов. На первом этапе выявляютсяпац ным шоком и гипотензией, это пациенты с высоким риском лета Пациентамойэтгруппы показано наблюдение в условиях отделения терапии, немедленная реперфузионная терапия, коррекция гипо Стратификация риска летального исхода среди нормотензивных проводится с использованием шкалы lisPulmonarySeverityEmboIndex (PESI тяжести ТЭЛА, табл. 2.78) или ее упрощенного варианта sPESI дисфункции ПЖ - (Эхоилабораторные показателсм. ри)с. 2.27.

Таблица 2.78. Индекс тяжести тромбоэмболии легочной артерии

Вторым этапом идентифицируется группа низкого рискаэто летальн пациенты с индексом-IIPESIклассаI или 0 баллов по sPESI. Срок гос таких больных, как правило, самый короткий. При отсутствии ПЖ (лабораторные биомаркеры-маркеры),и Эхо а также дополнительных кр обусловливающих высокий тромботический и геморрагический(табл. 2.79), ри пациент может ыписанбытьв на амбулаторное лечение.

Рис. 2.27. Стратификация риска летального исходаамическигемодинстабильных пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

300