3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

Рис. 2.20. Схема ведения больных с пароксизмами фибрилляции пред

Профилактика рецидивов фибрилляции предсердий

Короткие, редкие, легко купирующиеся пароксизмы ФП зачастую назначения ААП в межприступный период. Некоторые -пациенты2раза в с год) пароксизмами ФП, даже протекающими с выраженной клинич симптоматикой, предпочитаютардиповторные-оверсии кдлительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечение, нап нормализацию ЧСС в условиях сохраняющейся ФП.

Важнейшим аспектом снижения вероятности рецидива ФП являетс лечение заболевания, являющегосямНР,субстраточаще всегоАГ, ИБС, ХСН, патологии ЩЖ, ожирения и т.д. Несмотря на то что препараты, гиперактивность РАС (ИАПФ и сартаны), а также статины не об антиаритмической активностью, их применение при наличии соо показаний позволяет снизить частоту и тяжестьIIb,пароксизмовB). Ф

Назначение ААП примерно удваивает вероятность поддержания с Препараты не оказывают достоверного влияния на уровень смер сердечно-сосудистых осложнеоднакоий, терапия, направленная на контр может несколько увеличить частоту госпитализаций (наиболее рецидивами ФП). С целью уменьшенияриска побочных эффектов ААП представляется предпочтительной небольшая длительноср,чтьобыкурс избежать ранних рецидивов ФП после РЧА, у пациентов с редки высоким риском побочных эффектов. Пациенты, принимающие ААП периодически обследоваться на предмет сохранения показаний отсутствия противопоказаний, C). (IIa

При назначении ААП необходимо проводить ЭКГ для мониторинга

Источник KingMed.info

рекомендуются пациентам с длительностьюQ-T >0,5интервалас или с выраженн дисфункцией синусовогоАВ-узла,или у которых не имплантирован ЭКС

(III, C).

Медикаментозная профилактика рецидивов ФП (пароксизмальнойстирующей, после кардиоверсии) чаще используется при наличи

симптомов аритмии, которые плохо поддаются устрамиконениютролясредс ЧСС. Такая профилактика проводится путем регулярного длител

применения ААПлаппаконитинаI ( гидробромид, пропафен,ондиэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин и др.) и III класса (амиодар,онсоталол, дронедарон) (рис. 2.21).

Рис. 2.21. Поддержание синусовогослеритмауспешногопо устранения парокси фибрилляции предсердий

ААП I класса противопоказаны больным со структурными заболе отсутствиепропафенони флекаинидρмогут длительно использоваться для риска рецидива ФП (I, -ронA). (неДронедазарегистрировансоталв олРФ)могути

быть использованыналичиипри ИБС, гипертрофии ЛЖ и клапанной пат A). Применение соталола требует тщательной оценки проаритмо препарат не используется при ХСН и почечной недостаточности препаратом, разрешенным к применению с икицельюрецидивовпрофилактФП у больных с ХСН, является-ронамиода(I, A). В остальных случаях-рон, амиода несмотря на большую, чем у других ААП, эффективность, не до в качестве препарата первого выбора вследствие значительног несердечныхпобочных эффектов(IIa, C).

При неэффективности профилактической терапии как минимум од класса для лечения пароксизмаль-ной ФП, сопровождающейся трудноперено или объективно тяжелой симптоматикой, в качестве альтернати использована РЧА (IIa, -B)60%. Лишьболных50 имеют стойкий синусовый р после однократной процедуры-80%и околопациентов70после повторных катетерных вмешательств. Наилучшая эффективность РЧА регист моложе 65 лет, без признаковскогорганичепоражения сердца, АГ и апноэ имеющих нормальный или незначительно увеличенный переднезад (до 50 мм по ЭхоКГ). У этих пациентов РЧА может рассматрива

272

Источник KingMed.info

первого этапа противоаритмического лечения. ПроведениеФП РЧА сопряжено с высоким риском тяжелых и потенциально фатальных 5%), включая инсульт, тампонаду сердца, сосудистые осложнен диафрагмального нерва, стенозы легочных вен, пер- и- кардит и п щеводные фистулы. У частипопациеоконтовчании слепого периода после рецидивы ФП сохраняются и требуется назначение ААП (IIa, B) Методом выбора при лечении больных с повторными пароксизмам при персистирующем типичном ТП является проведен-трику-спиедальногоРЧА каво истмуса, радикально устраняющее аритмию у более 90% пациенто 15-20% пациентов после успешной РЧА возникают другиеНЖТ, ча пароксизмаль-ная ФП.

При атипичном ТП эффективность РЧА ниже, а- вышериск. осложнений Альтернативой РЧАтом вслучаеэ является регулярное длительное пр I класса (пропафенона, диэт-пионилэтоксикарбониламинофенотиаламинопро-зина

или лаппаконитина гидробромида) при отсутствии противопоказ профилактики возможных рецидивов ТПотойс высокойпроведениячаст на желудочки рекомендуется комбинировать ААП I класса с ББ или Препараты III соталклассаол, дронеда( рониамиодар)онменее эффективны в отношении профилактики повторных эпизодов ТП.Ж При<40%СН и/или допускается применение только амиодарона.

Контроль частоты сердечных сокращений

Стратегия «контроля частоты ритма желудочков» с использован гликозидов, недигидропиридиновых антагонистов кальция предп больных с бесилиосимптомнойал ФП (ТП), с неэффективностью предш попыток назначения ААП для профилактики пароксизмов ФП (ТП) органическим поражением сердца. Более того, контроль частот должен быть обеспечен у всех больных формамиснеустойчивымиФП (ТП), получающих ААП в межприступный период, так как при этом все вероятность рецидива ФП, который не должен протекать с избы ритмом желудочков.

Доказательных данных относительно оптимальной терапиияЧССдля к при сохраняющейся ФП довольно мало, они ограничены результа перекрестных и наблюдательных исследований.

В случае если ФП диагностирована впервые и кардиоверсия не первую очередь необходимо оценить клиническийольного, статусвыявитьби устранить причину тахисистолии: инфекция, эндокринный, элек анемия и легочная эмболия. Выбор ЛС и целевого уровня ЧСС б особенностей пациента, симптоматики, уровня ФВ ЛЖ и стабиль (рис. 2.22).

Для острого контроля ЧСС верапамдилтиазем/ил(I, B) и ББ (I, B) предпочт чемдигоксин(I, B)-заизих быстрого начала действия и влияния на с тонус. У больных со сниженной ФВ ЛЖ следует использовать ББ и/илидигоксин(I, B), такдилтиазк к еми верапамогутил оказать отрицательны инотропный эффект.

273

Источник KingMed.info

Рис. 2.22. Контроль частоты сокращения прижелудочковсохраняющейся фибрилляции предсердий

ААП, несмотря на наличие отрицательного хронотропного дейст использоваться для контроля частоты у больных с постоянноймодинамически нестабильных пациентов, а такжеиженприивыраженноФВЛЖ для быстрого снижения ЧСС может применяться внутривенноевв одарона (IIb, B). В качестве средства для постоянногоконтр одарон -заиз широкого спектра побочных эффектов применяется тол резерва (уентовпаци с выраженной тахисистолией на фоне комбинир терапии)Дронедар. неон должен применяться при персистирующем и хр течении ФП как средствольногодлитеконтроля частоты ритма желудочко

В качестве длительной терапии первой линии наиболее часто и переносимую монотерапию ББчтительно(предпо кардиоселективными, пролонгированного действия), несмотря на то, что ФВу больныхЛЖ при их применении улучшение прогноза отмечено лишь у пациен ритмом, а при ФП положительного влияния ББ на прогноз не на Недигидропири-диновые БКК- верапамилидилтиаземобеспечивают приемлемый контроль ЧСС у пациентов с ФП, они способны уменьшать выраж ФП более выраженно,чемББ. Их назначения следует избегать у паци сниженной ФВ ЛЖ-за изих отрицательного инотропного действия.

Применение низких доз дигоксина (≤250 мкг однократно), соот уровню в сыворотке крови- 0,9 нг/мл,в0,5 может улучшитьпациентовпрогноз.В виде монотерапии (бездигокББ)синприменяют только у пожилых пациентов с низким уровнем двигательной активности.

Лечение должно начинатьсяизких сдоз препаратов, титруемых для дос улучшения симптомов. На практике достижение первоначальной пределах 110 в минуту, IIa, B) зачастую требует комбинирова сочетанием дигоксина с ББ или-лом/дилтиаземомверапами (IIa,КомбинацияC). недигидропиридиновых антагонистов кальция и ББ крайне нежел

274

Источник KingMed.info

может привести к опасному взаимному потенцированию их отриц хронотропного и инотропного эффектов.

Индивидуальный выбор и дозировки препаратовентированыдолжны бытьна ори целевые значения ЧСС: при полном отсутствиине вышесимптомов110 минуту состоянии покоя; при наличиинесимптомоввыше 80 в минуту в состоянии не выше 110 в минуту при физической нагрузке. У многих паци контролем ЧСС»-100(60 в минуту в покое) наблюдаются выраженные к проявления, требующие дополнительной коррекции. Индивидуаль эффективности и безопасности такого лечения (существует рис значимой брадикардии, вособенноночные часы) следует проводить с использованием СХМ. У больных с высоким уровнем двигательно (преимущественно молодые пациенты) эффективность назначенно оцениваться с использованием проб с физической-гометренагрузкойили на тредмиле.

При неэффективности использования ЛС, контролирующих частот (в том числе комбинаций нескольких препаратов),-узлаприбегаютс к одномоментной имплантацией ЭКС (IIa, B). Данный вид вмешате высокоэффективный контроль желудочкового ритма у больных с ФП паллиативным вмешательством, после которого пациент навсегд зависимым от ЭКС, аблация-узла неАВ должна рассматриваться в качест равнозначной альтернативы медикаментозномуконтролю ритма.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

ФП и ТП, независимо от -роксизмальная,формы(па персистирующая, постоя длительности, тяжести и других особенностей течения, резко формирования внутриполост-ных тромбов де(прежвсего, в ушке ЛП), что, в очередь, увеличивает риск системных тромбоэмболий. Наибольш заслуживает инсульт, развивающийся по кардиоэмболическому м тяжело протекающий, чаще приводящий к смерти-заци ,ичащеинвалиди рецидивирующий и, соответственно, приводящий к значительным Многочисленные исследования показали, что вероятность-лическогокарди инсульта при ФП может быть значительно снижена за счет прим антитромботических препаратов. Приностьэтом антиагрегантовэффектив (в то числе сочетания двух препаратов этого класса) в этом отноше существенно меньшей, чем антикоагулянтов, при сопоставимом геморрагических осложнений. Поэтому независимо от выбранной больногоПс- «контроляФ ритма» или «контроляважнейшейчастоты»целью лечения является предупреждение-лическогокардиоэмбоинсульта с помощью антикоагулянтов, антиагреганты с этой целью не используют (

Достижение этой цели подразумевает стратификациюыхпо рискубольнинсульта определения показаний к приему антикоагулянтов, выбор конкр этой группы и его дозировки. Поскольку при наличии показани назначаются пожизненно, а любые антитромботические препарат увеличивают риск геморрагических осложнений, его оценка и ми становятся еще одной важной практической задачей.

Как видно из рис. 2.23, выделяют «клапанную» и «неклапанную терминология подвергается справедливой критике,ельтакогопрактическа подразделения весьма проста.

275

Источник KingMed.info

Рис. 2.23. Профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрил предсердий

Контринтуитивно в первую группу относят не всех пациентов с пороками, а только пациентов с МС от умеренногоженногои сдо выра механическими протезами клапанов сердца. У этих больных-го рис тромбоза особенно велик, а его профилактика возможна только НОАК в такой ситуации не используют (III, B, C), показания абсолютныеB)(I,.Целевые значения МНО после протезирования МК наличии факторов риска- 2,5тромбоза-3,5; после имплантации механическо протеза АК больному без факторов риска тромбоза целевое-3,0. МНО Надо отметить, что американскиетырекомендуютэкспер таким пациентам добавление к АВК ацетилсалициловой100кислотымг/сутна постоянной75 основе Европейские эксперты рекомендуют такое сочетание только для тромбоэмболиче-скими осложнениями, развившимися несмотря на аде антикоагуляцию с помощью АВК (IIa, C), или пациентам с сопут Пациентам, получающим такое сочетание, рекомендовано поддер нижней границе целевого диапазона, а время нахождения МНО н

(TTR) - на 65-70% (IIa, B).

Подавляющее большинство пациентов с ФП в реальной клиническ относятся к «неклапанной» (в том числе больные с МС легкой аортального или трехстворчатого клапана). Решение о необход антикоагулянтов у нихтсяпринимаена основе оценки риска инсульта. Ос факторы, увеличивающие его вероятность при ФП, хорошо изуче простую и валидизированную системушкалу оценкиCHA2DS2-VASc (I, A, табл. 2.67).

Таблица 2.67. ШкалаCHA2DS2-VASc

Источник KingMed.info

Редкие в реальной практике пациенты с ФП, не имеющие ни одн перечисленных в шкале рискафакторов(или имеющие только одинже скийфактор пол), имеют крайне низкий, приближающийся к нулю, ежегодный кардиоэмболиче-ских осложнений, поэтому антикоагулянты им не на

Следующая когортапациенты с одним баллом, помимопола,женского промежуточным риском кардиоэмболии (1,3% в год). Таким паци рассмотреть назначение антикоагулянтов (IIa, B), сопоставив инсульта с риском геморрагических осложнений при постоянном антикоагулянтов, наприс помощьюер, шкалы-BLEDHAS (I, A). Сумма баллов шкале HAS-BLED ≥3 указывает на высокий риск кровотечений, но н нужно отказаться от назначения антикоагулянтов.

Пациенты с двумя баллами и более, помимо женского пола, обя получать антикоагулянты (I, A), поскольку риск инсульта у них риск кровотечений. При наличии противопоказаний к антикоагу рассмотреть установку окклюдеранапример,ушка ЛП,фильтра Watchman (IIb механически препятствующегоэмболии.

Нельзя рассматривать шкалы2DS2-VAScCHAи HAS-BLED как две чаши весов, а процесс определения показаний к постоянному приему антикоаг нельзя сводить к сравнению баллов, набранных по этим шкалам назначению антикоагулянтовопределяются риском инсульта-.BLEDШкала HAS позволяет оценивать риск кровотечений, акцентируя внимание факторах риска, которые необходимо устранить (IIa, B).

Противопоказаниями к применению антикоагулянтов являются:

■активное клиническизначимое кровотечение, геморрагический диатез или фармакологически индуцированное нарушение гемостаза;

■существенный риск развития большого кровотечения из имеюще изъязвления ЖКТ, злокачественных новообразований,последниеедавнее6 м с повреждение или операция на головном или спинном мозге, офт операция, недавнее внутричерепное кровоизлияние, наличие ил варикозно расширенные вены пищевода, врожденные артериовено сосудистыевризмыане или большие внутрипозво-ночные или внутримозговые сосудистые нарушения;

■заболевания печени, протекающие с коагулопатией, которая о клинически значимый риск кровотечений;

■одновременное назначение любых других антикоагулянтов,чением за случаев перехода с одного вида антикоагулянтов на другой ил нефракционированного гепарина в дозах, необходимых для подд центрального венозного или артериального катетера.

277

Источник KingMed.info

Рис. 2.24. Ориентировочная схема подборарфринадозы ва

В острых ситуациях профилактика тромбоэмболических осложнен проводится с помощью инъекций-фракционеированного гепарина или НМГ. постоянного многолетнего применения инъекции неудобны, поэт вида таблетированныхикоагулянтовант - АВК (в РФ используется фактически тольковарфарин) и НОАКдабигатрана( этексилат, риварокса,банапиксабан; эдоксабанρ вРФ не зарегистр рован). Практические отличия между этим группами следующие: доза существенно более дешевых АВК всег индивидуально под контролем лабораторных показателей, харак состояние гемостаза (МНО), а гораздостящиеболееНОАКдорогоиспользуются фиксированных дозах и не требуют рутинного контроля гемоста

Поскольку степень гипокоагуляции, вызванной АВК, зависит от генетических характеристик пациента, потребленного им с пищ витаминасостоянияК, выделительной функции, возможного межлека взаимодействия, ее приходится оценивать по специально разра - МНО, на этапе подбора дозыраз чащев-3 1дня, после выхода на стабиль - не реже 1 раза в месяцыми. значЦелевниями МНО при назначении АВК с профилактики тромбоэмболических осложнений-3,0ФП (I,являетсяA). На2,0рис 2.24 приведена ориентировочная схема -подборафаринавдозызависимостивар о динамики МНО. Надо понимать, что в реальнойдобитьсяпрактикецелевых значен МНО за неделю удается крайне редко, кроме того, это не озна успеха МНО будет стабильно оставаться в нужных пределах. До удалось достигнуть целевого МНО, косвенно свидетельствуетой о чувствительности пациента к варфарину; изучать генетические особенностей в ежедневной практике не рекомендуется.

С больными, получающими АВК, важно обсудить все аспекты так контроля за ним: прием препарата за 12я МНОчдо- бычноисследовани20- .00 21.00; необходимость поддержания диеты с любым, но стабильн витамина К; необходимость обсуждения с врачом приема любых

278

Источник KingMed.info

лекарственных препаратов и биологических добавок; возможнос контроля МНО с ьюпомощпортативных-лометров;коагу необходимость отслеживания признаков геморрагических осложнений.

«Управляемый эксперимент» по подбору дозы АВК может затягив не всегда удается добиться стабильного уровня гипокоагуляци исследования МНО и, что важнее, оперативного получения совета, результатах проведенного анализа, от врача, к сожалению, ос идеала даже в крупных городах. Эти неудобства объясняют рос НОАК, несмотря на их высокую. цен

В ходе крупных рандомизированных исследований была доказана эффективность и безопасность АВК и НОАК, однако данные мета наблюдательных исследований из реальной клинической практик ряде преимуществ НОАК передфарином,вар в связи с чем им рекомендуют предпочтение (I, A), особенно у пациентов, не достигающих д при лечении варфарином(IIb, A).

Режимы назначения НОАК приведены в табл. 2.68. НОАК не изуч применяются) у больныхыраженнымс в нарушением функции почек (СКФ м мл/мин) и у больных, получающих лечение программным гемодиа беременных и кормящих женщин; у детей до 18 лет.

Таблица 2.68. Режим дозирования новых оральных антикоагулянтов

Совместное применение антикоагулянтов с другими ЛС, влияющи систему коагуляции, включая-фракционированныйне гепарин, НМГ, ацетилсалициловую кислоту, НПВП, может существенно повысить кровотечений. Особую сложность представляет ведение пациент имеющих показания к приему и антикоагулянтов,антиагрегантов, например, больных с ФП, перенесших ОКС и/или эндоваскулярнуюпроцедур ризации. Детально оно рассматривается в профильных рекоменд перехода с одного вида антикоагулянтов на другой представле

Таблица 2.69. Режимы перехода с одного вида антикоагулянтов на др

279

Источник KingMed.info

Желудочковые нарушения ритма Желудочковая экстрасистолия

ЖЭС может быть обнаружена при стандартной-2% здоровыхЭКГ у 0,5лиц молодог и среднего возраста, и- приещепровчащедении амбулаторного СХМ. Кол регистрируемых ЖЭС увеличис возрастомается. Более сложные формы ЖЭ (парная, политопная) также могут обнаруживаться у здоровых более вероятно обусловлено-либо какимзаболеванием (ИБС, АГ, пороками воспалительными или инфильтративными заболеваниямиКМП). ЖЭСмиокарда может быть следствием гликозидной интоксикации, применения класса, режеIII класса, нарушений электролитного баланса (гипо гипомагниемии).

Клинические проявления и прогностическая значимость ЖЭС опр столько ее формой, сколько этиологией, особенностями вызвавш заболевания. Редкая одиночная ЖЭС у пациентов, не имеющих о кардиальной патологии, может протекать бессимптомно или мал проявляясь лишь периодически возникающимощущениемперебоев в работе се Частая ЖЭС с периода-минии,б геособенно у больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ, помимо перебоев, может приводит появлению чувства слабости, головокружения, одышки. Риск во жизнеугрожающих желудочковых аритмий (ЖТ, трепетания желудоч провоцируемых ЖЭС, определяется характером и тяжестью основ патологии.

Устранение ЖЭС или желудочковой парасистолии редко выступае самостоятельной клинической.Оназадачиможет возникать в случаях оче ЖЭС, устойчиво регистрирующейся на протяжении длительного в годы). При ЖЭС нарушается последовательность электрического желудочков, что влечет за собой механическуюаядиссинхронию,может приводить к вторичной дилатации ЛЖ со снижением его насосно развитием СН, в том числе у исходно бессимптомных пациентов довольно высока, если процент ЖЭС от общего количества серд зарегистрированногосутки с СХМ («бремя» ЖЭС), превышает 25%, о случаях,когда продолжительностьческихэктопикомплексовQRS превышает 150 мс.

Предупредить это явление возможно путем устранения ЖЭС с по ААП I (при отсутствии противопоказаний,девсего IC)прежи III классов, за исключением дронедарона. В тех случаях, когда проявления же эктопической активности сопряжены с повышенным риском ВСС, становится гораздо более важной и сложной задачей, чем устр

ЖЭС.

Желудочковые тахикардии

Лечение больных с ЖТ практически во всех случаях требует ре купирования приступов и профилактики их рецидивов. Во всех исключить влияние преходящих корригируемых факторов, предра (прием сердечных гликозидов, ААП, гипокалиемия, гипомагниеми подлежащее кардиологическое заболевание и лечить его.

280