3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

Таблица 3.10. Изменение частоты дефекации и консистенции каловых

Таблица 3.11. Изменение частоты дефекации и консистенции каловых

Таблица 3.12. Характеристика метеоризма при синдроме раздраженной

361

Источник KingMed.info

•Диффузный.

•Локальный

Проявлениямилокального метеоризма являются синдромы: «селезеночного изгиба», «печеночного изгиба», «слепой кишки». Синдром «сел при СРК встречается достаточно частолуются.Больныена дискомфорт,ж распирание в левом верхнем квадранте живота, боль в левой п

клетки, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, сопровожда страха. Жалобы появляются и усиливаются после обильной еды, и волнительных ситуациях, ослабеваютпосле дефекации и отхождения газо осмотре выявляются вздутие живота и выраженный тимпанит в л при рентгенографиископление газа в области селезеночного изгиба Синдром «печеночногогиба»изхарактеризуется наличием чувства расп давления, боли в правом подреберье, иррадиирующей в правое половину грудной клетки. Синдром -«слепойболь, ощущениекишки» распирания тяжести в правой подвздошной области,ивотаприболезненностьпальпации ж в области слепой кишки. Интенсивность боли может постепенно у достигает выраженности боли при остром аппендиците.

В диагностике СРК большую роль данныхиграетанамнезаоценка: длительность клинических проявленийолевания,заб изменчивость симптомов, отсутст прогрессирования, выявление подобных симптомов у ближайших больного и связи их возникновения с предшествующей психоэмо нагрузкой, обстановка дома и на работе, отношеиниеой больного проблеме, характер питания, соблюдение режима и правил дефе использования очистительных клизм, сопутствующая медикамент перенесенные ранее и сопутствующие заболевания, наличие дру расстройств (ФГИР,иональныефункц расстройства мочевого пузыря и Ц синдромы хронической усталости, хронической боли в спине, х ГБ), при опросе - женщинвозможные беременность, климакс, дисменорея, жизни больногоактивный или гиподинамия.

При осмотре больного СРК: состояние удовлетворительное,- стабильный,вес увеличение живота в объеме (при метеоризме), напряжение пер стенки, разлитая пальпаторная чувствительность, появление б пальпации передней брюшной стенки,ть бполезненносходу всех отделов тол кишки или локальная болезненность в левом нижнем квадранте кишкаспазмированная, плотная («симптом подвздошного шнура»)- вздутая и урчащая.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования и ожидаемые результаты:

■клинический анализнорма;крови

■общий анализ -мочинорма;

■БАК (общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, К, Na, Ca, протеиногранорма;

■копрограммаизбыточное содержание слизи;

■анализ кала на кишечныепатогены -геллез,(ши сальмонеллез, иерсиниоз), глистов и паразитов,- норма;трижды

■анализ кала на биоценбез особенностей;з

■анализ кала на скрытуюбезкровьособенностей;

362

Источник KingMed.info

■пальцевое исследованиеболезненное;ПК

■ректороманоскопия,скопиясигмоспазм сигмы;

■ирригоскопияпризнаки изменения тонуса толстой кишки, ее мото эвакуаторной функций;

■УЗИ органов брюшной полости и- безмалогоособенностей;таза

■ЭКГбез особенностей;

■ФЭГДСбез особенностей;

■колоноскопия сиейбиопсболь при инсуффляции воздуха, значительно количество слизи в просвете толстой кишки, возможна слабая кишки, утолщение или сглаженность складок ее стенки; измене характер;

■гистологическое исследованиеСО толстой кишки не изменена.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования (высокоинформативные методы):

■исследование на маркеры вирусовHBSAgгепатита(поверхностный антиген Г анти-HCV [АТ к вирусу гепатита С (HCV)];

■исследование биальнойктер флоры тонкой кишки;

■радиоизотопное исследование транзита;

■КТ;

■ангиография;

■лапароскопия;

■лактозотолерантный тест;

■серийная энтерография;

■интестинальная манометрия;

■баллонно-дилатационный тест.

СРК является диагнозом исключения и может быть поставлен то исключения органических заболеваний, в клиническойторыхприсутскартиневуют симптомы СРК [колоректальный рак, полипоз кишечника, диверт болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, кишечные инф мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, туберкулез ки энтеро-патия, псевдомембранозный колит, аппендицит, ГЭРБ, хро (ХГ), ЯБ желудка и ДК, ХП, дискинезия желчевыводящих путей холецистит, нейроэ-ныедокринопухоли -ЖКТгастринома,-циноид,кар лактазная и дисахаридазная недостаточность, эндометриоз, фиброма матки, опухоли яичников, пластический рубцовый-тонит,пельвиоперизаболевания ЩЖ, СД- с э патией, психические заболевания- маниакально-депрессивный синдром, шизофрения, паранойя, проктонаяпатологиянаь и многиеугие], дра также факторов, нарушающих сенсмоторнуюи функции толстой кишки, и д ФГИР.

363

Источник KingMed.info

В диагностике СРК большую роль«симптомыиграюттревоги» («red flags»):

■появление первых симптомов СРК в пожилом и старческом возр

■прогрессирующееиетечензаболевания;

■немотивированная потеря массы тела;

■постоянная интенсивная боль в животе как единственный и ве поражения ЖКТ;

■рак толстой кишки у родственников;

■отклонения в статусе;

■фебрильная лихорадка;

■возникновение болиныхи кишечрасстройств в ночное время;

■примесь крови в кале (гематохезия);

■полифекалия, стеаторея;

■изменения лабораторных показателейВыявление одного. из «симптомов

тревоги» полностью исключает диагноз СРК.

В диагностике СРК выделяют-й6этапов:- остановка1 предварительного диагноза;-й этап2выявление доминирующего симптома и определение клинического варианта-й этапСРК;- обследование;3 -й этап4исключение «симптомов тревоги» и проведение дифференциальнойэтапдиагности первичный скурлечения-8 (6нед), по завершении которого и наличии э выставляется окончательный диагноз; при отсутствии-муэффекта этапудополнительное обследование и пересмотр диагноза.

Лечение

Общие принципы терапии СРК:

■цели - воздействиепсихоэмоциональную сферу, купирование абдоми болевого синдрома, коррекция нарушенных функций кишечника;

■задачи - выздоровление или перевод больного СРК из группы «па «не пациентов»;

■ключевые черты - обучение пациента, использование лекарственных препарат соответствии с симптоматикой;

■этапы - первичный курс-8 нед)(6 лечения, последующая базисная тера

■алгоритма лечения больного СРК не существует, необходимо составление индивидуальной программы терапии с учетом преобладающего клинического симптома и его тяжести, коморбидности, сопутствующей терапи психического отклонения и его выраженности;

■основное направление - психотерапевтическое лечение-терапевту(врачу необходима помощь психиат-рапевта/невролога/вегетолога);/психоте

■показание для госпитализации - углубленное обследование с целью уточ диагноза;

■продолжительность стационарного лечения - ≤14 днейНемедикаментозная.

терапия СРК:

психотерапевтическая беседа и обучение больного,ния,физические фитотерапия, лечение минеральными водами, диетотерапия.

364

Источник KingMed.info

В процессихотерапевтической беседы очень важно установить «партнер отношения» между врачом и пациентом («психологический конта внушить пациенту доверие, оптимизмыздоровли еруние,в правильно оцени психическое состояние больного, выявить и, по возможности, него стрессовые факторы, вовлечь больного в процесс диагнос этапах, акцентировать внимание больного наатахнормальныхисследованийрезул внушить больному веру в отсутствие у него тяжелого органиче угрожающего жизни, объяснить пациенту отсутствие опасности или появления у него других заболеваний кишечника, обратить то, что проявления СРК могут сохраняться многие месяцы и даж зависимость симптомов СРК от образа жизни, режима и качеств факторов. Больному следует объяснить необходимость своеврем туалета, регулярногоапищиприем(до 8 р/сут с фиксированными часами обеда, ужина) в достаточном объеме, физической активности ( водные процедуры, прогулки), исключения частых командировок время, отказаочистительныхот клизм использованиячастого слабительных препаратов.

Физические упражнения при запоре направлены на укрепление мышц пер брюшной стенки и тазового дна: дыхание животом, массаж живо стрелки, общий массаж, ритмичное сжимание анальнениеыхсфинктер «велосипед», приведение выпрямленных ног к туловищу, поочер согнутой ноги к животу, разведение согнутых ног в стороны, упражнения, повышающие внутриректальное давление и др. При упражнения направленыукреплениена мышц конечностей и рекомендуютс после стихания кишечных симптомов: ходьба, упражнения с уме брюшной пресс, повороты и наклоны корпуса, диафрагмальное д Фитотерапия: при запоре - кора крушины ольховидной,лодыжостера,п лист сенн остролистной, корень ревеня, морская капуста, корень и корн столетника, стебли горца почечуйного, корни стальника полев огородный, тмин обыкновенный,при диареедркора.; дуба, траваобоя,звер соплодия ольхи, плоды черемухи и черники, зерна овса, грана корень кровохлебки, лапчатка, шалфей, подорожник, пристебли зо боли и метеоризме - ромашка, листья мяты, семена аниса, тмина, фе тысячелистниказолототысячника, шалфей, календула, ягоды черему зверобоя, донника, цикория, трава и семена укропа огородногной, плоды рябины, кориандра, черники.

Лечебные минеральные воды («Московская», «Баталинская», «Славянска «Ессентуки» №17, «Ессентуки» №4, «Джермук», «Ижевская», «Нарз рекомендуют только в период ремиссии заболевания. Курс тера дняПри. СРК с преобладанием запора: 1 стакан воды (20 °С) ×-1,53р/деньч до з еды.При СРК с преобладанием диареи: 1/2 стакана воды-45(40°С) × 3 р/день-45 за мин до еды.

Всем больным СРК, независимо от клинического варианта,«диету реко исключения». Исключаются:кофеи,н лактоза,сорбит,олуксус, алкоголь, перец копчености, продукты, вызывающие чрезмерноеПригазообразованиеСРК с преобладанием запора рекомендуютпшеничные отруби, продукты с высоким

содержанием клетчатки (фрукты, ягоды, овощи), «слабительные (растительные масла, кисломолочные изделия); ограничивают м макароны; исключают белый хлеб, сдобное тесто, рисовуюли. и ма Блюда употребляют в охлажденном виде. Суточное количествоПри ж СРК с преобладанием диареи соблюдается принцип ограничения механиче химических раздражителей. Диета с низким содержаниемклейковины глютен

365

Источник KingMed.info

(семена злаковых растенийпшеницы, ржи, ячменя). Рекомендуют: проте теплые или горячие блюда в отварном виде, приготовленные на

обогащенные танином (черника), обладающие бактерицидным дей гранат, малина, шиповник, земляника), содержащиевеществадубильны(черника, айва, черешня); слизистые супы на обезжиренном мясном или р овощном отваре с хорошо разваренными крупами и мелко нашинк овощами; хлеб вчерашний, сухой бисквит, печенье; нежирные м котлет, суфле,нелей;к овощные пюре и запеканки; каши, приготовле кисели, желе, муссы, печеные яблоки. Питание дробное, до 8

Медикаментозная терапия СРК включает фармакотерапию тревожно-депрессивного синдрома, диареи, запора, боли в животе,функциональнойметеоризмадиспепс (табл. -3.138). Ведущая роль отводится психотерапевтическому которого терапия СРК будет безуспешной.

Таблица 3.13. Фармакотерапия тревожных расстройств

Источник KingMed.info

Источник KingMed.info

Таблица 3.17. Фармакотерапия абдоминального болевого синдрома

Источник KingMed.info

Литература

1.Силивончик Н.Н., Пиманов С.И. Синдром раздраженного кишечника (по материалам римского IV консенсуса по функциональным пищеварительным, расстройствам) // Лечебное дело. 2017. Т. 3, № 55. www.lech-delo.by

2.Ткач С.М. Римские критерии IV функциональных гастроинтестинальных расстройств: что нового в последней версии // Сучасна гастроентерологiя. 2016. Т. 4, № 90. С. 116-122.

3.Шептулин А.А., Курбатова А.А. Новые Римские критерии функциональной диспепсии IV пересмотра // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 2016. Т. 26, № 4. С. 124-128.

4.Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV // Gastroenterol. 2016. Vol. 150, N 6. Р. 1262-1279.

5.Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV - Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction // Gastroenterology. 2016. Vol. 150, N 6. Р. 1257-1261.

Хронический гастрит

Хронический гастритгруппа(ХГ)хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными, дистрофичеснераторными процессами в слизистой оболочке (СО) желудка.

Эпидемиология

По разным данным, распространенность ХГ в популяции достига большинство случаев-90%)ХГ (85связано с инфицированиемHelicobacter pylori (H.

pylori), этиологическая роль которого доказана. ВысокаяH. pyloriчастотав России(>80% среди взрослых) обусловливает высокую-кобактернчастоготу хе гастрита. Частота ХГ, не ассоциироH. pylori, ванныхразныхс странах колеблет пределах-70%,30 при этом доля аутоиммунного гастрита составляе данным разных авторо.

Этиология и патогенез

369

Источник KingMed.info

Согласно наиболее распространенной Сиднейской Системе класс (1990 г.), модифицированной в 1994 г. в Хьюстоне, выделяют

■ неатрофический (в качестве этиологического Hфактора. pylori); указыва

■атрофический (который подразделяется на аутоиммунный и мул атрофический, связанныйH. pylori); с

■особые формы ХГ (химический- из-за воздействия желчи, НПВП, радиаци лимфоцитарный, неинфекционный гранулематозный, эозитинофильныю неатрофического гастрита предшествуетколонизация СО желудкаH.

pylori. Колонизацию СО и выживаниеH. pylori особой среде желудка обеспеч целый ряд факторов. Уреаза, фермент,-зующий гидролимочевину с образование аммония и углекислогоеетгазначениеа,им для нейтрализации кислоты микроорганизма. Жгутики позволяют бактерии «целенаправленно слизи над эпителием. Другие ферменты бактерии способны вызы муцина. ОколоH.10%pylori непосредственно контактирует с эпителием.H.Адгезия pylori с эпителиоцитамисложный процесс, в котором участвует целый поверхностных белков.

В геноме бактерии выделяют «островок патогенности» cag PAI, служит генCagA - ген А, ассоциированный с мцитотокси.Этот гено обнаруживае у 50-70% штаммовH. pylori. Некоторые белки из тех, которые определяю служат для построения секреторной системы IV типа бактерии,H.

pylori при прикреплении-телиоцитук эпи желудка вводит внутрьхозяинаклеткиCagA, пептидогликан, а возможно, и другие собственныеH. pylori молекулыв. Б эпителиоците запускают несколько сигнальных путей, результа изменение цитоскелета клетки хозяина, нарушение межклеточны изменение пролиферации и апоптоза, а также провоспалительный эфф Эпителиоциты желудка отвечают наH. pyloriприсутствиевысвобождением-8 иIL RANTES, что приводит к активной воспалительной реакции в СО штаммовH. pylori секретируют высокоим-муногенный белоквакуолизирующий цитотоксин A (VacA), который соответственно вызываетin вакуол vitro, аin vivo его связывают с воспалением и апоптозомH. . Заражение pylori приводит к появлению воспалительного инфильтрата в СО же присутствиеH. pylori всегда сопровождается морфологическими признак Изменения, первоначально поверхностные и локализованные в а желудка, со временем распространяются на фундальный отдел и диффузными, постепенно приобретая-ческийхаатрактерофи с перестройкой эпителия по кишечному и пилорическому типу.

Аутоиммунный гастрит является редким заболеванием. Патогене связан с наличием определенной иммунологической реактивност АТ к париетальным клетками внутреннемужелудка фактору Касла. Это вед последующим иммунным реакциям и постепенной атрофии желез С желудка. Этот вид гастрита часто сочетается с пернициозной аутоиммунным тиреоидитом,-го типа,СД1 первичной яичниковойтьюнедоста и рядом других заболеваний.наличиеХарактерножелудочной- и ахлгипоргидрии, гипергастринемии в сыворотке12-д фицитнойкрови, Ванемии и ЖДА.

Особые формы гастрита встречаются относительно редко и, как сопровождают другие заболеваниятарный.Лимфоцгастрит можетвязанбытьс с глютеновой энтеропатией, эозинофильный гастрит протекает в р эозинофильного гастроэнтерита, гранулематозный гастрит ассо Крона, саркоидозом, васкулитами.

Классификация

370