3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

■тромбоэмболии;

■септический шок, полиорганная недостаточность;

■почечная недостаточность.

Литература

1.Инфекционный эндокардит. Кардиология: национальное руководство / Под ред. Е.В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с.

2.Рекомендации ESC по ведению больных инфекционным эндокардитом

2015 www.scardio.ru (2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. Advance Access published August 29. 2015. Р. 1-54.

3. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association // Circulation. 2015. Vol. 132. P. 1-5.

Перикардиты

Перикардитывоспалительные поражения перикарда различной этиол могут быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из системных или общихзаболеваний. Классические клинические синдром воспалении перикарда включают синдромы острого перикардитакардиального выпота, тампонады сердца, КП.

Эпидемиология

Перикардиты наблюдаются редко (до 28 случаев на 100 тыс. на Заболевание возможно в любом возрасте, заболеваемость выше у Летальность зависит от этиологии, почти все больные вирусны ОП выздоравливают, тогда как при гнойном перикардите без ле достигает 100%. Рецидивыотмечаются -30%в10случаев ОП.

Классификация

■По этиологии (идиопатические, инфекционные, при системных соединительной ткани и др.).

■По течению:

-ОП - сохраняющийся-6донед;4

-подострый, или «непрекращающийся»,- сохраняющийсяперикардитбез ремиссии

более-64 нед, но менее 3 мес;

-рецидивирующий перикардрецидивт перикардита после перенесенного эпизода ОП и отсутствия симптомов в течение-6 нед; не менее 4

-хронический перикардитсохраняющийся более 3 мес.

■ По клинико-морфологическому синдрому (сухой или фибринозный, э экссудативно-констриктивный, адгезивный без констрикции,-стриктивный, конс кальцинозом перикарда).

Коды МКБ-10

I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит.

321

Источник KingMed.info

I30.1 Острый инфекционныйперикардит (пневмококковый, гнойный, стафилококковый, стрептококковый, вирусный). При необходимо идентифицировать инфекционный агент используют дополнительн-В97).

I30.8 Другие формы острого перикардита.

I30.9 Острый перикардит неуточненный.

I31.0 Хронический адгезивный перикардит.

I31.1 Хронический констриктивный перикардит.

Этиология

Наиболее часты вирусные-50%)ОП и(30идиопатическперикардитые без выявленной причины после стандартного обследования, клиниче отличающиеся от вирусных перикардитов-40%)(30. Гнойные перикардиты с инфицированием путем прямого распространения при инфекции л проникающих повреждениях грудной клетки,-рагмальномп ддиафабсцессе или гематогенным путем при абсцессах миокарда, -8%)ИЭ,. сепсисе редк Туберкулезные перикардиты в целом тоже редки (4%), но их ве группах риска туберкулеза.

Таблица 2.92. Этиологическая классификация перикардитов (Рекоменд диагностике и лечению болезней перикарда Европейского общес

2015)

А. Инфекционные перикардиты.

•Вирусные (часто): энтеровирусы (Коксаки B, ECHO-вирусы); реже - аденовирусы, вирусы гриппа А и В, вирус эпидемического паротита, Herpes zoster, вирус Эпштейна-Барр (BЭб), ВИЧ, вирусы простого герпеса типа 1, кори, парагриппа типа 2, респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус (ЦмB), вирус гепатита В (HBV), парвовирус В19 и др.

•Бактериальные: микобактерии туберкулеза (МБТ); редко Streptococcus pneumoniae и другие стрептококки, стафилококки, грамотрицательные бактерии; более редкие возбудители - Legionella, Nocardia, Actinobacillus, Brucella, Rickettsia, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma.

•Грибковые (очень редко): Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces, Coccidioidomycosis, Candida.

•Паразитарные - простейшие и гельминты (очень редко): Entamoeba, Echinococcus, Toxoplasmа

Б. Неинфекционные перикардиты.

Аутоиммунные (часто).

•Диффузные заболевания соединительной ткани (РА, СКВ, системная склеродермия и др.).

•Острая РЛ.

•Системные васкулиты (эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, аллергический гранулематоз, болезнь Гортона, болезнь Такаясу, синдром Бехчета).

•Другие воспалительные заболевания (синдром Шегрена, анкилозирующий спондилоартрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, полимиозит, болезнь Уиппла, семейная средиземноморская лихорадка «периодическая болезнь»).

•Саркоидоз. Опухолевые.

•Вторичные метастатические - часто (чаще всего при раке легкого, раке молочной железы, лимфомах).

•Первичные опухоли перикарда и сердца - редко (чаще мезотелиома). Метаболические.

•Почечная недостаточность (стадия уремии).

•Гипотиреоз.

Травматические, включая ятрогенные.

322

Источник KingMed.info

•Ранние (прямая травма - проникающая травма сердца, разрыв или перфорация пищевода, непрямое повреждение - ионизирующее излучение, тупая травма или панкреатит).

•Отсроченные синдромы, связанные с повреждением перикарда: постперикардиотомный синдром

(аутоиммунный процесс после хирургических и инструментальных вмешательств на сердце с повреждением эпикарда и перикарда, в том числе после установки кардиостимулятора, РЧА, коронарографии); при ИМ (синдром Дресслера).

Лекарственные (редко):

• лекарственная СКВ (прокаинамид, гидралазин, метилдопа, изониазид); гиперчувствительные реакции с эозинофилией (пенициллины), идиосинкратические реакции или гиперчувствительность - амиодарон, миноксидил, практолол, фенилбутазон, стрептокиназа, тиазиды, стрептомицин, месалазин и др.; кардиотоксическое действие противоопухолевых препаратов (доксорубицин, циклофосфамид и др.); реакции на вакцинацию и другие.

Другие (амилоидоз, расслоение аорты, ЛГ, ХСН, врожденное частичное или полное отсутствие перикарда, токсическое влияние инородных веществ)

При перикардитах с перикардиальным выпотом относительно бол онкологических заболеваний-25%), заболеваний(10 соединительнойткани-15%),(5 ятрогенных случаев-20%),(15остальные случаи связаны с инфекциями оцениваются как идиопатические (до 50%). Неинфекционные пер правило, диагностируют у пациентов с ранее установленными с воспалительными заболеваниями, после инвазив-ных оперативных вмешательств сердце или лучевой и химиотерапии опухолей.

Патогенез

Повышение сосудистой проницаемости при воспалении перикарда экссудации в полость перикарда с отложением[фибринозныйфибрина(сухой)

перикардит] или перикардиальным выпотом(экссудативный перикардит). Пе-

рикардиальный выпот наблюдается в 60% случаев ОП и можетбы фибринозным, геморрагическим, гнойным, гнилостным. Быстрое небольшого количества жидкоститьможетповышениевызва давления в полост перикарда, вследствие этого повышаются конечное диастоличес предсердиях и желудочках, центральное венозное давление. На кровообращения (венозный застой, падение АД) возникают, ког перикарда превышает-60 мм50 вод.ст.

При хроническомконстриктивном перикардите фиброзное утолщение -инозкальци париетального и, реже, висцерального перикарда препятствуют заполнению сердца и уменьшаютколебанийвлияниевнутригрудногоия надавлен заполнение камер сердца. Раннее-лическоедиастозаполнение становится бы повышается и уравнивается -скоедиастоличедавление во всех камерах, ограничивается поздняя фаза заполнения и уменьшается конечн объем. Это ведет кскомухроничевенозному застою и снижению сердечно компенсаторной задержке натрия и жидкости.

Острый перикардит

Острый перикардитсиндром(ОП) острого воспаления перикарда разли этиологии без перикардиального выпота или с выпотом.

Клиническая картина и диагностика

Диагноз ОП ставится больным-скультациейау шума трения перикарда, бо груди и типичными последовательными изменениями ЭКГ (табл. обследование направлено на оценку наличия перикардиального гемодинамики и определение причины болезни.

323

Источник KingMed.info

Таблица 2.93. Диагностические критерии острого перикардита (Реком диагностике и лечению болезней перикарда Европейского общес

2015)

Синдром перикардита диагностируют при наличии хотя бы 2 из следующих 4 критериев.

1.Перикардиальная боль в груди.

2.Шум трения перикарда.

3.Новая распространенная элевация ST или депрессия PR на ЭКГ

4.Перикардиальный выпот (новый или нарастающий) Дополнительные подтверждающие признаки.

Повышенный уровень маркеров воспаления (СРБ, СОЭ, лейкоцитоз). Признаки воспаления перикарда по данным КТ МРТ сердца

Жалобы и анамнез больного острым перикардитом

Основной симптом- боль в груди (за грудиной с распространением в шею, плечо, руки, трапециевидные мышцы;интенсивная,обычно усиливается при в положении лежа, во время глотания или при движении тела, ум положении сидя прямо или с наклоном вперед, реже боли тупые

В зависимости от этиологии возможны лихорадка и другие проя системных воспалительных или онкологических заболеваний. Лихо может указывать на гнойный ОП. Ночные поты и значительная п при туберкулезном перикардите.

Заподозритьперикардиальный выпот позволяют жалобы, обусловленные увел объема околосердечной сумки, нарушением венозного оттока и сердечного выброса:

■сердечно-сосудистые- ощущение сдавления, дискомфорта в груди; се

■дыхательныеупорный сухой кашель, одышка при нагрузке, охрип

■желудочно-кишечные- икота, дисфа-гия, тошнота.

Небольшие или медленно накапливающиеся перикардиальные выпо бессимптомные, и, напротив, быстрое накопление жидкости в п выраженной клинической картине нарушения кровообращения.

Данные осмотра и физикального обследования больного острым перикардитом

Патогномониченшум трения перикарда (у 85% больных ОП): шум скребущий, выслушивается над левым нижним краем грудины в пределах абс сердца, не проводится; изменчив во времени,ышенначалеслабееболезни;сл может сохраняться и при наличии перикардиального выпота; шу

пресистоло-систоло-диастолический, реже шум двухфазный или монофа

Часто тахикардия, ритм обычно правильный. Дыхание-за боли,поверхнос может появлсятьодышка.

Данные, указывающие на перикарди-альный выпот.

Сердечно-сосудистая система.

■ Расширение сердечной тупости во все стороны, изменение гра перемене положения (в положении стоя зона тупости -во втором реберьях сокращается, в нижних отделах расширяется), совпадение

324

Источник KingMed.info

абсолютной тупости сердца с зоной относительной тупости в н смещение верхушечного толчка вверх и кнутри от левой границ (признак Жардена).

■Набухание шейных вен, увентральноголичениец венозного давления.

■Тоны сердца ослаблены в нижних левых отделах тупости сердц

■Если есть шум трения перикарда, то он лучше слышен в полож выдоха (признак Потена) или при запрокидывании головы назад увеличении выпота шум может исчезнуть.

■Тахикардия (может отсутствовать при гипотиреозе или уремии Система органов дыхания.

■Признак Эвардатупой перкуторный звук ниже угла левой лопатки, дыхание ослаблено. При наклонеупостьвпередпо лопаткой исчезает, но появляются незвонкие мелкопузырчатые хрипы (признак Пена).

пищеварения.

■Живот не участвует в акте дыхания (признак Винтера).

Нераспознанный перикардиальный выпот может привести к быстр состояния и смерти от тампонады сердца.

Лабораторные и инструментальные исследования при остром перикардите

Обязательные методы исследования ЭКГ: изменения ЭКГ - третий главный диагностический признак ОП (у -6090%). Характерен конкордантный подъемST в ереднихпсегментаи

нижних отведениях (кроме отведений aVR и V1),PRотклоненияв се противоположном направлении по отношениюР, зубцыТ кположительныезубцу в отведениях с элевациейST. В динамике сегментST возвращается к изолинии, зубцыТ прогрессивнощаютсяупло и инвертируются,PR на изолинии. К исходном состоянию ЭКГ возвращается-4 недчерез.При2 перикардиальном выпоте т низкий вольтаж ЭКГ, синусовая тахикардия.

Трансторакальная ЭхоКГ - стандарт неинвазивнойстикид агноперикардиального выпота ипрподозрении на ОП. Признаком перикардиальноговыпота свободное пространство между висцеральным и париетальным пе выпоты имеют толщину более 20 мм, в диастолу полностью окру Чреспищеводная ЭхоКГ полезна дляистикихарактерлокальных выпотов, утол перикарда, опухолевых поражений.

Рентгенографию грудной клетки выполняют, чтобы оценить тень сердца, заболевания легких и средостения, которые могли быть причин значительном перикар-диальномвыпоте (более 300 мл) наблюдаются увел размеров и изменение конфигурации тени сердца («тень фляги» при остром большом выпоте, треугольная форма при длительно выпотах), ослабление пульсации контура тени сердца.

Лабораторные исследования крови (общий анализ, биохимический анализ, ВИЧ-инфекцию).

■Лейкоцитоз, повышены СОЭмаркерыи СРБ воспаления.

■Умеренно повышенный уровень-нинатропоI отмечают-50%у больных27 с вирусным или идиопатическим перикардитньтропонинам,уровенормализуется течение-2 1нед, более длительное повышение указывает-ди ,начтомиопер ухудшает прогноз; повышение КФК при ОП наблюдают реже.

■Оценка функции почек, печени-нин .мочевии Креатинаплазмы резко повышены п уремическом ОП.

325

Источник KingMed.info

■Оценка функцииДополнительныеЩЖ. лабораторные исследования крови и другие по клиническим показаниям:

■посев крови при подозрении на гнойный перикардит;

■титры антистрептолизина-О (АСЛО) при подозрении на РЛ (у молодых

■РФ, антинуклеарные антитела (ANA), АТ к ДНК, антинейтрофилплазматические АТ, при подозрении на системное аутоиммунное

■ онкомаркеры при подозрении ческнаонкологиезаболевание;

■специальные исследования-тропныенакардиовирусы, как правило, не по так как их результаты не изменяют тактику лечения;

■выполнение диаскин-теста, исследование мокроты на палочки туберк болезнь продолжаетсяеделиболее. н

Диагностический перикардиоцентез

показан при больших выпотах или подозрении на гнойный, тубе опухолевый экссудативный ОП-диоц.Пентезрикарне показан, если диагно быть установлен без этого исследования или еслится привыпот расса противовоспалительном лечении.

Противопоказания к перикардиоцен-тезу:

■расслаивающая аневризма аорты;

■относительные противопоказанкорригированнаяне- коагулопатия,- анти агулянтная терапия, тромбоцитопения9/л)(менее. 50×10

Анализ перикардиального выпота должен включать исследование клеточно состава, белка, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аденозиндеаминаз исследование и ПЦР на МБТ, специальные исследования перикар в соответствии с клиническими даннрымипри(онкомаподозрениике на злокачественное заболев-ание,ализПЦРна кардиотропные вирусы при подозрении на вирусный перикардит, «молочного» вида выпот и

КТ, МРТ сердца, ПЭТ/КТ позволяют выявить малые и локализованныекардиальные выполщениеты,ут перикарда и объемные образования пер органов грудной клетки, уточнить характер заболевания.

Если выраженная клиническая активность сохраняется в течени лечения или тампонада сердца рецидивирует послеприперикардиоц неустановленном этиологическом диагнозе рекомендуют перикар перикарда с гистологическим и бактериологическим исследован

В осложненных или специфических случаях ОП (туберкулезный, уремический, опухолевый, приболеваниях)системных затребуется мультидисципл нарный подход, включая консультации кардиолога, специалистов (бактериолога, инфекциониста, фтизиатра, нефро онколога, ревматолога).

Дифференциальная диагностика

■ Дифференциальнуюностикудиаг проводят с другими заболеваниями, проявляющимися болью за грудиной. В первую очередь исключаю угрожающие причины боли в сердце, как ИМ, расслоение аорты, стенокардия. План дифференциальной диагностики также, включа синдром Титце, эзофагит, эзофагоспазм, разрыв пищевода, в н острый гастрит и ЯБ желудка,herpes zosterа также.

326

Источник KingMed.info

■Шум трения перикарда дифференцируют с шумом трения плевры исчезает при задержке дыхания).

■Изменения ЭКГ притрудноОП дифференцировать от ИМ или синдрома реполяризации. При ИМ STэлевациякуполообразная, изменения локальные реципрокной депрессиейST,сегментане диффузные; характерно формиров патологическогоQ снижение вольтажаR, отрицательныезубцаТ появляются до нормализацииST, депрессияPR не типична. Важное отличие ОП, в том ч синдрома ранней реполяризацииотношение элевацииSТ к амплитуде Тзубцав отведении V6 более 0,25.

■При перикардиальном выпоте проводится дифференциальнаяиагностикас д выпотами невоспалительной природы (гипотиреоз, транссудат п гемоперикардом при травмах перикарда.

■Для диагностики сопутствующего миокардита при ОП имеют зна необъяснимая слабость и утомляемость при нагрузке,иеи аритмии,сердцеби особенно желудочковые,-признакиЭхоКГ дисфункции миокарда и повышени тропонина и КФК более 2 нед.

■Дифференциальную диагностику проводят также с опухолями пе

(первичные, метастатические; злокачественные, ожденнымидоброкачестве заболеваниями перикарда (тотальный или частичный дефект пер дивертикулы, кисты перикарда); паразитарными поражениями пе цистицерк, трихинелла).

Осложнения

■Тампонада сердца.

■Рецидивы ОП.

■Хронический КП в исходе.

Тампонада сердца

Тампонада сердцаугрожающее жизни осложнение перикардиального в возникает, когда давление в полости перикарда становится вы камерах сердца, нарушается их заполнение и падает сердечный Наибольший риск тампонады сердца наблюдается при кровотечении в по перикарда (при травме, хирургических вмешательствах, антико расслаивающей аневризме аорты), остром гнойном или туберкул больших свежих или быстро нарастающихсныевыпотахи идиопатические.Виру перикардиты редко осложняются тампонадой сердца.

При больших выпотах к тампонаде сердца предрасполагают гипо пароксизмы тахиаритмии.

Клинические симптомы, указывающие на тампонаду сердца или ее угрозу при перикардиальном выпоте

Жалобы больного: приступы резкой слабости со слабым пульсом, поя обмороков, головокружений, страха смерти, усиление одышки.

Данные осмотра и физикального исследования.

Сердечно-сосудистая система:

■ набухание шейных вен; высокое центральноедавлениевеноз-300(200мм вод.ст., за исключением случаев тампонады при низком давлен гиповолемией) с сохранением снижения венозного давления на

327

Источник KingMed.info

■артериальная гипотензия (может отсутствовать у больных с р АГ); триадаБекаартериальная гипотензия, ослабление тонов сердц яремных вен;

■парадоксальный -пульсснижение САД более чем на 10 мм рт.ст. при

■нарастающая тахикардия, слабый периферический пульс,- выраж цианоз.

Система органовия:дыхан

■одышка или учащенное дыхание при отсутствии хрипов в легки Система органов пищеварения:

■увеличение и болезненность печени, появление асцита. Общий осмотр:

■положение больного сидя с наклоном вперед (поза Брейтмана)

■бледность кожи, холодныенечности;ко

■появление отечности лица, отека плеча и руки, больше слева безымянной вены), нарастание периферических отеков.

Незаметно развивающаяся тампонада сердца может дебютировать осложнений, связанных с нарушением кровообращенияорганах,- почечнойв недостаточности, шоковой печени,-териальноймезенишемии. Тампонада серд больного с лихорадкой может быть ошибочно расценена как сеп

Техника определения парадоксального пульса

Манжетку нагнетают до давленияического,выше систолпри медленном спуска воздуха выявляют систолическое давление, при котором первый выдохе и исчезает на вдохе. При дальнейшем снижении давлени определяют давление, при котором первый тон слышен на всем дыхания. Разница систолического давления между этими точкам считается положительным парадоксальным пульсом. Для быстрой ориентации этот признак также может быть исследован путем п пульса, который значительноменьшаетсяу во время обычного неглубокого

Инструментальные методы диагностики тампонады сердца

ЭКГ: возможны электрическая альтерация (вариабельностьQRS, реже воль зубцовТ, вызванная избыточной подвижностью сердца), брадикарди стадии).

Рентгенография грудной клетки: увеличение тени сердца с нор рисунком.

ЭхоКГ: у больных с клиническими симптомами низкого сердечно парадоксальным пульсом выявление умеренного или большого «ц перикардиальногоа выпотподтверждает диагноз тампонадысердца. Эхо изменения при тампонаде сердца включают: поздний диастоличе (наиболее чувствительный признак), ранний диастолический ко свободной стенки ПЖ при выдохе, коллапс ПЖ,олеепродолжающийсятрети диастолынаиболее специфичный признак (может отсутствовать пр ПЖ), «качающееся сердце», дилатацию нижней полой вены,- умен рования нижней полой вены на вдохе (менее 50%), компрессию трикуспидальногопотока и уменьшение митрального потока во время выдохе наоборот) более чем на 25%.

328

Источник KingMed.info

КТ, МРТ и катетеризация сердца (характерно-спада сохранениеотсутствие- X Y спада кривой давления в ПП и системного венозногодавления; диастолическоелениедав в ПЖ повышено без «диастолического западе и равно давлению в ПП) редко используются для клинической д сердца, но могут быть полезны для дифференциальной диагност количественной оценки гемодинамических нарушений.

Лечение

Цели лечения

При идиопатическом и вирусном перикардите проводится терапи уменьшение воспаления и купирование боли. В специфических с этиотропное лечение.

Показания к госпитализации

Для определения показанийитализациик госп следует оценить -наличие гем динамической нестабильности и безопасность амбулаторного ле с риском неблагоприятного(таблпрогноза.2.94).

Большинство больных вирусным-опатическимиди ОП могут лечитьсяамбу торно, такобычнокак заболевание доброкачественное с сохранением менее 2 нед, хорошим ответом на НПВП. Небольшие выпоты расс течение нескольких недель.

Клинические признаки, позволяющие предполагать перикардит, заболеваниями,акже твысокий и умеренный риск неблагоприятного служат показаниями к госпитализации, а также этиологическом дополнительных исследований. Неотложная госпитализация и ле интенсивной терапии необходимыдиальномпри перикарвыпоте с тампонадой сердца.

Больным ОП показаны ограничение физических нагрузок до исче клинических симптомов и нормализации ЭКГ, ЭхоКГ и СРБ и иск нагрузок в течение 3 мес.

Таблица 2.94. Факторы риска неблагоприятногоогнозапри остром перикардит (Рекомендации по диагностике и лечению болезней перикарда Е общества кардиологов, 2015)

Предикторы неблагоприятного прогноза при ОП

Большие:

•лихорадка выше 38 °C;

•подострое начало болезни;

•большой перикардиальный выпот;

•тампонада сердца;

•отсутствие ответа на НПВП в течение 7 дней Малые:

•миоперикардит;

•иммуносупрессия;

•связь с травмой;

•лечение пероральными антикоагулянтами

•Высокий риск неблагоприятного прогноза определяет наличие хотя бы одного из факторов риска.

329

Источник KingMed.info

•Риск неблагоприятного прогноза считается умеренным, если факторы риска отсутствуют, но наблюдается недостаточный ответ на лечение НПВП.

•Низкий риск неблагоприятного прогноза определяют при отсутствии факторов риска и хорошем ответе на лечение НПВП

Медикаментозное лечение

1. Противовоспалительная и обезболивающая терапия при идиопатическом или вирусном ОП (табл. 2.95).

■Лечение НПВП приводит к прекращению боли-90% вбольныхгруди уОП85в течение нескольких дней. Как препаратыйлинии применяютсяперво -профенибу в дозе 600 мг каждые 8 ч-2в недтечениелибо 1до исчезновения боли и вып

илиацетилсалициловая кислота750-1000 мг каждыеПри8 лечении. НПВП должна быть предусмотрена защита слизистых оболочек-кишечногожелудочнотрата. Чере 1 нед лечения необходимо оценить эффективность терапии и ри прогноза. При хорошем эффекте через 2 нед рекомендуютсяие пос дозы и отмена НПВП в течение нескольких недель. Если боль с нед лечения НПВП, следует поменять НПВПколхицилиρин.добавитьЛечение НПВП непозволяет предотвратить тампонаду, констрикцию или рециди последующем.

■Больным ОП с рецидивирующими или сохраняющимися в течение симптомами рекомендуетсяколхицρин(0,5 мг 1 р/день или 2 р/день при м более 70 кг без первойнагрузоч

ной дозы) отдельно или в комбинации с НПВП. По данным рандо исследований, это наиболее эффективное лечение для профилак При ОПрекомендуется продолжать лечение в течение 3 мес с уме дозировки в 2 раза на последней неделе лечения. При рецидив колхициномρ в той же дозе рекомендуется продолжать не менее 6 м

■ Хотя лечение ГК не рекомендуется впервойкачествелинии,терапиино оно показано больным аутоиммунными ОП и при системных заболеван соединительной ткани. При ОП другой этиологии ГК применяютс непереносимости или неэффективности НПВПρ у больныиколхицинас плохим общим состоянием приениисключинфекций. Рекомендуетсяпреднизолонв малых дозах (0,2-0,5 мг/кг/сут ) до исчезновения симптомов и нормализ последующей медленной постепеннойв течениеотме нескольких месяцев ГК обеспечивают быстрый контроль симптомов, у больных, кото начале заболевания, чаще наблюдаются рецидивы -ОПобострение(в экспери вирусной инфекции)2. Специфическая. терапия при ОП в соответствии с этиологией (табл.

2.96).

Особенности лечения при ОП-диальнымс перикарвыпотом без угрозы тампон

сердца:

■необходимо избегать дегидратации (ошибочное назначение диу вызвать тампонаду сердца с «низким венозным давлением»);

■следуетизбегать применения ББ и других препаратов, подавляющ компенсаторную тахикардию.

Тактика лечения при перикардиальном выпоте с тампонадой сер

■Экстренный перикардиоцентез-рикардилиальныйпе дренаж.

■Восполнение внутрисосудистого объемачества(малыесолевыхколи или коллоидных растворов могут способствовать улучшению, особен вазопрессоры малоэффективны).

330