3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

подклапанногоодну из форм ГКМП, называемую «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз».

К приобретенному клапанномуривестиАС могуткальцинозп АК, ИЭ на ранни стадиях, ревматизм. При ревматизме одновременно поражается

Пошаговый подход к оценке тяжести аортального стеноза

ЭхоКГосновной метод диагностики АС, который позволяет оцени тяжести. При оценке степени тяжести на АС при ЭхоКГ в перву рассчитать мальнуюксим скорость кровотока через АК (Vmax) и сре давления на АК (ΔPср). В зависимости от этих показателей мо варианта: АС с низким градиентом и АС с высоким градиентом

Высокий ударный индекс (УИ) обратимгипертиреозе,и анемии,артериовеноз-ных шунтах.

ПсевдотяжелыйприАС нормализации потока 2Sао. >1,0 см

Дополнительные критерии, увеличивающие вероятность тяжелого см2 и среднем градиенте <40 мм рт.ст.: наличие типичных симпт стенокардия, СН), возраст >70 лет, гипертрофия ЛЖ, снижение п ЛЖ без других причин,-40ΔPсрмм рт30.ст., Sао2, УИ≤0,8<35см2,мл/м подтвержденное, помимо стандартной допплерографии, другими МРТ или инвазивными данными;йиндексвысокикальциноза по МСКТ.

АС с высоким градиентом характеризуется высокими значениями ≥40 мм рт.ст. У таких пациентов необходимо оценить УИ. Если невысокий, то имеет место тяжелый АС с высоким градиентом.

оценивается его обратимость. УИ обратим при анемии, гипертиных шунтах. При обратимости высокого УИ проводится повторна

нормализации УИ. Если же высокий УИ не обратим, то АС расце тяжелый.

231

Источник KingMed.info

АС с низким градиентомарактеризуетсях Vmax <4 м/с, ΔРср <40 мм рт. необходимо рассчитать площадь отверстия АК (Sао)2, то. ЕслиАС Sао считается умеренным. При 2Sаонебходимо≤1,0смисключить ошибки измере

Рис. 2.13. Пошаговый подход к оценкеортяжестиальногоастеноза.

АС - аортальный стеноз;- эхокардиография;ЭхоКГ - площадьSao аортального отверстия;- ударныйУИ индекс, -ФВфракцияЛЖ выброса левого желудочка;- компьютерная томография;- максимальнаяVmax скорость кровотока на ао клапане; Pсрсредний градиент давления на аортальноммужчины;клапане;- Ж М женщины

В случае их отсутствия нужно определить УИ2 тяжелый.При УИАС>35,0 мл маловероятен. Если УИ 2≤35,0необходимомл/м определить ФВ ЛЖ. При ФВ <50,0% показана-ЭхоКГстрессс-бутаминомдо. При наличии резерваток крово (увеличении УИ после введения-бутамина)до диагностируется тяжелый или псевдотяжелый АС. О псевдотяжелом АС говорят, если при норм становится >1,02. Присм отсутствии резервапоказанокровотокапроведениеТс МСК определением индексанозкальциАК. Если ФВ ЛЖ ≥50,0%, учитывают дополнительные критерии тяжести АС, увеличивающие вероятнос тяжелого АС, и также определяют-индекс кальцинозаКТ АК.

232

Источник KingMed.info

Дополнительные критерии, увеличивающивероятность тяжелого АС с низк градиентом при Sао2. ≤1,0 см

1. Клинические критерии.

- Типичные симптомы (обморок, стенокардия, СН) при отсутстви объясняющих их наличие.

- Возраст >70 лет.

2. Эхокардиографические качественные критерии.

- Гипертрофия ЛЖ.

- Снижение продольной функции ЛЖ без других причин.

3. Эхокардиографические количественные критерии.

-Средний градиент давления-40наммАКрт.30ст.

-Sао ≤0,82. см

-Снижение УИ <352, мл/мподтвержденное, помимо станда-плерографии,тнойдоп другими методиками,такими как 3D ЧПЭхоКГ, МСКТ,

МРТ, инвазивными данными.

- Индекс кальциноза по МСКТ:

опри значениях у мужчин ≥3000,

у женщин ≥1600тяжелый АС очень вероятен;при значениях у мужчин М ≥2000,

Ж ≥1200тяжелый АС вероятен;призначениях у мужчин <1600,

у женщин <800 маловероятен.

Алгоритм ведения пациентов с тяжелым аортальным стенозом

Тактику ведения больных с тяжелым АС определяют в зависимос клинической симптоматики (рис. 2.14). При наличииикиклиническ учитывается наличие сопутствующихкоморбидностизаболеваний . Есликомор бидность имеется, то оптимальный вариантмедикаментознаяведенияб льного терапия. Если нет коморбидности, оценивается риск хирургиче низком риске хирургичоголескчения показано хирургическое протезир аортального клапана (ХПАК). Если риск хирургического лечени тщательная оценка технических возможностей и соотношения ри этого рассматривается вопрос о выбореАК(TAVI)ХПАК .или ТИ

Факторы риска неблагоприятного течения АС: Vmax >5,5 м/с, т кальцификация, увеличение Vmax ≥0,3 м/с/год, выраженное пов нейрогормонов (BNP >3 норм), тяжелая ЛГ (СДЛА >60 мм рт.ст)

При отсутствии клинической симптоматикиценитьнеобходимоФВ ЛЖ. Еслио ФВ Л <50%, показано ХПАК. При ФВ ≥50% учитывается физическая акт Если пациент физически активен, проводится тест с физическо появлении симптоматики или понижении АД в процессе-тестапроведен показано ХПАК. При отсутствии симптоматики, но наличии факто неблагоприятного течения АС и низком риске операции показан риске операции необходимо повторно оценить степень тяжести хирургическому лечению черезили при6 меспоявлении клинической симпт

233

Источник KingMed.info

Существуют специальные формулы для оценки риска хирургическ Формулы для оценки риска летального исхода при оперативном представлены на сайтах Society of wwwThoraci.sts.orgc) SurgeиEuronspean( Syste for Cardiac Operative Risk Evaluation (www.euroscore.org).

В последнее десятилетие широко была внедрена ТИАК. В новых рекомендациях по ведению пороков сердца разработан алгоритм т технических возможностей и соотношения риск/польза для выбо вида хирургического вмешательства: ХПАК и ТИАК (табл. 2.51)

ТИАК целесообразно проводить пациентамет, старшевысоким75 лриском хирургического лечения (STSили EuroScore II ≥4%, логистичес при наличии тяжелой коморбидностоперациями, на сердце в анамнезе, больным, с ограниченной подвижностью и другими состояниями, затруднить реабилитацию, с хорошим доступом для проведения-ной т ТИАК, последствиями проведения лучевой терапии на область г хрупкой аортой, наличием коронарных шунтов в зоне риска при предполагаемом несоответствии размеров аортального протеза и ФК АК тяжелой деформацией грудной клетки или сколиозом.

Рис. 2.14. Алгоритм ведения пациентов с тяжелым аортальным стено

АС - аортальный стеноз;- фракцияФВЛЖ выброса левого желудочка;- ФН физическаярузка;наг - ХЛхирургическое лечение,- артериальноеАД давление; ХПАКхирургическое протезирование аортальноготранскатетернаяклапана; ТИАК имплантация аортального клапана;- неблагоприятноеНБТ течение

234

Источник KingMed.info

ХПАК целесообразно проводить пациентамет, младшесневысоким75 л риском хирургического лечения (STS и EuroScore II <4%, логистическ подозрением на ИЭ, плохим доступом для ТИАК, коротким расст устьями КА и ФК АК, размером ФК АК, не соответствующим пара неблагоприятным для ТИАК строением корня аорты, неблагоприятн морфологией АК (двустворчатый АК, выраженная кальцификация) или ЛЖ, тяжелой ИБС, требующей реваскуляризации путем АКШ, патологией МК, которую необходимолечитьхирургически, тяжелой патолог трехстворчатого клапана (ТК), аневризмой восходящего отдела ао межжелудочковой перегородки, требующей миоэктомии.

Таблица 2.51. Аспекты в пользу выбора хирургического протезирован клапана и транскатетерной имплантации аортального клапана у б хирургическим риском

Медикаментозное лечение аортального стеноза

Медикаментозное лечение не улучшает исходы юприс естественнымАСпо сравне течением. Следует учитывать, что статины не влияют на прогр Пациенты, которым не показаны ХПАК/ТИАК и ожидающиелечитьсяих,в дол соответствии с рекомендациями по СН. Необходимо помнить о в поддержания синусовогоритма. Лекарственные препараты должны тщате титроваться во избежание гипотензии. При этом должна часто оценка пациентов на предмет хирургического лечения.

Митральная регургитация

Митральная регургитация (МР,- митральсинонимаяедостаточность)-

235

Источник KingMed.info

порок сердца, характеризующийся обратным поступлением крови желудочков в полость ЛП. Распространенность МР в сочетании составляет-6% 2в популяции. В Европе МР является вторым по част для хирургического вмешательства на клапанах сердца в Европе.

Классификация

МР может быть клапанной (ее называют первичной) и связанной МК (вторичная, ранее называлась функциональной). Клапанная врожденной и приобретенной (таблпервичной.2.52).МРПринепосредственно поражаются один или несколько составляющих аппарата МК. Сам являются пролапс или разрыв/отрыв створки МК. ИЭ, одна из п подробно рассматривается в специализированных рекомендацияхчной МР створки и хорды МК не изменены. МР развивается вследствие д частой причиной ее являетическаяишемКМП. Кроме того,ная МРвториччасто развивается вследствие дилатации ФК МК у пациентов с ФП и д

Таблица 2.52. Классификация митральной регургитации

Эхо-КГ-критерии тяжелой митральной регургитации

Выделяют 3 вида -критериевЭхоКГ тяжести МР: качественные, полуколи количественные 2(табл.54). .

Алгоритм ведения пациентов с тяжелой хронической первичной митральной регургитацией

Тактика ведения тяжелой хронической МР зависит от наличия к симптоматики (рис. 2.15). Если есть клиническая симптоматик показано хирургическое лечение. При ФВ ЛЖ <30% и отсутствии рефра лекарственному лечению назначают медикаментозную терапию. П рефрактерности к медикаментозной терапии, если коморбидност МК возможна, показано хирургическоеозможностилечение,- пластикапри вМК. При высокой коморбидности назначают терапию в соответствии с рекомен или чрескожную пластику МК.

Таблица 2.53. Эхокардиографические критерии тяжелой митральной ре

Качественные

Морфология клапана Молотящая створка МК/разрыв папиллярных мышц/значительное нарушение смыкания створок МК

236

Источник KingMed.info

Рис. 2.15. Алгоритм ведения пациентов с тяжелой хронической перв регургитацией.

СДЛАсистолическое давление в легочноймитаральныйтерии; клапан;МКСН сердечная недостаточность,- неблагоприятноеНБТ течение

Фактор риска неблагоприятногомолотящаятечения МРстворка МК, объем ЛП мл /м2 при синусовом ритме.

При отсутствии клинической симптоматики и ФВ ЛЖ ≤60% или ко систолическом размере ЛЖ ≥45 ммирургическпоказаноех лечение МР. Если >60%, имеется впервые выявленная ФП или ЛГ с СДЛА >50 мм рт хирургическое лечение. В ситуации, когда ФВ >60%, отсутству рт.ст при низком риске операции, наличии факторовго течениярисканеб МР, к которым относятся наличие молотящей створки МК, объем /м2 при синусовом ритме, показано хирургическое лечение. При

237

Источник KingMed.info

операции и отсутствии факторов риска неблагоприятного прогн наблюдают.

Медикаментозное лечение митральной регургитации

При острой первичной МР для уменьшения давления наполнения и диуретики. Натрия нитропруссид снижает постна-гитациирузку.и фра При гипотензии и гемодинамической нестабильности-тропныеприменяют препараты и внутриаортальный баллонный насос.

При хронической первичной МР с сохраненной ФВ ЛЖ нет доказа подтверждающих необходимость профилактического использованиторов, в том числе ИАПФ. Однако ИАПФ необходимольных,рассмотреть

которым не показано хирургическое вмешательство или сохраня после него. При наличии показаний можно рассмотреть назначетона (или эплеренона).

При вторичной МР показана терапия в соответствииН.с Еслирекоменд симптоматика сохраняется после назначения оптимальной терап можно рассмотреть вмешательство на МК.

Митральный стеноз

Митральный стеноз (МС,- обструкциясиноним лев-оготверстия)АВ - порок сердца, характеризующийся обструкцприейтокапутиЛЖ на уровне МК в результат структурной деформации аппарата МК, препятствующей необходи во время диастолы. Полноценных сведений о распространенност странах за последние десятилетия распространенностьснизиласьМС знач.В РФ задокументировано снижение заболеваемости ревматическими с 1993 по 2006 г. с 232 до 175 на 100 тыс. населения. Деген сейчас встречается главным образом у людей пожилого и старч

Классификация

МС бывает клапанным и неклапанным, врожденным и приобретенн Врожденный МС встречается редко, главным- у детейобразом.Самой частой причиной приобретенного МС является ревматизм. Изолированны у 40% пациентов сическимиревмат пороками сердца, и ревматический а присутствует у 60% пациентов с МС. Реже приобретенноесужен отверстия может быть связано с миксомой ЛП или шаровидным т

Определение степени тяжести митрального стеноза

ЭхоКГ служит основным методом верификации и определения степени т (табл. 2.55). Значительным считается МС с площадью митральн <1,5 2.cм

Алгоритм ведения пациентов со значительным митральным стенозом

Тактика ведения больных со значительнымот наличияМСзависклинической симптоматики (рис. 2.16). Если имеется клиническая симптома чрескожная митральная-суротомиякомис (ЧМК), то показано хирургическ вмешательство на МК. В случае отсутствия противопоказаний к риск операции. При высоком риске операции или противопоказа показана ЧМК. При низком риске операции и благоприятных ана для ЧМК показана ЧМК. Если же имеются неблагоприятные анато необходимо оценить благоприятныхналичие клинических факторов для Ч наличиипоказана ЧМК, при отсутствхирургиическая операция на МК.

Если у больного со значительным МС отсутствует клиническая имеется высокий риск эмболии или гемодинамическойнсации,придекомпе

238

Источник KingMed.info

противопоказаниях или неблагоприятных факторах для ЧМКсяпроводит хирургическая операция на МК. При низком риске эмболий-ческо или декомпенсации необходимо провести тест с физической нагрузк клинической симптоматикпри проведении-тестастресспациента наблюдают, п появлении симптомов и отсутствии противопоказаний и неблаго для ЧМКпроводится ЧМК. При противопоказаниях или неблагоприя для ЧМК показана хирургическная МКоперация.

Риск развития системных эмболий расценивается как высокий п эмболиях в анамнезе, спонтанном контрастировании ЛП, впервы пароксизмальной ФП.

Высокая вероятность гемодинамической декомпенсации имеется рт.ст. в ,покоепланируемом проведении большой операции, планируе беременности.

Таблица 2.54. Классификация митрального стеноза

239

Источник KingMed.info

Рис. 2.16. Алгоритм ведения пациентов со значительным митральным

МС - митральный стеноз;- площадьSмо митрального отверстия;- физическаяΦН нагрузка; - ЧМКчрескожная митральная комиссуротомия;- хирургическоеХЛ лечени

Показания, неблагоприятные факторы для проведения и противопо обобщены в табл. 2.56.

Лечение

Медикаментозное лечение

Диуретики,дигокББ, син, ритмурежаю-щие БКК могут временно улучшить клиническую симптоматику при МС. Тем не менее при наличии п хирургическое вмешательство. Пациенты с персистирующей ФП н и тяжелого МС должны получать антикоагулянты изегруппыоральныеАВК, антикоагулянты (НОАК). янтыАнтикоагулпри МС также показаныентам пацис синусовым ритмом при системных эмболиях в анамнезе и тромбо должны быть рассмотрены при спонтанном контрастировании и р (диаметр >50 мм, Vлп/м2 ->60IIа,млС). Кардиоверсия больных с тяжелы показана перед хирургическим вмешательством-за нестойкостииз восстановлен синусового ритма. Если ФП началась недавно и ЛП умереннора оверсию следует выполнить вскоре послеательствауспешногонавмешМК.

Трикуспидальная регургитация

Трикуспидальная регургитацияноним- (ТР,трикуспидальная недостаточность)- порок сердца, характеризующийся обратным поступлением крови желудочков в полость правого предсердия (ПП).

240