3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

* Для лечения ИБС и АΓ дозы могут быть выше. ** Определяетс концентрации препарата в крови.

Эффективность и безопасность антиаритмической терапии оцени суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру-3 сут(СХМ)послечерезазначенияее 1 или коррекции,значепри нииа амиодарона- через-107 сут или при достижении

насыщающей дозы в 10,0 г. Большинство ААП обладают отрицате хронотропным действием, т.е. уменьшают ЧСС, поэтому важными безопасности лечения являютсяимальнаяминзарегистрированная ЧСС (осо ночное время), максимальныйR-R.интервал

Таблица 2.66. Дозировки и схемы применения антиаритмических препа внутривенном введении (под контролем электрокардиографии)

Источник KingMed.info

* Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамидρ должныи ниферидилприменяться только в условиях палаты интенсивной терапии с последующим наблю больных в течение суток.

Единственным эффективным средством лечения брадиаритмий явл электрокардиостимуляция, в экстренных ситуациях возможно пр Несмотря на существующуюирокуюв РФ практикуш использования метабо препаратоввинпоце( тин, депротеинизи-рованный гемодериват кровителят, доний и т.д.), электролитныхолирастворовкалия, натрия,(с магния), витам у пациентов с брадиаритмиями данные вмешательства неэффекти

Наджелудочковые (суправентрикулярные) нарушения ритма

Наджелудочковая экстрасистолия

НЖЭС является одной из наиболее частых аритмийвозрастау людей.Прилюбо СХМ выявление до 400 (200-лудочковыхнадже и 200 желудочковых) экстра сутки считается нормальным явлением, НЖЭС может быть одиноч иметь характер аллоритмии-, три-, квадригеминии)(би . Необходимость и сп лечения определяются не количеством и особенностями экстрасисто клиническим значением.

Возникновению НЖЭС могут способствовать различные -заболеван сосудистой системы: ИБС, АГ, КМП, КПС, миокардит, перикарди заболевания (тиреоиднаянкция,дисфугиперкортицизм, го-рующиемонпродуци опухоли), а также структурные и функциональные нарушения др организма. У практически здоровых лиц НЖЭС может быть спров эмоциональным стрессом, интенсивной физическойксикацией,нагрузкой, и нарушениями электролитного-основногоикислотнобаланса крови, употребл кофеина и других стимуляторов, алкоголя, курением, приемом лекарственных препаратов (например, симпатомиметиков в виде или дозированныхольныхаэроз ингаляторов). Сердечные гликозиды так вызвать экстрасистолию. В таких случаях необходимо устранен фактора.

НЖЭС обычно протекают бессимптомно или малосимптомно, однак пациенты ощущают их в виде сердцебиения,вработперебоевсердца. М- .С. Ку ковский отмечал, что «чем тяжелее воспринимается пациентом

262

Источник KingMed.info

меньше вероятность, что у пациента имеется тяжелое поражени этот вид НР сердца не влияет на продолжительностьость,жизни и т НЖЭС в подавляющем большинстве случаев не требуют лечения ( далее класс рекомендаций и уровень доказательности приводят [4-9]). После обследования, направленного на исключение основ важно объяснитьльномубо безопасность этого состояния, снизить тр с возникающими ощущениями, объяснить, какие факторы могут и Сама НЖЭС не приводит к аритмогенной дилатации сердца, одна провоцирующие ее суправентрикулярнуюию,ТПтахикардили ФП. В таких случ выбор тактики лечения определяется типом регистрируемых тах

В случаях, когда НЖЭС сопровождается выраженным субъективны возможно проведение симптоматической терапии ББ (IIa,о C), п кардиоселективными, пролонгированного действия: бисопрололо метопрололом. При их непереносимости или наличии противопок применение верапамила. Определенную роль играют седативные (валерианы лекарственной корневищкорнямис настойка, пустырника травы настойка, -ПасситНово♠) или транквилизаторы (IIa, C). Перед назнач психотропных средств целесообразна консультация психотерапе

Ускоренный

суправентрикулярный ритм

Ускоренные суправентрикулярные ритмыпредсердный(ускоренныйритм, ускоренные ритмы-соединения)из АВ обычно бессимптомны, поэтому от редко выявляются в клинической практике, чаще у лиц молодог признаков заболевания сердца. Среди причин ускоре-ныхных супра ритмовнарушение вегетативной регуляции работы сердца, дисфун узла, применение сердечных гликозидов.

Ускоренные суправентрикулярные ритмы обычно не требуют спец (III, C), принципы симптоматической терапии такиеше,же,IIa,как п

C).

В редких случаях, при неэффективности фармакотерапии длител ускоренных суправентрикулярных ритмов, сопровождаемых выраж симптоматикой, возможно проведение радиочастотной катетерно источника аритмии (IIa, C).

Наджелудочковые тахикардии

Синусовая тахикардия обычно не требует специфического лечения (II больных должно быть направлено на устранение причины аритми правило, приводит к восстановлению нормальной частотытказ синусот курения, приема алкоголя, употребления крепкого чая, кофе, симпатомиметиков, при необх- коррекциядимости гиповолемии, лечение ли и т.п.).

Надо понимать, что тахикардия, в том числе синусовая, может компенсирующимижесние кислороднемкостий крови при анемии, нарушен газового состава крови при ДН, снижения ударного объема кро случаях лечение, направленное на снижение ЧСС, не оправдано сфокусировать усилия на лечении основногоия.Уменьшениезаболеван выраженности тахикардии будет отражать правильность диагнос и выбранного способа лечения.

В тех случаях, когда синусовая тахикардия провоцирует прист напряжения, способствует -прогрессированиюнедостаточнкростивообращения или

263

Источник KingMed.info

приводит к выраженному субъективному дискомфорту, рекоменду симптоматическая терапия ББ (I, C, предпочтительно кардиосе длительного действнебиявололом, бисопрололом, метопрололом). Пр невозможности их примененияльзуютиспо-дигидропиридиновыене антагонисты кальцияверапам( ,илдилтиазем), ивабрадин(ингибитор-каналовIf синусового узл илидигоксин(IIa, C). В исключительно редких случаях при высоко синусовой тахикардии, резистентной к лекарственной терапии, проведение больным РЧА или модификации синусового узла с им постоянного ЭКС.

Сино-атриальной реципрокной тахикардии, в отличие от синусовой, свойств приступообразный характер течения с внезапным началом и око Сино-атриальная реципрокная тахикардияодна из наиболее редких форм НЖ (около-3%),1 встречается в любом возрасте,в чащесзаболеваниямиу пациенто сердечно-сосудистой системы.

Прервать сино-атриальную реципрок-ную тахикардию возможно при помощи «вагусных» проб, чреспищеводной электростимуляции предсерди посредством внутривенного введения аденозина(I,(АТФ),B). Такжеверапам возможно использование эсмолола, пропранолола или дигоксина С целью профилактики симптоматических эпизодов аритмии целе применение ББ, верапамила или дигоксина. При отсутствии их противопоказаний используют (IIa,ААПC).I класса

При неэффективности лекарственной профилактической терапии проведение РЧА. Следует учитывать, что нанесение термическо непосредственной близости от синусового узла сопряжено с ри

Предсердные тахикардии составляют примерно 20% всех НЖТ, к их возн предрасполагают АГ, ИБС, миокардиты, пороки сердца, а также бронхолегочных заболеваний, алкогольная, наркотическая-талисная и ди интоксикация, эндокринные заболеванияФХЦ(тиреотоксдр.), икоз,збыточная масса тела, апноэ сна, нарушения электр-олитногосновногоисоставакислотно крови. Нередко регистрируются ятрогенные предсердные тахика хирургических/катетерных операций на предсердиях.

У больныхреципрокнымис предсерд-ными тахикардиями для купирования приступов применяется внутривенное прокаинавведение,мидААПпропа-фенон)I ( и III классасотал(ол, амиодар),он а также ЧПЭС (IIa, C). В неотложных с ОСН, другие жизнеугрожаю-щие состояния), а также при неэффективности видов лечения целесообразно купирование аритмии при помощи «автоматических»-сердныхпред тахикардий для прекращения аритмии п выбора являютсяэсмолББ ол(, пропранолол, IIa, C).

Методом выбора при повторно рецидивирующей монофокусной пре тахикардии является проведение РЧА, что позволяет достичь ра излечения у подавляющего большинства больных (более 90%). П предсердной тахикардии катетерная аблация менее эффективна качестве альтернативы проведениюомендуетсяРЧА рекпрофилактическое назначение ААП I класса -нопропионилэтоксикарбониламинофе(диэтилами- нотиазин,лаппаконитина гидр,обромидпропафен,онвозможно, в сочетанииББ) или III классасотал(ол, дронедарон, амиодар)он(IIa, C).

Как сказано выше, назначение ААП I класса противопоказаномс СН, б признаками структурного поражения-за миокардапроаритмическогоиз действия С). При наличии признаков СН (острой или хронической), а та величины ФВЛЖ <40% может использовамиодарться тон(IIa,лькоC).

264

Источник KingMed.info

С целью снижения частоты желудочкового ритма при предсердно целесообразно применение ББ,-ла верапамиилидигоксина (I, C).

Для прекращения приступаАВУРТ используют «вагусные» пробы (I, C), при их неэффективности внутривенно аденозприменяютин(АТФ) иливерапамил(I, B). В неотложных ситуациях возможно купирование АВУРТ при помощи ЧПЭС.

Методом выбора при повторно рецидивирующей АВУРТ является п «медленного» пути-узла,АВ что позволяет достичь радикальногояаритмиизле у подавляющего большинства (более 95%) больных. При невозмо РЧА препаратом выбора для профилактики пароксизмов АВУРТ являетсяверапамил(IIa, C). Для удобства больных целесообразно- н тардных форм верапамила, требующих одноили двукратного прие неэффективности верапамила и отсутствии противопоказаний мо использованы ААП I класса:-нон,пропафедиэтиламинопропионилэтоксикар- бониламинофенотиазин,лаппаконитина гидробромиди др.

Второй после АВУРТ по частоте причиной НЖТ (около 25%) явля преждевременнвозбужденияго желудочков вследствие аномального дополнительного проводящего пути,- WPW.напримерНаиболее часто встречающейся формой НЖТ при синдроме пароксизмальнаяWPW является

ортодромная реци-прокная тахикардия (ПОРТ), реже развивается пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия (ПАРТ).

Для прекращения приступов ПОРТ и ПАРТ используют «вагусные» аденозин(АТФ),верапамили про-каинамид внутривенно, а также ЧПЭС. пароксизмы ПОРТ и ПАРТ протекают с избыточно высокой ЧСС и нарушениями гемодинамики (артериальной гипотензией,ниямиострыми коронарной недостаточности или СН), показано проведение экс

Методом выбора для профилактики повторных приступов НЖТ при предвозбуждения является проведение РЧА дополнительного про позволяет добиваться огорадикаизлеченияьн-98%до 90этих больных. При невозможности проведения РЧА для профилактики пароксизмов ( противопоказаний) применяются ААП I класса,- IC класса:прежде всего диэтиламинопропи-онилэтоксикарбониламинофенотиазинпропафен.они

Препараты III соталклассаоли (ами-одарон) менее эффективны ви отношени профилактики повторных эпизодов ПОРТ и ПАРТ, однако они мог больных со структурным поражением сердца, но при наличии СН ФВЛЖ <40% допускается применение только амиодарона. Для про больных со «скрытыми»нительнымидопол проводящими путями может прим постоянный прием верапамила, ББ или сердечных гликозидов.

Больные с синдромом WPW нередко страдают как приступами ПОР пароксизмами ФП и ТП. В этомверапамслучаеилдигоксин, которые могут быть эффективными в отношении ПОРТ, должны быть отменены. Эти пр существенно укорачивают эффективный рефрактерный период допол проводящего пути, что, как было представлено выше, способст фатальному нарастанию частоты желудочкового ответа-сердныхво время тахиаритмий. Кроме того, ыху этихнедолженбольн применяться-зин,аденокоторый способен инициировать ФП с проведением по дополнительному п

Фибрилляция и трепетание предсердий

Лечение больных ФП проводится с целью улучшения качества их продолжительности. Важнымидачами затакже являются улучшениегемоди ческих показателей и профилактики осложнений ФП и лечения.

265

Источник KingMed.info

одинаково эффективных и безопасных (не отличающихся по част неблагоприятных исходовпрогрессирования СН, повторныхаций,госпиталсмертиз от сердечно-сосудистых и иных причин) стратегии воздействия на больных ФП.

1.«Контроль ритма» с помощью лекарственного и/или немедикаме противоаритмического лечения, восстановление (при пароксизм поддержаниеинусового ритма для уменьшения выраженности симпто Развитие рецидива ФП, протекающего с избыточно высоким ритм может потребовать его урежения способами «контроля частоты»

2.«Контроль частоты» желудочкового ритмающейсяна фонеФП сохраняцелью ее поддержания на приемлемом уровне для нормализации самочувст Стратегия предполагает воздержание-воаритмическогоот проти лечения, восстановления синусового ритма.

Выбор стратегии лечения ФП определяется индивидуально,висимостиот в за характера течения аритмии (частоты, длительности, переносим купирования пароксизмов), наличия и выраженности анатомичес сердце, сопутствующих заболеваний, переносимости различных при обязательном учете предпочтений пациента, высказанных на ос о возможностях и ограничениях различных методов лечения, пр лечащим врачом.

Обычно после первого диагностированного пароксизма у более выбирают стратегию «контроля ритма». Стратегию контроля ритма сл считать предпочтительной при ведении пациентов с ФП с прове дополнительный проводящий путь и ФП при беременности (IIa,

Лечения, гарантирующего отсутствие новых приступоВсевиды,не суще лечения направлены на снижение вероятности рецидива,- увелич ного периода. Сложно однозначно высказываться о том, являет приступов ФП результатом правильно подобранной терапии (а н течением самогоевания)забол и, напротив, свидетельствует ли налич ФП о неадекватности антиаритмического лечения (или без него была бы еще большей). «После» не обязательно означает «всле суждение о неэффективности антиаритмическоголечения пациентом и врачом выносится через неоправданно короткий срок после его назнач связи с развитием очередного пароксизма ФП. Для обоснованно эффективности антиаритмической терапии необходимо накоплени частоте,лительности,д тяжести и обстоятельствах купирования па течение определенного времени (месяцы), чем меньше- т мчастота больше это время.

Со временем происходит укорочение межприступных интервалов, эффективность кардиоверсии,развивается атриомегалия, что становится аргументами против дальнейших попыток восстановления и удер ритма и перехода к тактике «контроля частоты». Лекарственны других методик, позволяющих «перевести» неустойчивуюпостоянную,формуне существуетэто происходит самостоятельно, несмотря на лечение, попыток кардиоверсии.

Очень важная задача, стоящая передформированиеврачом, правильного представления пациента о своем заболевании, снижениеявляющ йсятревож как следствием, так и причиной аритмии. Необходимо объяснит обычно ФП носит рецидивирующий характер, с увеличивающейся

266

Источник KingMed.info

и длительностью приступов, скорость прогрессии индивидуальн терапия заболевания,являющегося субстратом развития ФП (АГ, ожире употребление алкоголя, патология ЩЖ, ИБС, КМП). Врач должен комплаентность пациента в отношении фармакотерапии (в том ч контроль над АГ, СД, нарушениями-пидного обмена,ли тиреоидной функции) и немедикаментозных методов лечения (отказ от алкоголя и куре направленные на нормализацию веса) (IIa, B).

Купирование пароксизмов фибрилляции предсердий

У некоторых пациентов, особенно в дебюте заболевания, парок купироваться самостоятельно, однако симптомы, появляющиеся связанная с ними тревога заставляют больных обращаться за п объяснить пациенту признаки, требующие немедленного внимани боль в груди, выраженнаябость, слаголовокружение), важность измерен частоты пульса в этот момент (упомянув о возможных неточнос автоматических тонометров в условиях ФП). Если же приступ п ощущением неритмичного учащенного сердцебиения,работе перебоевсердца, безв значимой гипотонии и тахикардии, вызов скорой помощи можно пароксизмов проходит самостоятельно в физическом и психолог Увеличить вероятность восстановления ритма можно проведение Вальсальвы, Ашне,приемома корвалола или валокордина.

При неэффективности этих мероприятий может возникнуть необх неотложном восстановлении синусового ритма (кардиоверсии) с лекарственных препаратов или электричества. Фармакологическ-сия эффективна приблизительно в 50% случаев. ЭИТ является более эффективным методом восстановления синусового ритма, укорач продолжительность госпитализации (I, B). Фармакологическая требует седации пациента или голоданияением. неотложныхЗаисключ случаев, выбор способа кардиоверсии делает пациент на основе информа предоставленной врачом (IIa, C).

Медикаментозная кардиоверсия осуществляется с помощью внутр ААП: амиодарона, пропафенона,ρ,флекаинидапрокаинамида(при продолжительности аритмии до 48-лантач),ρ (привернакапродолжительности аритмии до 7 сут), а также нитрофенилдиэтилами-нопентилбензамида и ниферидилаρ (при продолжительности аритмииСоталболееол, 7 сут). ББ,верапам,илаймалинρ, дигок-син для этой цели не используются.

Флекаинидρ (не зарегистрирован в РФ)изуетсяхарактердоказанной эффективно у больных с непродолжительным (<24 ч) эпизодом ФП. Обычная мг/кг внутривенно в течение 10 -мин400 (I,мгper osA)(IIa,или B)200. У большинс пациентов синусовый ритм восстанавливаетсяого вчасатечениепослеперв внутривенного введения.

Флекаинидρ пропафенонмалоэффективны при персистирующей ФП и ТП, следует назначать пациентам с нарушеннойЛЖ, егофункциейгипертрофией или ИБС.Пропафенобладаетн слабой-активностью,ББ поэтому целесообразно избегать его применения у пациентов с тяжелойньюобструктивнойлегких.

Ритм восстанавливается-2черезпосле0,5внутривенного введения- (I, 6 ч после приема внутрь (IIa, B).

После введения амиодарона быстрое восстановление синусового редко, обычно на несколько часов позднее,использованиячем посл-каинидафлеρ пропафенонаАмиодар. он- препарат выбора для кардиоверсии при ФП у ХСН, ИБС, клапанными пороками, ГЛЖ (I, A).

267

Источник KingMed.info

Вернакалантρ (не зарегистрирован в РФ) более эффективен,амиодарон чем восстанавливает синусовый ритм при пароксизмальной ФП приме в течение 90 минле введенияпос в(I,томA),числе при ФП после кардиохир-

ческого вмешательства. Вводится внутривенно в дозе 3 мг/кг неэффективности через 15 мин повторно в дозе 2 мг/кг-. Не эф стирующей ФП и правопредсердномжет вызватьТП.Мо гипотонию и синусову брадикардию, незначительно увеличиваетQ-Tc продолжительность комплексаQRS. Противопоказан при артериальной гипотони-IV ФК и,ФВХСНЛЖII ≤35%, а также тяжелом АС и удлиненииQ-T >440интерваламс. Следует применяс осторожностью при-IIХСНФК,I выраженной гипертрофии ЛЖ, ИБС (IIb,

Ибутилидρ (не зарегистрирован в РФ). У больных с недавно разви ФП инфузия ибутилидаρ (однократная или повторная с интервалом 10 м мг (в течение 10спечиваламин) обе восстановление синусового ритма в мин примерно у 50% случаев (IIa, B). Наиболее важным побочн является полиморфная ЖТ типа torsade de pointes (tdp), преи неустойчивая, однако иногда требующая ЭИТ.т Ожидадлительностмыйприрос интервалаQ-Tc после введения-либутидаρ составляет приблизительно 60 мс больных с ТП эффективность-даρ выше,ибутиличем при ФП.

Нитрофенилдиэтиламинопентилбен-замид- первый отечественный ААП III кл Эффективность его применениявосстановлениядл синусового ритма у б пароксизмальной и персисти-рующей формами ФП изучалась в небольших и немногочисленных исследованиях без сравнения с плацебо. Одн исследованиях участвовали пациенты с персистирующей1 ФП длит года и даже более, у которых медикаментозная кардиоверсия с практически не дает эффекта и лишь ЭИТ позволяет нормализов Риск аритмогенного действия в виде тахикардии типа tdp для нитрофенилдиэтиламинопент-мида,лбензакак и других ААП III класса, дозозависимый характер, что подчеркивает необходимость стро рекомендуемого режима дозированияс использованием дробного введения препарата, начиная с минимальной дозы 0,065 мг/кг. Препарат применению только в условиях палаты интенсивного наблюдения контролем ЭКГ на протяжении 24 ч после введения препарата. применении нитрофенилд-миэтиланопентилбензамида у больных с тяжелы структурным заболеванием сердцаСН. и при

Прокаинамид- ААП IA подкласса, с 2010 г. исключен из использова восстановления синусового ритма при ФП в Европейских рекоме силу ожившихсясл традиций, а также благодаря невысокой стоимо иногда применяется с этой целью в РФ. Для парентерального в в ампулах по 500 мг. Обычно используется внутривенное медле капельное введение препаратадозе500-1 00в мг (на изотоническом раство натрия хлорида или 5% растворе декстрозы). Несмотря на длит использование прокаинамида во всем мире, крупных-цебомногоцентр- контролируемых слепых исследований с ним не ктивнпроводилосьсть. Эф прокаинамида при устранении недавно возникшего приступа ФП невысока и достоверно не отличалась от плацебо. Побочные де включают артериальную гипотензию, диспепсические явления, с головокружение, депрессию,бессонницу, галлюцинации, агранулоцитоз,- нофилию, волчаночноподобный синдром. Проаритмическое действ

возникновении нарушений- внутриАВ-желудочковой проводимости, полимор ЖТ, ФЖ, асистолии.

При невозможности или нежелательностивнутривенного введения препарато медикаментозная кардиоверсия может быть проведена с помощью

268

Источник KingMed.info

приема пропафенона (300 мг внутрь, при сохраненииаритмии ч дополнительный прием-300 150мг препарата) или флекаинидаρ (200-300 мг)- у

больных без противопоказаний к этим(IIa, B)препаратам.

Первая попытка применения такого способа купирования допуст условиях стационара, после исключения противопоказаний с по контролем ЭКГ. После приема-нонапропафеили флекаρинидможет произойти конверсия ФП в ТП с проведением 1:1 и высокой частотой желу можно предотвратить превентивным назначением ББ, -верапамилаазема. Если эффективность и, главное, безопасность такой схемы куп подтверждены, она может быть рекомендована пациенту для самост применения в амбулаторных условиях при возникновении рециди «таблетка в кармане»). Данный подход представляется несколь эффективным по сравнению с кардиоверсиейхусловиях,госпитальодныако он практичен и обеспечивает чувство контролируемости течения б пациентов. К сожалению, он реализуется на практике гораздо возможно, по ряду причин: неготовность врачей к отработке э длительное ожидание эффекта, чем при ЭИТ или внутривенном вв

препаратов. Кроме того, чаще всего госпитализированным боль догоспитальном этапе уже применялись-либо ААП,какиечто увеличивает вероятность межлекарственного взаимодействияяетоценкуи затруднэффективнос и безопасности методики «таблетка в кармане». Если ее отраб перспективной для пациента (не выявлено структурной патолог время текущей госпитализации-тоонапричинампо какимне реализована, целесообразно при выписке дать письменные рекомендации больн его поведения при развитии очередного пароксизма ФП, о жела госпитализации без предварительного применения ААП. В случа пароксизм будет переноситьсяхорошо,пациентомон может самостоятельно добраться до больницы или дневного стационара, врачи которо этот подход. В случае, если самочувствие во время приступа неотложной помощи, решениео применении ААП будет принято врачомз ис клинического статуса пациента.

Безопасность медикаментозной-оверсиикардипри пароксизме ФП, возникше несмотря на постоянный прием ААП, не изучена, поэтому в так применяют стратегию контроля ЧСС или используют ЭИТновая.Экстре ЭИТ применяется -модинамическойприге нестабильности пациента, неэффективности или невозможности медикаментозной кардиовер Предшествующий прием амиодаро-на (в течение нескольких недель),-фенона про соталола, ибутилидаρ, вернака-лантаρ или флекаинидаρ может способствовать повышению эффективности-диоверсиикар (IIa, B), в то время как назн верапамила, дилтиазема-гоксинади ее не увеличивает. При плановой антиаритмическую медикаментозную терапию следует 1назначать-3 дня до процедуры (амиода-рон- з несколько недель) для достижения целев

концентрации препарата в плазме и обеспечения оптимального действия. Для смягчения эффекта транзиторной-дикардии послебра ЭИТ возможн внутривенное введениеатропина или изопро-теренолаρ или временная чрескожная кардиостимуляция.

У больных с пароксизмами ТП подходы к определению показаний выбору ее способа и конкретного препарата, тактика профилакческих осложнений с помощьютикоагулянтован принципиально не отличаю таковых при ФП. Применение с целью кардиоверсии пропафенона-даρ,

дофетилидаρ ибутилидаρ следует комбинировать с пульсурежающими пр чтобы избежать усиления-проведенияАВ в соотношениибутилид1:1ρболее.И

269

Источник KingMed.info

эффективно восстанавливает ритм при ТП, чем при ФП,- в то вр калантρ - менее эффективно. ЭИТ может быть выполнена с использо энергии -100(50 Дж) по сравнению с ФП. Кроме того, возможно восс синусовый ритмпомощьюс сверхчастой стимуляции предсердий с элек постоянного ЭКС, а также посредством-кардиальнойэндоили ЧПЭС.

Несмотря на кажущееся разнообразие средств и сценариев, опи рекомендациях, если оставить только препараты, Ф,зарегистриро доказанной эффективностью и безопасностью, схема может быть редуцирована(рис. 2.20).

При любом способе кардиоверсии необходимо соблюдать требова профилактике нормализационных-эмболийтромбо.

Если длительность эпизода ФП менееформирования48 ч рисквнутриполост-ных тромбов (в ушке ЛП) низкий (IIa, B), кардиоверсию проводят раннего назначения антикоагулянтов (профилактических-рованногодоз не гепарина или НМГ либо НОАК, IIa, B). Если пациентФПуже до этого принималварфаринили НОАК,-диоверсиякар проводится на фоне продолж приема (в случае с варфариномесли МНО в пределах целевого диапазонапереход к гепарину или НОАК). При кардиоверсии-хоКГподНОАКконтроле должны быть назначены по меньшей мере за 4 ч до кардиоверси

В дальнейшем проводится оценка показаний к применению ораль антикоагулянтов с помощью 2DSшкалы2-VAScCHA.Необходимнапомнить, что даж у пациентов с суммой баллов 0 прием оральных антикоагулянто продолжен в течение 4 нед после успешной кардиоверсии, пока сохраняется (I, B). В остальных случаях у больных с умеренн кардиоэмболии, после принятия решения о необходимости приема антикоагулянтов, он должен продолжаться неопределенно долго

При длительности пароксизма ФП более 48 ч риск внутриполост существенно выше, поэтому либо егомощьюисключреспищеводногоаютп эхокардиографического исследования (ЧПЭхоКГ, I, B) и провод фоне антикоагулянтов, либо [при невозможности проведения ЧП подтверждении тромбоза (I, тактикуC)]выбираютконтроля частоты на фоне оральных антикоагулянтов в течение как минимум 3 нед, после возможность проведения кардиоверсии оценивают повторно.

270