3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

Метронидазол 500 мг × 3 р/день/фуразолидон 50-150 мг × 4 р/день. В качестве альтернативного варианта вышеуказанной эрадикационнойлинии можеттерап быть использована-дротерапияква без препаратов висмута, которая в ИПП,амоксицил,линкла-ритромицинметронидаи зол(тинидазол). «Квадротерапия» без висмута: ИПП в стандартной дозе × 2 р/день +

Амоксициллин 1000 мг × 2 р/день +

Кларитромицин 500 мг × 2 р/день +

Метронидазол 500 мг/тинидазол 500 мг × 2 р/день.

«Квадротерапия» может быть использована и в качестве схемы первой линии при невозможности проведения «тройнойвысокаятерапии»резистентностьHelicobacter

pylori или непереносимость антибактериальных препаратов, включе

Если не удалось достичь успеха после двух адекватных курсов терапии, необходимо провести тесты на чувствительность к ан препаратамтерапию третьей линии - «спасения» - использование антибактериал средств направленного действия.

Терапия третьей линии - терапия «спасения»:

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам и терапия антибактериальными ЛС направленного действия.

Мерой, повышающей эффективность эрадикационной Helicobacterтерапии инфе pylori и снижающей риск развития нежелательных явлений, может б состав схемкомбинированного пробиотика, содержащегоBifidobacterium bifidum, B.

longum, B. infantis, Lactobacillus rhamnosus (наиболее распространенные представители нормальной кишечной микрофлоры). Эффективност изучена в отечественных исследованиях, в которых отмечены: жизни, устранение синдрома избыточного ростабактериально(СИБР), предотвращение развитияClostridium difficile-ассоциированной инфекции. Положительное влияние на эффективность лечения оказывало пр пробиотика в течение >2 нед. Механизм действия-ционныхпробиотиков схемах изучаетсяполагают,.Пред что пробиотики способствуют блокад уреазыHelicobacter pylori, снижению ее подвижности и адгезии бактерии желудочным эпителиоцитам.

Включение в состав схем эрадикацион-ной терапии инфекцииHelicobacter pylori гастропротектора ребамипида (100г3 р/день)м также приводит к повыш эффективностиРебамип. идобеспечивает защиту СОЖ и ДК, стимулируя простагландинов2 ингибируяЕ продуктельногоыокисли стресса, провоспалительные цитокины и хемокины. Препарат способствует улучшени

СОЖ, повышает синтез гликопротеинов и бикарбонатов, усилива эпителиальных клеток желудка-ликобак.Антихеерный эффект ребамипида продолжает изучаться, доказано снижениеHelicobacterадгезииpylori к эпителиоцитам при его воздействии. Защитные свойства ребамипида позволяют как для проведения эрадикационной терапииHelicobacterинфекцииpylori, так и для долечивания. Продолжительность курса постэрадикационной терапии р составляет-8 нед4.

Терапия ЯБ при отсутствии инфицирования Helicobacter pylori: ИПП или

блокаторы2-гистаминовыхН рецепторов в стандартной-2 мес. дозе 1 Предпочтительна терапия ИПП, такностькак эффекблокаторовив2-гистаминовыхН рецепторов в сравнении с ИПП ниже и возможно развитие побоч

Ошибки и необоснованные назначения

351

Источник KingMed.info

Ошибки эрадикации Helicobacter pylori в России: произвольный выбор компонентов тройной схеме; назначениеивныхеэффектили низкоэффективных тройных двойных схем и монотерапии; отсутствие ИПП и антибиотиков в схемы 2-Нблокаторов; недостаточная продолжительность лечения; схемы антибактериальных препаратов без учета наличия к ним резистентностиHelicobacter pylori, низкая приверженность пациентов эради терапии.

Повышение приверженности эрадикационной терапии: индивидуальная работа с каждым пациентом; предоставление больному полной информации возможных нежелательных явлениях; контроль за соблюдением назначе предоставление листовок с информацией, дневников приема лек препаратов; телефонный контакт с напоминанием о необходимос режима терапии; использование комбинаций дикациипрепаратовHelicobacterдля эра pylori: Ланцид Кит♠ (кларитромицинамоксицил+ лин+ лансопразол),кларитроми+циномепразол+ тини-дазол [набор], Pylera 140 мг/125 одной капсулевисмут 40 мг в пересчете на оксидметронидазолвисмута125 мг+ + тетрациклин125 мг).

Профилактика обострений

Терапия ЯБ в период ремиссии заболевания. Для профилактики обострений и осло ЯБ рекомендуют дватерапии:вида непрерывная поддерживающая терапи по требованию.

Непрерывная поддерживающая терапия ЯБ проводится длительно ИПП в поло стандартной дозы. ИПП следует принимать за 30 мин до завтрака обязателен.

Показания для проведения непрерывной поддерживающей медикаментозной терапии ЯБ: неэффективность эрадика-ционной терапии инфекцииHelicobacter

pylori; частые рецидивы ЯБ в(>2год);раз «злостные курильщики», больны злоупотребляющие алкоголем, наркоманы; сочетание ЯБ с забол способствующими развитию пептической язвы (гиперпаратиреоз, осложнения ЯБ (в анамнезе кровотечения, перфорация);щих наличи заболеваний, требующих применения нестероидных, стероидных противовоспалительных препаратов и других ЛС, обладающих ул действием; сопутствующая ЯБ ГЭРБ; наличие грубых рубцовых и пораженного органа; больные старшеежегодно60 летрецидивирующимс течени ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию; наличие активн иHelicobacter pylori в СО.

Терапия по требованию рекомендуется при появлении первых симптомо обострения ЯБ. Назначают ИПП в полнойдозестандартной-32 дня, затем- в половине стандартной дозы -3в недтечение. 2

Показания к применению терапии ЯБ «по требованию»: впервые выявленная ЯБ ДПК; неосложненное течение ЯБ ДК с коротким анамнезом (<4 л рецидивов дуоденальных язв ;≤2наличиераз в годпри последнем обострени типичного болевого синдрома и доброкачественного язвенного деформации стенки пораженного органа; согласие больного акт рекомендации врача; отсутствие активногоHelicobacterгастродуоденитаpylori в и СОЖ и ДПК.

Немедикаментозная терапия ЯБ в неактивной фазе: режим общий; стандартная диета, дробное питание до 8 р/день;

санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказанийосложнения анамнезе, пилородуоденальный стеноз,на злподозрениекачествнный характе

352

Источник KingMed.info

язвы); лечение минеральными водами (маломинерализованные- 2-5 г/л)- «Смирновская», «Славянская», «Боржоми», «Лужанская», «Ессен температура воды-40 °С,38 в дегазированном-1,5видеч доза еды1-200100мл 3 р/д, скур-34 нед; фитотерапия.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Под влиянием неблагоприятных факторов, таких как физическое злоупотребление алкоголем, бесконтрольный прием НПВП и др., осложнений ЯБ: кровотечение,и перфорацияпенетрация язвы, развитие перивисцерита, формирование-язвенногорубцово стеноза привратника,- мал зация. У части больных осложнения могут быть первыми клинич заболевания. Явноеязвенное кровотечение возникает-15%у10больных, оескрыт (выявляемое реакцией-сена)Грегер- при обострении ЯБ. Нередко это перв признак заболевания. Для язвенного кровотечения характерны исчезновение болевого синдрома (симптом Бергмана), кровавая дегтеобразный стул, симптомы Пекрфорацияовопотериязвы .встречается-15%у 5 больных ЯБ, чаще у мужчин. Предрасполагающиефизическоефакторы перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорац внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. В к выделяют три периода: болевой шок, мнимое благополучие, пери Припенетрации язвы появляется упорная боль с иррадиацией, не свя приемом пищи. В проекции пенетрации определяется локальная возможен воспалительный инфильтратя.симптомыПоявляютспоражения вовлеченных органовСтеноз.привратника и ДПК формируется обычно после рубцевания язв, расположенныхческомв пилориканале или начальной части оперативного лечения прободной язвы данной области. В клини пилородуоденального стеноза выделяют три стадии: компенсации, декомпенсацииПеривисцерит. - спаечный процесс, развивающийся между (ДПК) и соседними органами [поджелудочной железой, печенью, (ЖП)]. Перивисцерит характеризуетсяболью,усиливающейся после обильной при физических нагрузках и сотрясении тела. Возможны повыше тела и изменения лабораторныхповышениеказателей СОЭ.Малигнизация является не таким частым осложнением ЯБ, как с

ранее. Заигнизациюмал язвы нередко ошибочно принимаются случаи несвоевременно распознанного инфильтративно-язвенно-го рака желудка.

Использование многокомпонентной антихеликобактерной терапии сопровождается побочными эффектами, связаннымилекарственныхвоздействи препаратов на печень, обострением имеющихся у больных симпт гепатобилиарной диспепсии, развитиемClostridiumСИБРdifficile-ассоциированной инфекции. Наиболее часто встречаемые побочные эффекты: обща тошнота, изменение, вздутие,вкуса урчание в животе, диарея, зуд в и влагалище, аллергическая сыпь. Как правило, возникновение связывают с применением антибиотиков. Побочные-тромицинаэффекты- клар тошнота, диарея, стоматит, глоссит,витиемкандизудоза вос развлагалище и заднем проходе, увеличение активности ферментов-тическийпечени и хо гепатитАмоксицил. лин- наиболее популярный антибиотикика-ционныхв эрадсхемах из-за редкого развития к нему резистентностиHelicobacter pylori. Вместе с темамоксициллинчасто является причиной аллергическихвызывреаеткций, тошноту, рвоту, еще реже желтуху, транзиторное повышениеАС биохимического марк-лестазарахо. Побочные эффекты солейтошнота,висмута металлический вкусучащениево рту, стула. Из побочных эффектов препаратаомепразолчасто наблюдаются ГБ, тошнота, боль- в животе, аллергические реакции, слабость, в отдельныхартралгии,случаяхнарушение

353

Источник KingMed.info

зрения, повышение активности-миназтр.паУнсациентов, перенесших заболев печени, возможно развитие гепатита с желтухой и нарушением

Литература

1.Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Абдулхаков Р.А., Алексеенко С.А., Дехнич H.H., Козлов Р.С., Кляритская И.Л., Курило-вич С.А., Осипенко М.Ф., Симанен-ков В.И., Хлынов И.Б. Лечение инфекции Helicobacter pylori: мейнстрим и новации (Обзор литературы и резолюция Экспертного совета Российской гастроэнтерологической ассоциации, 19 мая 2017 г.) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии. 2017. Т. 27, № 4. С. 4-

2.Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Дехнич H.H., Козлов Р.С., Кляритская И.Л., Корочан-ская H.В., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 2018. Т. 28, № 1. С. 55-70.

3.Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.H., Баранская

Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефе-тов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.В., Трухманов А.С., Федоров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества коло-ректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. 2020;30(1): 49- 70.https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70 4. Hасонов Е.Л., Ивашкин В.Т., Яхно H.H., Мартынов А.И., Арутюнов Г.П., Кара-теев А.Е., Алексеева Л.И., Чичасова H.В., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Лила А.М., Ребров А.П., Hовикова Д.С., Копен-кин С.С., Абузарова Г.Р., Скоробога-тых К.В., Лапина Т.Л., Попкова Т.В. Проект Hациональных клинических рекомендаций (основные положения) Ассоциации ревматологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества по изучению боли «Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов» (По результатам совещания группы экспертов, г. Москва, 01.04.2017) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. Т. 27, № 5. С. 69-75.

5.Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Рекомендации Маастрихт V/Флорентийского консенсуса по лечению хеликобактерной инфекции // Consilium Medicum. 2017. № 8. С. 8-27.

6.Chey W.D., Leontiadis G.I., Howden C.W., Moss S.F. ACG Clinical Guideline: treatment of Helicobacter pylori infection // Am J Gastroenterol. 2017. Vol. 112, N 2. P. 212-39.

7.Fallone C.A., Chiba N., van Zanten S.V. et al. The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults // Gastroenterology. 2016. Vol. 151, N 1. P. 51-69.

8.Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A., Gisbert J.P., Kuipers E.J. et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht V/ Florence Consensus Report // Gut. 2017. Vol. 66. P. 6-30.

354

Источник KingMed.info

Функциональные гастроинтестинальные расстройства: синдром раздраженной кишки

Функциональные гастроинтестинальные расстройства- (ФГИР) взаимодействия между головным мозгом и ЖКТ-brain(disordersinteraction). of gu

ФГИР в настоящее времяьраспространеныочен . Это объясняется особен современного образа жизни: стремительный темп, психоэмоцион нерациональное питание, гиподинамия. ФГИР затрагивают все с независимо от возраста, пола, расы, вероисповеданльно-экономическогояи социа статуса. Прямые затраты (лекарственная терапия, консультаци косвенные расходы (нетрудоспособность пациента) на лечение сопоставимы с органическими заболеваниямиодна из. частыхФГИР причин обращенияпациентов в лечебно-профилактические учреждения.

Современная классификация ФГИР представлена в табл. 3.7.

ФГИР очень многочисленны и разнообразны, но их объединяют общиедиагностические критерии ФГИР: связь гастроэнтерологических жалоб психическими ами,травмстрессовыми ситуациями или постоянно суще травмирующими факторами; отсутствие признаков органическогокроструктурном и гистохимическом уровне; наличие невроза; и симптомов; отсутствие ночной симптоматики.

Выделяютегкое,л среднетяжелое и тяжелоеФГИР течение(табл.3.8).

Синдром раздраженной кишки

СРК, являющийся одним из представителей группы ФГИР, сравни надводная часть которогоклинические проявления заболевания,- а подв неведома и продолжает изучаться. Данный диагноз следует ставить осторожностью, так как под маской СРК могут скрываться орга в том числе и неопластические. В литературе можно встретить данного расстройства: синдром толстойраздраженнойкишки, мукозный колит, дискинезия толстой кишки, несчастная толстая кишка, функцио слизистая колика, нестабильная толстая кишка,-нервнаяэмоциональнодиарея прочие, однако в настоящее время общепризнанным и единствен является «синдром раздраженной кишки»тот.терминВпервыебылвержденэ ут в

1988 г. на IX всемирном конгрессе гастроэнтерологов в город работы конгресса было дано развернутое определение СРК, раз постановки диагноза,ервые вппредложены «Римские диагностические кр СРК», которые пересматривались и дополнялись в 1999, 2006, соответственно, появились «Римские критерии диагностики СРК

Таблица 3.7. Классификация функциональных гастроинтеныхрасстройствтиналь

355

Источник KingMed.info

Определение («Римские критерии диагностики синдрома раздраженной кишки IV», 2016)

Синдром раздраженной кишки (СРК) - функциональное заболевание, в основе которого лежит сенсомоторная дисфункция толстой кишки, проя протяжении не менеемес до6 постановки диагнозаидивирующимрец абдоминальным болевым синдромом (как минимум 1 день в неделю

мес) в сочетании с двумя или более из следующих признаков: (улучшение/ отсутствие облегчения/ухудшениедефекации),состояния после изменение частоты стула и формы кала, метеоризм, мукорея (с

Таблица 3.8. Тяжесть течения функциональных гастроинтестинальных

Источник KingMed.info

По данным «Римских критериевнаиболееIV», СРКраспространенная патоло ЖКТ. Распространенность СРК в мире составляетчеловек)≈15%. Пик(1 млрд заболеваемости приходится на молодой трудоспособный- 30-40 лет. возраст Женщины страдают СРК в 3 раза чаще мужчин. Доля СРК в общей ЖКТ - 20%. СРК наиболее распространен среди жителей крупных г мегаполисов, в сравнениилицами, проживающими в сельской местност Обращаемость за медицинской помощьюныхСРКбольсоставляет 10% и завис социального и культурного развития страны, в которой прожив развитых странах обращаемость в 10 раз выше,ихся,чеми вдоляразвиваю женщин среди обращающихся в 3 раза больше, чем-социальноемужчин. Меди значение этого заболевания заключается не только в его высо распространенности, но и в снижении качества жизни, физичес профессиональной активности больныхсехбольныхСРК. ВСРК принято делит две группы: «пациенты» (среднетяжелое или тяжелое течение Ф пациенты» (легкое течение ФГИР).

«Не пациенты» («no consulters») к врачам не обращаются, хор приспосабливаются к симптомам СРК, самостоятельнояются«деликатнымисправл симптомами» заболевания, качество жизни и трудоспособность нарушены.

357

Источник KingMed.info

«Пациенты» («consulters») длительно и тяжело болеют, часто медицинской помощью, многократно госпитализируются и обслед подвергаются инвазивным диагностическим процедурам и ненужным вмешательствам, имеют отягощенный психосоциальный анамнез и психопатологию, их качество жизни и трудоспособность значит

Этиология и патогенез

СРКмультифакторное функциональное расстройство, этиология и па которого-прежнемупо изучаются. В настоящее время в развитии за общепризнана роль двух факторов: наследственная предрасполо психоэмоциональный стресс или хроническое воцирующиепереутомлние, пр развитие висцеральной гипералгезии и нарушение пропульсивно кишки. Ось «головной-кишечник»мозг посредством нейроиммуноэндокрин-ных медиаторов контролирует и координирует функции, местные ада кишечника к различным стрессовым факторам, реализует связь эмоцио когнитивных центров мозга с кишечными механизмами. Одноврем обратная связь «кишечникголовной мозг»- висцеротопические афферентные воздействия воспринимаются головным мозгомтвлияниеоказываюна ощущение боли, настроение и поведение человека. Все процессы, протек (моторика, секреция, всасывание, микроциркуляция, местная и пролиферация клеток и др.), контролируются этой разнонаправ образом, патофизиологическую основу СРК составляют патологич данной системы и нарушения функциональных связей между ее с которые могут быть спровоцированы у генетически детерминиро и хроническим переутомлением. 3.2). (рис

Рис. 3.2. Схема патогенеза синдрома раздраженной кишки

При диагностике и терапии больного СРК необходимо учитывать факторов, нарушающих сенсорную и моторную функции толстой к растительной клетчатки в рационеищевыепитания,раздражители,п несоблюден режима питания, несоблюдение режима и правил дефекации, дли слабительных препаратов/антибиотиков, изменение гормонально перенесенные острые инфекционные заболевания кишечника, физ брюшног отдела, заболевания-но-поякресничтцового отдела позвоночника, гиподинамия.

Классификация («Римские критерии диагностики синдрома раздраженной кишки IV», 2016)

358

Источник KingMed.info

Классификация СРК основана на преобладающей характеристике применения антидиарейныхлислабительных ЛС:

■СРК с преобладанием запора-C) - частота(СРК твердого/комковатого кала кишечного транзита, а мягкого/ водянистого <25%;

■СРК с преобладанием диареи-D) - частота(СРК мягкого/водянистого кала кишечного транзита, аомковатоготвердого/к<25%;

■СРК смешанного типа-M) -(СРКчастота твердого/комковатого и мягкого водянистого кала >25% кишечного транзита;

■неклассифицируемый вариант-U, перемежающийся,(СРК альтернирующий)- имеющиеся расстройства консистенции студляа недостаточныприменения критериев первых трех вариантов СРК. Помогает врачу в оценк испражнений и определении варианта СРК «Бристольская шкала

Рис. 3.3. Бристольская шкала кала

Диагностика и клиническая картина

В диагностикеольшоеСРК б внимание уделяетсябеседе врача с пациентом (длительной, неторопливой, в обстановке полного взаимного д которой необходимо обратить внимание на возраст (ФГИР страд возраста) и пол больного (СРК чащенщин);выявляетсяналичиеу жпризнаков тревожных и депрессивных состояний (повышенная агрессивност эмоциональная лабильность,- канцеркардиофобия, беспокойство по мел нетерпеливость, взрывчатость, раздражительность); огромное разнообразных, образно и эмоционально окрашенных жалоб.

Жалобы больного СРК можно разделить I группана 3 жалобгруппы(желудочно.- кишечные симптомы СРК): -основныеметеоризм, боль в животе, запор, ди чередование запора и диареи, слизь в кале,оопорожнениячувство неполног

359

Источник KingMed.info

кишечника; сопутствующиетенезмы, императивные позывы, дополнитель усилия при дефекации, горечь и сухость во рту, боль и ощуще вздутия в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка, чувствоII ран группа жалоб (внекишечные симптомыотражениеСРК) психоневрологических расстройств (депрессия, тревожный синдром, фобия, истерия, ипохондрия, синдром соматизации): головокружение, ГБ, боль слабость, утомляемость, трудность,нарушениезасыпаниясна, ощущение напряженности, приступы нехватки воздуха, сердцебиение, пот температуры тела до субфебрильных цифр, ком в горле, невозм полной грудью и IIIпрочиегруппа жалоб. (внекишечные симптомыпрочиеСРК):

боль в спине, бедрах, в области прямой кишки, внизу живота, мочеиспускание, никтурия, дисменорея и сексуальные расстрой больного СРК обусловлена «синдромом перекреста функциональн («overlap syndrome») - наличие ациентауп одновременно нескольких функциональных нарушений. Например, боль и ощущение перепол эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка, чувство раннего насыщ сочетании СРК с функциональной диспепсией (постпра-синдиальныйром и синдром боли в эпигастрии); учащенное мочеиспускание,- при ник сопутствующей СРК функциональной патологии мочевого пузыря.

При диагностике СРК, определении клинического варианта забо оценивать наличие и проявленияальногоабдоминболевого синдрома, измен частоты дефекации и консистенции каловых масс,-3.метеоризма12). (

Таблица 3.9. Характеристика абдоминального болевого синдрома