3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

■ Избегать вентиляции легких при положительном давлении, это венозный возврат и сердечный выброс.

Таблица 2.95. Противовоспалительная терапия при остром перикардите

* Противопоказания к назначению колхицинаρ: нейтропения, алкоголизм, беременность, пожилой возраст, возраст до 6 лет, гнойные ин костного мозга, печени, почек, тяжелыееваритезаболеванияьноготракта,пищ непереносимостьПобочные. эффекты при лечении колхициномρ: тошнота, диарея, синдром мальабсорбции, рвота, повышение печеночных ферменто невриты, депрессия; тромбоцитопения, нейтропения, лейкопени анемия, агранулоцитоз; аллергическая реакция (крапивница, ко миопатия; алопеция; азооспермия; преходящее ухудшение функц **Снижение доз только при отсутствии клинических проявлений, нор ЭхоКΓ уровня СРБ.

Дальнейшее ведение

После перенесенного ОП больные нуждаются в амбулаторном наб кардиолога или терапевта с целью своевременной диагностики развития КП.

Лечение и профилактика рецидивов ОП.

Таблица 2.96. Диагностика и лечение в соответствиийострогоэтиологиеперикарди

331

Источник KingMed.info

■Медикаментозное лечениеколхицρин,( НПВП,преднизолон6 мес и более, в слу неэффективности с частыми рецидивами-зависимыхпри иммунопатологическихГК формахазатиоприн или другие иммуносупрессивные препараты).

■Перикардэктомия или перикардиаль-ное окно показаны только при частых клинически выраженных рецидивах, устойчивых к медикаментозном перикардэктомией больные не должны получать ГК в течение не

Прогноз

Идиопатический и вирусный перикардиты обычно имеют самоогра благоприятное течение сыздполнымровлением и рассасываниемперикар ального выпота. Гнойный, туберкулезный и опухолевый перикар тяжелое течение с менее благоприятным прогнозом. Риск разви при идиопатическом и вирусном -перикардитахнизкий(<1%);аутоиммунныхп и опухолевых перикардитах- средний-5%)(2 и высокий-30%)(20- при гнойном и туберкулезном перикардите.

Хронические перикардиты

Хронические перикардитывоспалительные заболевания перикарда продолжительностью более 3 мес, возникающиепервично-хроническиекак процессы или в результате хронизации либо рецидивирующего течения ОП экссудативные, адгезивные, -конэксстриктивныеудативно и констриктивные

Хронический экссудативный перикардит

Этиология аналогична ОП, но лейсбольшейтуберкулезных,до опухолевых и связанных с иммунным воспалением заболеваний. Важно диагнос потенциально излечимые или требующифичеспецкого этиотропного лечени формы заболевания (туберкулез, аутоиммунные и системные заб соединительнойткани). Симптоматическое лечение и показания к пе и дренированию перикарда такие же, как и при ОП. При частых

332

Источник KingMed.info

тампонадой сердца возможно хирургическое лечение (перикарди перикардэктомия).

Хронический экссудативно-констриктивный перикардит

Редкий клинический синдром, характеризующийся сочетанием-ального пе выпота и констрикции перикарда с сохранением констрикции по Любая форма хронического перикардиального выпота может орга констриктивно-экссудативное состояние, поэтому этиология отражае Механизм констрикциисдавлениесердца висцеральным перикардом. Утол перикарда может быть установлено при ЭхоКГ или МРТ сердца.

характеристика: затяжноеение повышконечного-столическогодиа давления в пр и левом желудочках после удаления-альнойперикардижидкости. Не все случа экссуда-тивно-констриктивного перикардита прогрессируют до хрони Лечение перикардиоцентезом может быть недостаточным,сцеральная ви перикардэктомия показана при подтверждении-стрикциистойкойвисцеральногокон перикарда.

Хронический констриктивный перикардит

КПотдаленное последствие ОП или хронического перикардита, и кальциноз перикарда, препятствуястолическомудиа заполнению сердца, пр повышению центрального венозного давления и снижениюброса. сердечВ тяжелых случаях намическиегемоди нарушения может усугублять сопутс фиброз миокарда.

Этиология

Перикардиты любой этиологиимогутв исходепривести к констрикции сердц Типичные причины КП.

■Идиопатические или вирусные-49%). (42

■Лучевые-31%):(9 отдаленные эффекты-10(черезлет) облучения5 средостен грудной клетки.

■Постхирургические-37%):(11любые оперативные или вмешательства,инвазивные при которых повреждался перикард.

■ Заболевания соединительной-7%):тканиРА, (3СКВ, системная склеродер

■Бактериальные инфекции-6%): (3туберкулез, гнойный перикардит. Ред КП (всего <10%).

■Опухоли: злокачественноеспространение (в основном метастазы рак молочной железы и лимфома) может проявиться как «панцирное»

■Лекарственные:прокаинамид, гидра-лазинлекарствен( -индуцированный -люпус синдром).

■Травма грудной стенки (тупая и проникающая).

■ Грибковые инфекции у больных с иммунодефицитом(Aspergillus, Candida и др.).

■ИМ (в случае синдрома Дресслера в анамнезе или гемоперикар тромболитическойтерапии).

■Уремия при хроническом гемодиализе.

■Асбестоз.

■Саркоидоз.

333

Источник KingMed.info

■ Наследственный семейный перикардит.

Клиническая картина и диагностика

КП проявляется симптомами, обусловленными повышением венозн снижением сердечного выброса.

Жалобы больного и история заболева-ния:

■самые частые начальные - симптомыодышка сердцебиение при нагрузке нарастает в положении лежа) и слабость при физическом напря редко;

■увеличение живота, тошнота, рвота, боли (вследствиеправом подреберь нарушения венозного кровообращения в печени, кишечнике), от конечностей (появляются позднее асцита); нередко в анамнезе ошибочный диагноз криптогенного ЦП.

Данные осмотра и физических методов исследования.

Наиболее актернахар триадавысокое венозное давление, асцит, «малое сердце».

Общий осмотр:

■ акроцианоз, цианоз лица, усиливающийся в положении лежа, о шеи; периферические отеки; отсутствие ортопноэ; в развернут потеря шечноймы массы, кахексия и желтуха-сосудистая.Сердечносистема:

■набухание шейных вен (обследуют больных в вертикальном пол высокое венозное давление, признак Куссмауля (отсутствие сн венозного давления при вдохе),крупныхпульсациявен, их диастолическое «втяжение» (признак Фридрейха);

■«малое тихое сердце»: верхушечный толчок обычно не пальпир сердечной тупости мало изменены; постоянная тахикардия при тоны сердца приглушенные, «перикардиальный тон»- дополнительный тон в протодиастоле у половины больных;

■парадоксальный пульс (редко превышает 10 мм рт.ст., если н перикардиального), во время глубокого вдоха пульс может исч

■АД нормальное или снижениенизкое, пульсового давления в зависимос болезни.

Система органов пищеварения, дыхания и другие:

■ гепатомегалия с пульсацией печени; спленомегалия (псевдоци симптомы, обусловленные хроническим застоем в печени:тые асцит звездочки, эритема ладоней, плевральный выпот.

Диагноз КП должен всегда рассматриваться при набухании ярем плевральном выпоте, гепатомегалии, асците, не объяснимых др

Инструментальная диагностика КП.

ЭКГ: может быть нормальнойливыявляюти низкий QRS,вольтажгенерализованную инверсию или уплощениеТ, расширенныйзубцов высокий

зубецР (высокийР контрастирует с низким QRS),вольтажомФП, АВ-блокаду, нарушения трижелудочковойвну проводимости.

Рентгенография грудной клетки:шое,инебольогдаизмененной формы сердц кальцификация перикарда, «фиксированное» сердце при перемен нередко плевральный выпот или плевральные спайки.

334

Источник KingMed.info

ЭхоКГ: утолщение и кальциноз перикарда, а также-стрикциинепрямые- пр увеличение пердийедс при нормальном виде и нормальной систоличе желудочков; парадоксальное «маятникообразное» движение межж перегородки в раннюю фазусмещениедиастолы перегородки в сторону ЛЖ вдохе; диаметр ЛЖ не увеличиваетсянегопослезаполнения;фазы ран нижняя п вена и печеночные вены расширены с ограниченными дыхательны ограничение заполнения обоих желудочков, колебания трансмит заполнения, связанные с дыханием (более 25%).

Чреспищеводная ЭхоКГ,Т КТсердца,и МР ПЭТ/КТ показаны при необходи уточнить наличие, степень и распространенность утолщения и/ перикарда, наличие воспаления перикарда, фиброз миокарда. У неэквивалентно констриктивной патологии,ническихпри сочетаниисимптомов,кл эхокардиогра-фических и гемодинамических признаков констрикции нормальная толщина перикарда не исключает КП и необходимост

Катетеризация сердца может быть полезной в случае, если неи оказалисьедостаточно информативными для диагностикиненКП-X(при К спад и выражен-спадY кривой авленияд в ПП, регистрируютстолическое«диа западение и плато» на кривой давления в ПЖ и/или ЛЖ).

Коронарография показана больным старше 35 лет.

Показания к консультации других специалистов.

■ Кардиохирург (показания к хирургическому лечению).

Дифференциальная диагностика

Включает:

■РКМП (при саркоидозе, амил- охридоматоззе,ге, эндокардите Леффлера

■застойную правожелудочковую СН другой этиологии,егочноесердце,включая л инфаркт ПЖ, трикуспидальные пороки;

■тампонаду сердца;

■опухоли сердцамиксома ПП, первичные опухоли сердца (лимфома,

■экссудативно-констриктивный перикардит;

■ЦП;

■синдром нижней полой вены и НС;

■карциному яичников,рая кдотолжна быть рассмотрена у больных с ас отеками.

Лечение

Цели лечения.

■Хирургическая коррекция констрикции сердца.

■Медикаментозная терапия при специфической этиологии КП (ту

■Эмпирическая противовоспалительная терапияальнообратимойпо енци транзиторной констрикции-3в местечение(при лабораторном2 или МРТ,- ПЭТ/

335

Источник KingMed.info

подтверждении воспаления перикарда только в случае впервые констрикции и отсутствии достоверных доказательств хроничес табл.95)2.

■Лечение застойнойКонсервативноеСН. лечение. Консервативное лечение проводят незначительнойпри степени конств перикции,одподготовки к опер или неоперабельным больнымНемедикаментозное. лечение:

■ограничение нагрузки;

■ограничение солижидкости;

■ежегодная вакцинация против гриппа;

■избегание применения лекарственных препаратов, способствую натрия (НПВП, ГК, препараты лакрицы).

Медикаментозное лечение СН:

■применять диуретики при отеках и асците (петлиевые, калийсб минимальных эффективных дозах, избегая гиповолемии и артери

■избегать назначения препаратов, подавляющих компенсаторную сердечные гликозиды, блокаторы медленных кальциевых каналов снижать частотума сердцарит менее-90 80вминуту;

■избегать гипотензии и снижения функции почек приБРАприменени.

Хирургическое лечение.

Перикардэктомиястандартный метод лечения при постоянной констр Перикардэктомия не показана при слабыхнстрикции,проявлениях ко распространенном обызвествлении перикарда или выраженном фи

Прогноз

Операционная летальность-кардэктомиип пери при КП достигает-12%. 6 Отдаленный прогноз после перикардэктомии зависит от этиолог при идиопатическом КП).

Литература

1.Заболевания перикарда. Кардиология: национальное руководство / Под ред. Е.В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с.

2.Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями перикарда 2015 www.scardio.ru (ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J Advance Access published August 29. 2015. Р. 1-44.

336

Источник KingMed.info

Глава 3. Болезни органов пищеварения

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные лекарственные средства

Амоксициллин Амоксициллин +

клавулановая кислота Кларитромицин Тетрациклин Левофлоксацин Налидиксовая кислота Рифабутин Метронидазол Тинидазол Фуразолидон

Висмута трикалия дицитрат Ципрофлоксацин

Ингибиторы протонной помпы

Омепразол

Лансопразол

Пантопразол

Рабепразол

Эзомепразол

Декслансопразол

Альгинаты

Антациды

Алюминия гидроокись

Магния карбонат

Адсорбенты

Смектит диоктаэдрический

Прокинетики

Метоклопрамид

Домперидон

Итоприд

Тегасерод

Баклофен

337

Источник KingMed.info

Гастропротектор

Ребамипид

Анксиолитики

небензодиазепиновой

структуры

Фабомотизол

Гидроксизин

Этифоксин

Буспирон

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда

Медазепам

Оксазепам

Лоразепам

Алпразолам

Клоназепам

Диазепам

Нейролептики

ТиоридазинСульпирид

Антидепрессанты

Тианептин

Пирлиндол

Флуоксетин

Имипрамин

Циталопрам

Пароксетин

Флувоксамин

Пипофезин

Амитриптилин

Антидепрессанты + анксиолитики

Тандоспиронρ

Метанопиронρ

Препараты, угнетающие моторную функцию кишечника

Лоперамид

Противодиарейное средство

Лиофилизированные Saccharomyces boulardii

338

Источник KingMed.info

Осмотические слабительные средства

Лактулоза Псиллиум Этиленгликоль

Препараты, усиливающие перистальтику кишечника

Тегасерод

Прукалоприд

Пророксан

Бисакодил

Тримебутин

Спазмолитики миотропного действия

Альверина цитратρ

Тримебутин

Папаверин

Дротаверин

Бенциклан

Мебеверин

Гимекромон

Препараты, влияющие

на обмен кальция (блокаторы

кальциевых каналов)

Пинаверия бромид

Отилония бромид

Адсорбенты и пеногасители

Симетикон

Смектит диоктаэдрический

Лигнин гидролизный

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Пинаверия бромидДротаверин

Глюкокортикоиды

Преднизолон

Метилпреднизолон

Производные дезоксихолевой кислоты

Эссенциальные фосфолипиды

Адеметионин

Урсодезоксихолевая кислота

Производное метионина

339

Источник KingMed.info

АдеметионинМетадоксин

Сульфаниламиды

Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм]с

Тетрациклины

Доксициклинс

Другие синтетические антибактериальные средства

Фуразолидонс Метронидазолс

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезньгетерогенное(ЯБ) хроническое заболевание гастро зоны с рецидивирующим клиническим течением, чередованием пе и емиссии,р морфологически характеризующееся формированием л язвенного дефекта СО желудка и/или ДПК до подслизистой осно

Эпидемиология

ЯБ по-прежнему является одним из наиболее распространенных за органов пищеварения. Ее доля леваемостиобщей забоЖКТ составляет 18%. страдают 10% взрослого населения земного шара, более 8% нас жителей Москвы. Рост заболеваемости отмечается - св 1840 лет,. маВ последнее время растет число ювенильных и ДПКстарческихвстречаетсяязв. вЯ раза чаще ЯБ желудка. Наибольшая частота встречаемости ЯБ Д лиц моложе 40 лет. В зрелом возрасте чаще развивается ЯБ же преимущественно ЯБ ДПК, чаще страдают мужчины в сравнении с Среди пациентов с ЯБ желудка соотношение мужчин и женщин прибли одинаковое.

Этиология и патогенез

Факторы, предрасполагающие к развитию ЯБ, создают лишь условия для развити заболевания, а не его неизбежность, и реализуются только в неблагоприятными воздействиями:наследственно-конституциональные -

увеличение массы париетальных клеток, 0 (I) группа крови,1- с антитрипсина и дефицит2-макроглобулина,α астенический тип телосложения;профессиональные - профессиональные вредности, психоэмоциональные перегрузки, отсутствие режимасоциальныетруда и от

-курение, употребление алкоголя, скученность,алиментарныентисанитария

-употребление сокогонных хроническиепродуктов;заболевания - ЖКТ, легких, сердечно-сосудистой,тобилиарнойгепа и эндокриннойхроничесискийтем;стресс.

Этиология язвообразования: бактерия Helicobacter pylori; ульцерогенные ЛС - НПВП и

стероидные противовоспалительныехроническиесредства;заболевания - гиперпаратиреоз, гастринома,болезньмастоцитоз,рона;К критические ситуации - черепно-мозговые травмы, обширные ожоги, операции трансплантац Ведущая роль в развитии ЯБ принадлежит грамотрицательной- Helicobacter ба pylori, которую выявляют-100%в 95случаев при ЯБ -85%ДПК- прии75ЯБ желудка. Согласно данным из различных регионов-92% взрослогоРоссии,65населения инфицированыHelicobacter pylori. Другие вышеперечисленные факторы спосо формированию симптоматических (вторичных) язв.

Патогенез. В настоящее время принятоть, чтосчитаЯБ развивается вследств нарушения соотношения между факторами защиты СО желудка, ДП

340