3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

•острый интерстициальный нефрит;

•кортикальный некроз почки;

•острый канальцевый некроз почки Поражения нервной системы

•Инсульт (ишемический, геморрагический, смешанный).

•Абсцесс мозга.

•САК.

•Менингит

•Внутричерепная микотическая аневризма.

•Артериит церебральных сосудов Поражения кожи

•Узелки Ослера - болезненные подкожные узелки красноватого цвета на подушечках пальцев, пятна Janeway - безболезненные ненапряженные геморрагические мелкие пятна на ладонях и подошвах, подногтевые кровоизлияния, петехиальная геморрагическая сыпь на коже конечностей, бледность кожи с желтоватым оттенком («кофе с молоком»)

Поражения глаза

•Пятна Лукина (точечные кровоизлияния на конъюнктиве).

•Пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку с белым центром).

•Эндогенный эндофтальмит, метастатический абсцесс радужки, острая макулярная нейроретинопатия Поражения костно-мышечной системы

•Артралгии, моноартриты и олигоартриты (в том числе гнойные), миалгии.

•«Барабанные палочки» (утолщение концевых фаланг пальцев).

•Септический спондилодисцит, сакроилиит, остеомиелит позвонков

Поражение легких

•Септическая эмболия легочной артерии и ее осложнения (септическая пневмония, инфаркт легких, абсцесс легких, пневмоторакс, легочное кровотечение).

•Плеврит, эмпиема плевры.

•Острый респираторный дистресс-синдром

Тромбоэмболические осложнения

•Тромбоэмболии в артерии головного мозга, КА, ПА, селезеночную артерию, артерии конечностей и другие большого круга при ИЭ левых отделов.

•ТЭЛА фрагментами вегетаций при ИЭ правых отделов сердца или тромбами, образующимися в правых отделах сердца при ИЭ левых отделов сердца

Поражение сердца при ИЭ. ■ ИЭ характеризуется образованиемти на повер эндокарда вегетаций (размерами от нескольких-2 смиллиметровболее), до содержащих колонии микроорганизв,тромбоциты, фибринжение.Размно микроорганизмов в вегетациях, вызывающее их дальнейшее разр неуточненным причинам выходит-подконтроляиз противоинфекционных защи механизмов организма, и без лечения антибиотиками или хирур эндокардит прогрессирует, приводя к смерти больного.

■ При прогрессировании в основании вегетаций возникают изъяз разрывыстворки клапана, возможно распространение инфекции на сердца: абсцессы прилежащих участков миокарда и фиброзного аневризма синуса Вальсальвы, образование-сердечныхвнутрифистул, гнойный перикардит.

311

Источник KingMed.info

■Эти патологическиеизменения приводят к клапанной регургитации ( подострой), СН и появлению новых нарушений проводимости при проводящих путейВнесердечные. проявления ИЭ.

■Течение болезни характеризуется системным воспалением и ин сопровождается внесердечными поражениями, которые носят вторич связаны с развитием-мунокомплекснойим патологии-боэмболическимиили тром осложнениями при фрагментации вегетаций, а также метастатич септицемией (табл. 2.84).

Классификация

■По течению - острый и подострый ИЭ.

Подострое течение ИЭ является наиболее распространенным (ок случаев ИЭ), порок сердца развивается при подостром ИЭ прим продолжительность заболевания-4 отмес1,5и болеедо3 . ПриИЭостромклапанная регургитация может развиться-10 дней,за заболевание7 вызывается обычн высоковирулентной флорой. При раннем назначении антибактери различия в течении острого и подострого ИЭ зачастую размыты

■ По предшествующему состояниюаженныхпорструктур - сердцаИЭ на есте-

ственных клапанах, в том числепервичный на интактных клапанахвторичный на ранее поврежденных клапанахИЭ сердца,протеза клапанови , который делят на ранний (до 1 года после операции на сердце) и поздний.

■ Особыеформы ИЭ: наркоманов (с преимущественным поражением ТК),нозокомиальный ИЭ (возникший позднее 72 ч после госпитализации непосредственно связанный с инвазивными процедурами в стаци перенесенными в течениеИЭ ЭКС6 мес),ИЭ при хроническомдиализегемо.

При формулировке диагноза ИЭ, кроме того, следует учитывать

■Наличие или отсутствие ИЭ ИЭв впервыерошлом:возникший; рецидив ИЭ (новый эпизод ИЭ после полного излечения инфекции при предшествующ

■Активность процесса:активный ИЭ (характеризуется лихорадкой в со выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученно операции); перенесенный ИЭ (излеченный ранее).

■Диагностический статус в соответствии с диагностическими к

- Достоверный ИЭ (диагноз доказан).

- Вероятный ИЭ (имеются серьезные клинические основания подозрева поражение эндокарда еще не доказано или потенциальный диагн рассматривается при дифференциальной диагностике у лихорадя исключенныйЭ).И

■Локализацию ИЭ (с поражением МК, АК, ТК, клапана легочной пристеночную).

■Микробиологическую характеристикуИЭ.

-Вид возбудителя (стрептококковый ИЭ, стафилококковый ИЭ и

-ИЭ с негативной гемокультурой.

Клиническая картина

Клинические проявления ИЭ вариабельны и представляют разные симптомов бактериемии и системного воспаления, вальвулита и

312

Источник KingMed.info

эмболий, иммунокомплексных сосудистых и органных поражений. подозрение на ИЭ вызываетие сночетанвойклапанной патологии и бакте признаками системного воспаления) при наличии предрасполага сердца и/или входных воротЖалобыинфекциианамнез. .

■ Лихорадка, продолжающаяся более 1 нед без объясняющих ее причин, характернаочтип для всех больных-97%ИЭ (90случаев). Наибольшее диагностическое зн

имеет температура выше 38 °C с ознобами и потами. ИЭ может быстропро-грессирующая инфекция со стойкой фебрильной температ как подострое заболевание с субфебриль-ной температурой и кратковременн «свечками» высокой температуры с ознобами (поэтому при подо рекомендуют проводить термометрию каждые 3 ч в течение дня) больных ИЭ часто наблюдается снижение аппетита,оснижениевозможнмассы тела утомляемость, боли в мышцах.

■ В дебюте ИЭ примерно у 40% больных жалобывнесердечнымиобусловлены поражениями и могут включать беспричинные болезненные синяки на болезненные узелки на подушечках пальцев,еморрагиимелкоточечныена кожег голеней, внезапные боли в левом подреберье или пояснице, бо припухлость в отдельных суставах, внезапное нарушение речи конечностях, эпизоды потери сознания, ГБ, остро возникшую б появлениеочим цвета «мясных помоев». Кашель с гнойной мокрото типичны для ранних проявлений ИЭ ТК у наркоманов, реже у ни плевральные боли. Эмбологенные осложнения чаще возникают до антибиотиками и наблюдаются до диагнозауставленияИЭ примерно1/4 больныху .

■Симптомы СН - инспираторная одышка при нагрузке, ночной кашель периферические отеки, как правило, появляются-3 нед отнепоявлранеения2 лихорадки или даже позднее.

■Примерно в половине случаев ИЭ в анамнезехудаетсябольнывыяснитьвходные

ворота инфекции. Вероятность диагноза ИЭ наличиеповышаетпрошлом предрасполагающих заболеваний сердца.

Осмотр и физические методы исследования.

■ Наиболее значимую информацию для диагностики ИЭ дает аускультация нового шума клапанной регургитации.

В зависимости от локализации ИЭ может выслушиваться: систол верхушкой, проводящийся в подмышку при ИЭ МК; систолический протодиастоличе-ский и нередко сопутствующий систолический шумы полевому краю грудины при ИЭ АК. При остром ИЭ шум регургит слышен уже -найнеделе1 заболевания, при подостромпозднее, ИЭкак правило, ранее 2 нед от начала болезни. Шум может отсутствовать при пристеночном ИЭ. Придитеэндокарклапанов левых отделов сердца выраж регургитация проявляется нарастающей инспираторной одышкой, приступами удушья с аускультацией влажных хрипов в легких, отека легких. При выраженной недостаточнижениеостиАК типично диастолического давления с высоким пульсовым давлением и пе симптомами «пульсации» («пляска каротид», симптом Квинке и

■ У 6070% больныхпальпируетсяИЭ увеличенная мягкая болезненная селезенка. Спленомегалия исчезаетективнойпри эфф терапии антибиотиками.

■ При внешнем осмотре часто отмечаютсябледность кожи, возможныпетехи-альные геморрагии, чаще на голенях, и синяки на конечностях. При осмотр могут быть выявлены боезненныеузелки Ослера, пятна Жане-вье, пнодгтевые

313

Источник KingMed.info

кровоизлияния, «барабанные» пальцы, а в переходнойскладке конъюнктивальные кровоизлияния (пятна Лукина).

■При исследовании нервной системы возможно выявление парезо других признаков очагового-ногоэмбологенпоражения мозгаенингеальныхм симптомов. Неврологические осложнения-19%наблюдаютслучаев заболевания5

■Поражение суставов при ИЭ чаще ограничивается артралгиями, больных может наблюдаться припухлость, а в редких случаях- г деформациясустава.

■При ИЭ ТК у наркоманов-90% случаев70 выслушиваются влажные хрипы разных отделах легких, как правило, с обеих сторон, возможн трения плевры. Диагностика ИЭ трудна в связи с полиморфизмо заболевания, разнообрклапаннойзием и внесердечной симптоматики и вариабельностью течения и во многом зависит от настороженно этого угрожающего жизни заболевания-терапевта,у врачак которому первона обращается большинство больных ИЭ.

Клинические ситуации, позволяющие заподозрить инфекционный эндокардит

Основные ситуации, позволяющие заподозрить ИЭ.

■Необъяснимая лихорадка более 1 нед + новый шум регургитаци

■Необъяснимая лихорадка более 1 нед + впервые появившиеся с

■Необъяснимая лихорадка1 недболее+ типичные проявления на коже ( Ослера, пятна Жаневье) и конъюнктиве (пятна Лукина).

■Необъяснимая лихорадка + положительная гемокультура (с хар возбудителем).

■Необъяснимая лихорадка более 1 нед у больных,е относящихсярискаИЭ (пороки сердца, протезы клапанов или других внутрисердечных инъекционные наркоманы).

■Необъяснимая лихорадка более 1 нед, связанная с недавно вы процедурами, способными вызвать бактериемию (интервал между появлением лихорадки составляет менее 2 нед).

■Сепсис неясного происхожденОсобые итуациия. , вызывающие подозрение на

ИЭ.

■Тромбоэмболии из неустановленного источника.

■Необъяснимые инсульты или САК у молодых.

■Множественные абсцессы легких у наркоманов.

■Периферические абсцессы неясной этиологии (абсцессы почек, позвонков, эндогенный -эндофтальмит).

■Необъяснимая лихорадка более 1 нед + впервые возникшиенар желудочковой проводимости.

■Протез клапана + новая дисфункция протеза.

Ситуации, требующие рассмотрения ИЭ в дифференциальной диагностике.

■Необъяснимая лихорадка + острый или быстропрогрессирующийнефрит.

■Необъяснимая лихорадка более 1 нед + боль в нижней части с

314

Источник KingMed.info

■ Необъяснимая лихорадка + геморрагическийваскулит.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования

Определяющую информацию для диагностики ИЭ дают трансторака микробиологическое исследование крови, которые должны быть быстрее, если заподозрен ИЭ не(желательнопозднее 24 ч после первичного осмотра).

Эхокардиограмма

Диагностическое значение имеет выявление вегетаций, связанн пристеночным эндокардом, особенно при локализации в типичны траектории потока-тации),регургиили стимплрованным протезным материал без другого анатомического объяснения;-ных абсцесвнутрисовердечили фистул новой клапанной регургитации; нового дефекта клапанного про большую чувствительность для выявления вегетацийзанои приабсцессоИЭ протезированных клапанов, при негативном результате ТТЭ у б клинической вероятностью ИЭ. ТТЭ и ЧЭЭ могут-трицательныедавать ложноо результаты, если вегетации маленькие или произошел отрыв ве поэтому еслизрениеподо на ИЭ остается,-7 днчерезйпосле5 первого показа повторное исследование.

Микробиологическое исследование крови

■Посев крови. Для выявления бактериемии рекомендовано как м производить раздельный забор венозной кровимл св интерваломколичестве не10 менее 30 мин независимо от температуры тела. Если пациент п непродолжительный курс антибиотиков, рекомендуют делать пос отмены антибиотиков. При выявлении возбудителя необходимо о чувствительностькантибиотикам.

■Серологические методики-исследованияПЦР эффективны при диагности вызванного трудно культивируемымиBartonella, Legionella, Chlamydia, Coxiella

burnetii иTropheryma.

Другие лабораторные и инструментальные исследования

■ Общий анализ крови: железодефицит-ная анемия (ЖДА)-80%(у больных75 подострым ИЭ), лейкоцитоз или умеренная лейкопения,- сдвиг л

ной формулы влево, тромбоцитопения

(в 20%), СОЭ выше 30 мм/ч.

■Биохимический анализ крови:-протеинемиядис с увеличениемя-γ уров глобулинов, повышение-реактивногоC белка, прокальцитонина. Контро креатинина, билирубина.

■Общий анализ мочи изменен примерно у половины больных ИЭ у исследовании: изолированная гематурия может быть связана с сочетание гематурии, умеренной ПУ и эритроцитарных цилиндро позволяют диагностировать нефритический-2,5%синдром;больных увыявляется2 выраженная ПУ, соответствующая НС.

■Коагулограмму, исследование иммунного статуса проводятоказаний.при

■ЭКГ: при абсцессах миокарда могут появляться новые нарушен (АВ-блокада); возможны пароксизмы предсердной тахикардии или эмбологенноминфарктныеИМ изменения ЭКГ.

315

Источник KingMed.info

■Рентгенография грудной клетки. При ИЭ рдцаправыххарактерныотделов се множественные быстро меняющиеся очаговые инфильтраты в обои образованием полостей) в результате септических эмболий.

■УЗИ селезенки и почек (спленомегалия, инфаркт селезенки, и

■КТ, МРТ, ПЭТ органов грудни органовйклеткибрюшной полости, головно позвоночника (по показаниям).

■Колоноскопия при ИЭ, вызванномS. gallolyticus, для исключения опухоли или д повреждений слизистой толстой кишки.

Диагностические критерии инфекционного эндокардита

Общепризна ы диагностические критерии ИЭ, разработанные Служб Университета Duke в модификации ESC (2015 г.) (табл. 2.85). если при типичной бактериемии доказано характерное поражени

Диагноз вероятного ИЭ начастопрактикеставят по кинической картине и риска еще до того, как будут готовы результаты посева крови вовлечение эндокарда. Больные с ИЭ, «исключенным по недоста критериев», нуждаются в дальнейшем кнаблюдении,какмногие признакита ИЭ мог проявиться позднее.

Таблица 2.85. Диагностические критерии инфекционного эндокардита модификации Европейского общества кардиологов, 2015)

Клинические критерии ИЭ Большие критерии

1. Положительная гемокультура:

•типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки, Streptococcus gallolyticus, HACEK-группа, Staphylococcus aureus; или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага, или

•соответствующие ИЭ возбудители при соблюдении следующих условий: как минимум два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положительных результата из трех, или большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч), или

•однократно рост гемокультуры Coxiella burnetii или титр IgG к этому микроорганизму >1:800.

2. Доказательства поражения эндокарда:

•при ЭхоКГ: свежие вегетации на клапане, или поддерживающих его структурах, или имплантированном материале, или абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула, перфорация или аневризма створки клапана или новая дисфункция клапанного протеза;

•патологическая активность в месте имплантации протеза клапана, выявленная при ПЭТ/КТ исследовании с 18F-фтордезоксиглюкозой (только при протезе, имплантированном более 3 мес назад) или однофотонной эмиссионной КТ с радиоактивно меченными лейкоцитами;

•явные паравальвулярные повреждения, выявленные при КТ сердца. Малые критерии

•Предрасположенность: предрасполагающие заболевания сердца или инъекционная наркомания.

•Температура тела выше 38 °С.

•Сосудистые феномены (включая выявленные только при визуализирующих исследованиях): эмболии крупных артерий, септические инфаркты легкого, инфекционные (микотические) аневризмы, внутримозговые кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы, пятна Жаневье.

•Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор (РФ).

•Микробиологические данные: положительная гемокультура, которая не соответствует большому критерию, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ

Диагноз ИЭ достоверный

316

Источник KingMed.info

А. Патоморфологические признаки (для диагноза достаточно одного признака):

•микроорганизмы, выявленные при бактериологическом или гистологическом исследовании вегета-ций, эмболов или образцов из внутрисердечных абсцессов;

•патологические изменения: вегетации или внутрисердечные абсцессы, подтвержденные гистологическим исследованием, выявившим активный эндокардит.

Б. Клинические критерии Два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев. Вероятный ИЭ

Один большой и один малый критерий или три малых критерия. Исключенный ИЭ:

•несомненный альтернативный диагноз, объясняющий симптомы болезни, или

•исчезновение симптомов ИЭ на фоне лечения антибиотиками, менее чем за 4 дня, или

•отсутствие патологических подтверждений ИЭ при операции или аутопсии после терапии антибиотиками менее 4 дней, или

•недостаточное количество критериев вероятного ИЭ, перечисленных выше

Дифференциальная диагностика

■ Вероятность ИЭ всегда следует учитывать при дифференциаль-

ке лихорадки неясной этиологииаточность.Недостспецифических признаков, особенно при отсутствии предрасполагающего заболевания серд появлении шума регургитации, определяет необходимость широк диагностического поиска: острых и хронических инфекций, туб ревматических,мунологических,им лимфопролифера-тивных и злокачественных заболеваний; при этом в пользу инфекционного характера проц эффект лечения антибиотиками, даже неполный, и наличие вход

■Положительная гемокультура уголихбольногорадяще без сердечных проя делает вероятным диагноз ИЭ, но до выявления клапанной пато дифференциальная диагностика проводится с септическими сост этиологии.

■Важнейший признаквегетацииИЭ на клапанах, к прямымотносятпризнакам также деструктивные изменения створок и прилежащих тканей с Дифференциальный диагноз при выявлении вегетации должен вкл Либмана-Сакса при СКВ или АФС, небактериальный-докардиттромбоэнпри опухол и других состояниях,атозноемиксомизменение клапанов сердца; разрыв связанные с инфекцией; опухоли сердца и некоторые особеннос клапанов.

■Неправильная оценка внесердечных симптомов ИЭ, нередко ими заболевания почек, нервной системы, еткровестии,легких,диагностичесм ж ошибкам, но, с другой стороны, при должной настороженности проявления могут быть первым ключом к диагнозу ИЭ.

Лечение

Лечение ИЭ направлено на подавление инфекции на эндокарде с помощьюэтиотропной антибактериальной терапии. Почти половине больных необходимохирургическое лечение ИЭ (удаление инфицированных тканей, хирургическая коррекция сформировавшегося порока сердца и в деструктивных поражений сердца).

Антибактериальная терапия

Основой леченияявляетсяИЭ терапия антибиотиками. Необходимо при бактерицидныеантибиотики, бактери-остатические препараты могут использ

317

Источник KingMed.info

только как препараты резерва. Антибиотики не следует назнач посева крови. Схемы выбора антибиотиковвозбудителязависят ИЭ, его чувствительности к антибиотикам, локализации эндокардита на клапанах или протезе, наличия у больного аллергии к основны антибиотикам, и функции почек-2ИЭ.88)(табл.Антибиотики.2.86 вводятся внутривенно, рекомендуемая длительность лечения составляет2-6 нед, не подсчет дней курса лечения антибиотиками должен начинаться культура крови станетой негативннормализуется температура.

Таблица 2.86. Лечение антибиотиками стрептококкового инфекционного эндокарди естественных или протезированных клапанов

Таблица 2.87. Лечение антибиотиками инфекционного эндокардита, вы энтерококками

Источник KingMed.info

Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в + рифампицин 900 мг/сут в/в или внутрь + гентамицин 2-3 мг/кг/сут в/в или в/м все 6-8 нед

При необходимости неотложного начала антибактериальной тера результатов бактериологическихприменяютсяисследованийрежимы эмпирической терапии, при этом целесообразно ориентироватьсяротутеченияна остзаболевани

эпидемиологические ситуации, которые ассоциированы с типичн При остром ИЭ обоснована эмпирическая терапия, ориентирован вероятность MRSA (метициллинрезисзолотистыйенный стафилококк); при подостром ИЭ наиболее вероятными возбудителями могут быть стр энтерококки, возбудители-группыHACEK(табл. 2.89).

Критерии эффективности лечения антибиотиками.

1.Снижение и нормализация температуры-кратнойприсуточной6 термометрии

2.Отсутствиегрессированияпро клапанной деструкции и увеличения вегетаций по данным ЭхоКГ.

3.Оптимизация показателей анализов крови: исчезновение или у анемии, снижение СОЭ, нормализация показателей лейкоцитов,

нормализация количества альнойифункционактивности тромбоцитов.

4.Клиническое и лабораторное исчезновение (или положительная иммунокомплексных поражений-мерулонефрит,(гло миокардит,-литы)васку.

5.Улучшение общего состояния, прирост массы тела.

При правильно подобраннойактериальнойантиб терапии температура норм в течение-7 дней3. Риск тромбоэмболий снижается через 2 нед эф антибактериальной терапии. Не допустимы немотивированная см перерывы в лечении. По завершении курса леченияодномоментнаяпроводится разовая отмена всех антибактериальных средств с последующим состоянием больного, уровнем температуры, показателями кров Хирургическое лечение проводится-50%у40больных ИЭ, может быть неотложн плановым, включаетзированиепроте клапанов, иногда -резекциютаций,привеге возможности выполняют пластические операции в целях сохране клапанов пациента (табл. 2.90).

Таблица 2.89. Эмпирическое лечение антибиотиками при инфекционном отрицательнойокультуройгем

•Подострый ИЭ естественного клапана - амоксициллин 8-12 г + гентамицин 1 мг/кг в/в.

•Острый ИЭ естественного клапана (без факторов риска Enterobacteriaceae, Pseudomonas) - ванкомицин 30 мг/кг/сут + гентамицин по 1 мг/кг через 12 ч в/в.

•Острый ИЭ с факторами риска мультирезистентных Enterobacteriaceae, Pseudomonas* - ванкоми-цин 2 г/сут + мероnенем по 2 г через 8 ч в/в.

•Протезный ИЭ (ранний) с негативной гемокультурой - ванкомицин 2 г + гентамицин 1 мг/кг через 12 ч в/в + рифамnицин 300-600 мг через 12 ч в/в

*Факторы риска: протезы клапанов, ЭКС, катетеры венозные и мочевые катетеры, недавнее лечение в отделении интенсивной грамотрицательная бактериемия, нарушения иммунитета.

Таблица 2.90. Показания к хирургическомуечениюинфекционногол эндокардита

• Прогрессирующая СН (тяжелая острая регургитация, обструкция клапана с отеком легких или шоком, фистула - ранняя операция; тяжелая регургитация без ОСН - плановая операция).

319

Источник KingMed.info

•Неконтролируемая инфекция (абсцесс, аневризма, увеличение вегетаций; персистирующая лихорадка или положительная гемокультура ≥10 дней после начала лечения антибиотиками; грибы или резистентные бактерии) - ранняя операция.

•Высокий риск тромбоэмболий: 1 или более эмболических эпизодов в течение первых 2 нед терапии антибиотиками; крупная, более 10 мм, вегетация на передней створке МК, сохранение вегета-ций после эпизода эмболии и увеличение вегетаций в размере, несмотря на соответствующую антимикробную терапию - ранняя операция

Амбулаторное наблюдение больных, перенесших инфекционный эндокардит

После выписки из стационара динамическое наблюдение за паци кардиолог или терапевт поликлиники. В течение первых 6 мес ежемесячные осмотры с контролем:

■возврата инфекцииновая хорадка,ли ознобы, другие проявления инто диктуют немедленное обследование, включая не менее 3 серий исключено эмпирическое назначение антибиотиков до выяснения

■проявленийприСН нарастании недостаточностиращениякровпообказаны ЭхоК и консультация кардиохирурга;

■проявления побочных токсических эффектов лечения антибиоти ототоксичности, связанных с лечением аминогликозидами;-мембранозногопсев колита.

В течение всей жизни больным невобходимодитьпрофилактику ИЭ.

Профилактика

Профилактика ИЭ включает применение антибиотиков для предуп инфицирования эндокарда в случае медицинских процедур, во в повреждение кожи или слизистых оболочек с большой вероятнос бактериемию.

Профилактика антибиотиками должна проводиться:

■у больных с заболеваниями сердца, относящимися к категорииИЭ (см. табл. 2.83);

■при стоматологических процедурах с повреждением СО полости периапикальных тканей(табл.зуба2.91).

Таблица 2.91. Препараты, рекомендуемые для профилактики инфекцион эндокардита при стоматологических процедурах (2015 ESC Guid management of infective endocarditis)

Побочные эффекты

Длительная терапияибиотикамиант в высоких дозах при ИЭ сопряжена нефротоксических, гепатоток-сических, ототоксических эффектов, разви псевдомембранозного колита и аллергических реакций.

Прогноз

Причины смерти при ИЭ:

■ прогрессирующая СН, отек легких;

320