4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2

Оснащение занятия

1.Осмотр больных с различными по этиологии и клиническому течению хроническими гепатитами, явлениями печеночноклеточной недостаточности, холестатическим и цитолитическим синдромами.

2.Истории болезни больных с хроническим гепатитом для изучения данных лабораторных и инструментальных обследований: биохимического анализа крови и мочи, иммунологического исследования, УЗИ печени и селезенки, результаты сцинтиграфии печени, компьютерной томографии печени, морфологического исследования печени.

План проведения занятия

1.Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин

2.Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин

3.Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин

4.Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин

5.Разбор клинического случая – 20 мин

6.Перерыв – 10 мин

7.Курация тематических больных – 50 мин

8.Обсуждение результатов курации – 30 мин

9.Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин

10.Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин

Определение и общие вопросы темы

Хронический гепатит – длительное, свыше 6-ти месяцев текущее поражение печени в форме распространенного некроза гепатоцитов с лимфо-макрофагальным воспалением.

По морфологическим признакам хронический гепатит представляет собой диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохранении дольковой структуры печени.

Классификация хронических гепатитов

По этиологии:

−Хронический вирусный гепатит (В,С,D…)

−Аутоиммунный гепатит

−Хронический лекарственный гепатит

−Первичный билиарный цирроз

−Первичный склерозирующий холангит

−Болезнь Уилкоксона-Коновалова

−Болезни печени, вызванные недостаточностью α-антитрипсина

81

По степени гистологической активности

(выраженности перипортальных и мостовидных некроовы, внутридольковой дегенерации и очаговых некрозов, портального воспаления)

−Минимальная (индекс гистологической активности (ИГА) 1-3 балла)

−Низкая (ИГА 4-8 баллов)

−Умеренная (ИГА 9-12 баллов)

−Высокая (ИГА 13-18 баллов)

По степени активности цитолитического синдрома:

−повышение АЛТ и АСТ 1,5-2 раза выше нормы – минимальная степень,

−повышение АЛТ и АСТ 2-5 раз выше нормы – низкая

−повышение АЛТ и АСТ 5-10 раз выше нормы – умеренная

−повышение АЛТ и АСТ Более 10 раз – выраженная

По стадиям морфологических изменении (фиброза):

−0 – без фиброза;

−1 – слабовыраженный перипортальный фиброз;

−2 – умеренный фиброз с портопортальными септами;

−3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами, цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности;

−4 – цирроз печени.

Выделяются также две фазы верифицированного ХВГ:

−А – фаза репликации;

−Б – фаза интеграции.

Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени.

Гепатит В – инфицирование ДНК– содержащим вирусом (HВV) семейства гепаднавирусов. Основной путь передачи – парентеральный (инъекционный, гемотрасфузионный), а также через поврежденные слизистые и кожу (перинатальный, половые контакты).

Диагностические критерии хронического гепатита В:

−HBsAg+ более 6 месяцев

−HBV ДНК в сыворотке крови > 20 000 МЕ/мл (105 копий/мл); более низкие значения HBV ДНК в сыворотке крови от 2 000 до 20 000 МЕ/мл (104 – 105 копий/мл) часто встречаются при HBeAgнегативном хроническом гепатите В

−Персистирующее или интермиттирующее повышение значений АЛТ/АСТ

82

−Гистологические признаки умеренного или тяжелого воспаления в ткани печени

Факторы, связанные с прогрессированием заболевания печени в результате HBV-инфекции:

−старший возраст (длительное течение),

−генотип С HBV,

−высокий уровень вирусной нагрузки,

−систематическое употребление алкоголя и конкурентные инфекции другими вирусами.

Для гепатоцеллюлярной карциномы к факторам риска относятся:

−мужской пол,

−отягощенная наследственность по ГЦК,

−старший возраст,

−анамнестические указания на реверсию anti – H Вe в HBeAg,

−наличие цирроза печени (от 30% до 50% этой опухоли развивается в его отсутствие)

−генотип С HBV.

Гепатит С – вызывается РНК– содержащим вирусом (HCV). Важной особенностью возбудителя ГС является его генетическая неоднородность. ГС имеет преимущественно хроническое течение. Это основная причина цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в экономически развитых странах. Основной путь передачи – парентеральный, половой и перинатальный возможны, но низкая контагиозность вируса. Отличительная особенность вируса гепатита С (HCV) – способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень (50-80% случаев) хронизации инфекции.

Критерии диагностики хронического гепатита С:

−HCV РНК – самый ранний маркер, в случаях выздоровления вирусная РНК исчезает через 12-20 нед после появления первых симптомов.

−Анти – НСV – не ранее чем через 12 нед после инфицирования, или позже (41 нед).

Гепатит D – заражение происходит при попадании в организм «дефектного» РНК– содержащего вируса (HDV), способного к репликации только в присутствии вируса ГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с развитием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях инфицирования возбудителем ГD лиц с HBV-инфекцией с возникновением HDV/HBV-суперинфекции (ГD). Вирус гепатита D,

83

как правило, подавляет репликацию HBV и оказывает на гепатоциты цитотоксический эффект, поддерживая постоянную активность и прогрессирование патологического процесса в печени. Пути передачи как при гепатите В.

Критерии диагностики хронического гепатита D:

−В крови выявляются маркеры репликации вируса гепатита D – PNK HDV и анти NDV класс IgM,

−а также маркеры интеграции HBV-HbsAg, анти-HBc, IgG.

Аутоиммунный гепатит – хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител.

−АГ 1-го типа составляет 85% всех случаев данного заболевания. Наблюдается преимущественно у женщин старшего возраста. Иммуносупрессивная терапия дает положительный эффект.

−На АГ 2-го типа приходится не более 15%. Болеют преимущественно молодые, из них 50-70% – дети от 2 до 14 лет, чаще девочки. Характерны системные проявления с менеее выраженной гипергаммаглобулинемией и с низким уровнем LgA. Типичен плохой ответ на иммуносупрессивную терапию и быстрое прогрессирование в циррозе печени.

−АГ 3-го типа отличается от АГ 1-го типа лишь наличием SLA и его рассматривают как клинический вариант последнего. Наблюдается у людей молодого возраста, из них 90% – женщины.

Лабораторные синдромы при хроническом гепатите

Синдром цитолиза – обусловлен нарушением проницаемости мембран гепатоцитов и их органелл, приводящим к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Проявляется повышением активности ферментов – индикаторов цитолиза и печеночно-клеточных некрозов: АЛТ, АСТ, альдолазы, ГлДГ, СДГ, ОКТ, ЛДГ и ее изоферментов ЛДГ-4 и ЛДГ-5.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности отражает из-

менения основных функциональных проб печени, оценивающих экскреторную, метаболизирующую и синтетическую функцию печени. Характеризуется уменьшением содержания общего белка (!!!альбуминов), II, V, VII факторов свертывания крови, протромбина, холестерина, понижение активности холинэстеразы. Оценку обезвреживающей функции печени проводят с помощью нагрузочных проб: бромсульфалеиновой, антипириновой и других проб, а также определения ам-

84

миака и фенолов в сыворотке крови. При поражениях печени наблюдается задержка бромсульфалеина в плазме, снижение клиренса антипирина, повышение концентрации аммиака и фенолов, что свидетельствует о нарушении детоксикационной функции печени.

Иммуновоспалительный синдром обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Характеризуется изменениями лабораторных данных: гипергаммаглобулинемия, изменение осадочных проб, повышение содержания иммуноглобулинов, появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям, нарушения клеточного иммунитета.

Синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы и поражением мельчайших желчных ходов. Характеризуется повышением концентрации в крови компонентов желчи – холестерина, билирубина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов – маркеров холестаза: ЩФ, 5-нуклеотидазы и ГГТП.

Необходимые методы обследования при хронических гепатитах:

−биохимическое исследование крови: АЛТ, ACT, гаммаглутамилтранспептидаза, холестерин, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок и протеинограмма, протромбин и другие факторы свертывания крови, тимоловая и сулемовая пробы;

−биохимическое исследование мочи: билирубин, уробилин;

−вирусологическое исследование;

−иммунологическое исследование: иммуноглобулины, LE-клетки, клеточный иммунитет, антитела к митохондриям и др.;

−морфологическое исследование печени:

—УЗИ печени и селезенки;

—сканирование или сцинтиграфия печени;

—компьютерная томография печени;

—пункционная биопсия печени.

Лечение

Базисная терапия – основная при неактивных формах ХГ, но оказывает положительный эффект и при активных гепатитах.

Главные ее компоненты: диета, режим, исключение алкоголя, гепатотоксических лекарств, инсоляций, вакцинаций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем.

Наблюдение за пациентами, которым не назначается противовирусное лечение:

85

−Исследование АЛТ каждые 3 – 6 мес, чаще (каждые 1-3 мес) – при тенденции к повышению показателя

−При повышении АЛТ более чем в 2 раза на протяжении 3-6 месяцев, HBeAg+, HBV DNA> 20 000МЕ/мл рассматривается вопрос о выполнении биопсии печени и лечении

−Биопсия печени у лиц старше 40 лет в том случае, когда АЛТ пограничное или незначительно повышена. Вопрос о лечении рассматривается, если гистологически обнаружено умеренное или тяжелое воспаление или выраженный фиброз печени

−Скрининг ГЦК в группах риска ее развития

Специфическое лечение гепатита В:

−Цели лечения хронического гепатита В заключаются в стойком подавлении репликации HBV и ремиссии заболевания печени, что направлено на профилактику цирроза печени, печеночной недостаточности и ГЦК.

−Противовирусная терапия показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени (В).

−Используют интерферон-α или ламивудин. Критерии ответа на лечение включают нормализацию уровня сывороточной АЛТ, снижение уровня HBV DNA, исчезновение HBeAg с/без появления anti-HBe и улучшение гистологической картины печени.

−Препарат выбора – инферферон альфа (А). (9-10 млн МЕ 3 раза в неделю 4-6 месяцев). Показания: повышение активности АЛТ, титр НBV ДНК 10*8/ л и более, призники гепатита по данным биопсии и отсутствие декомпенсации функции печени. Противопоказания: тяжелые заболевания сердца, беременность, декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома, гранулоцитопения менее 1,5*109/л или тромбоцитопения менее 90*109/л, после трансплантации органов

−Ламивудин – по 100 мг/сут перорально, в течение года

Влечении аутоиммунного гепатита ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии ГКС (преднизолон 30–40 мг/сут или метилпреднизолоном 24-32 мг/сут). После достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей дозы 15–20 мг/сут, которую пациенты принимают длительно (от 6 месяцев до 2 лет) после наступления ремиссии. Недостаточная эффективность глюкокортикоидов или развитие побочных эффектов служит показанием к назначению азатиоприна

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных хроническим гепатитом.

86

2.Контроль навыков осмотра и опроса студентами больных хроническим гепатитом.

3.Демонстрация методики постановки диагноза хронического гепатита на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

Клиническая задача 1

Пациентка Л., 32 лет, жалуется на выраженную слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность. Указанные жалобы беспокоят в течение полутора лет, появились без видимой причины и постепенно нарастают. Ранее за медицинской помощью не обращалась. 2 недели назад отмечает усиление данной симптоматики, при измерении температуры тела – 37,3, ухудшился аппетит, появился дискомфорт в правом подреберье.

Анамнез: Родилась и проживает в данном регионе. Материальнобытовые условия хорошие. Замужем, имеет 2 детей. Работает менеджером в крупной компании. Венерические заболевания, гепатит, туберкулез в анамнезе отрицает. Из перенесенных заболеваний – нечастые ОРВИ. Травм не было. 2 года назад – трубная беременность, осложнившаяся большой кровопотерей. Проводились оперативное лечение, гемотрансфузии. Посттрансфузионных осложнений не было. Наличие хронических сопутствующих заболеваний отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность отягощена по ГБ и онкопатологии. Алкоголь употребляет редко в малых количествах. Факт курения отрицает. Родов 2, медабортов не было, внематочная беременность

– 1. Mensis регулярные, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Объективно: При осмотре: состояние удовлетворительное. Темпера-

тура тела 37,1 ° С. Конституция нормостеническая. ИМТ – 22,5. Кожные покровы и слизистые бледные с иктеричным оттенком, сухие. Пальмарная эритема. На коже груди – единичные телеангиэктазии. На коже живота по срединной линии – послеоперационный рубец длиной 12 см. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в мин. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритм пра-

87

вильной, ЧСС – 80 в мин. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 120/60 мм рт. ст. Живот округлой формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. При глубокой пальпации слепая кишка, восходящая, нисходящая, поперечная части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову – 13x10x10 см. Нижний край печени несколько закруглен, пальпируется на 4 см под краем реберной дуги, гладкий, мягко-эластической консистенции, чувствительный. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Общий анализ крови:

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1021, белка нет, эритроциты – 1–2 в поле зрения, лейкоциты – 3–5 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: ACT – 86 ЕД/л, АЛТ – 64 ЕД/л,

билирубин – 34 ммоль/л, ЩФ–256 Е\л, ГГТП–77,6 Е\л, общий белок– 88 г\л. При электрофорезе белков определяется повышение фракции гамма-глобулинов. Сахар крови – 4,6 ммоль\л, креатинин – 74,5 мкмоль\л, мочевина – 5,4 ммоль\л, калий – 4,3 ммоль\л, натрий – 140 ммоль\л. ЦФА HBsAg – отриц, НС-АТ– положит, Экспресс-метод на сифилис – отриц, ИФА-метод на сифилис– отриц. АТК ВИЧ – отриц.

Вопросы к задаче 1

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Перечислите основные клинические симптомы заболевания, имеющиеся у данной больной.

3.Укажите основной серологический признак, позволяющий подтвердить диагноз в данном случае.

4.Назначьте дополнительные методы обследования.

5.Назначьте лечение.

Клиническая задача 2

Пациентка К., 48 лет, библиотечный работник. Предъявляет жалобы на слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,3- 37,6С без озноба, боли в мелких суставах кистей рук, периодически – их припухлость, боли в мышцах, слабость, похудание. Анамнез: Заболела около 3-4 месяцев назад. Сама связывает начало заболевания с отдыхом на море, где много загорала. После возвращения стала отме-

88

чать появление немотивированной слабости, ухудшился аппетит. Не обследовалась, самостоятельно не лечилась. Состояние ухудшалось. Стали появляться боли в мышцах и суставах, при измерении температуры тела зарегистрирован субфебрилитет. При обращении к терапевту по месту жительства диагноз не ясен. Проходила многочисленные обследования, в ходе которых в крови однократно были обнаружены LE-клетки. Консультирована ревматологом, данных за ревматоидный артрит, системную красную волчанку не подтверждены.

Родилась и проживает в данном регионе. Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты в анамнезе отрицает. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, частые ОРВИ, пневмонию 23 года назад. Состоит на учете у терапевта с диагнозом: «Бронхиальная астма», получает постоянную базисную терапию Симбикортом. Травм, операций не было. Вредные привычки отрицает. Родов – 2, медабортов – 3, выкидышей, внематочных беременностей не было. Менструальный цикл нерегулярный, отмечает начало климактерического периода.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, влажности, тургор и эластичность соответствуют возрасту. На коже нижней части живота и ягодицах розовые стрии, на коже обеих голеней – геморрагические высыпания. ИМТ-36,0. Периферические лимфоузлы не увеличены. Умеренная припухлость суставов кистей, кожа над ними не изменена, движения – в полном объеме, сопровождаются легкой болезненностью. Дыхание в легких везикулярное, выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы в межлопаточной области при форсированном дыхании. ЧДД – 16 в мин. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 138/85 мм рт. ст. Живот округлой формы, увеличен в размерах за счет подкожного жирового слоя. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову– Стражеско– Василенко слепая кишка, восходящая, нисходящая, поперечная части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову – 12 х 12 х 10 см. Нижний край печени несколько закруглен, пальпируется на 2-3 см под краем реберной дуги, гладкий, мягкий, чувствительный. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры селезенки 12x6 см. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

89

В клиническом анализе крови:

г\л. При электрофорезе белков: альбумины–49%, альфа1-глобулины– 2,8%, альфа2-глобулины–10,4%, бета-глобулины–8,6%, гамма- глобулины–29,2. ЦФА HBsAg – отриц, НС-АТ– отриц, Экспресс-метод на сифилис – ++, ИФА-метод на сифилис– отриц. АТК ВИЧ – отриц.

При УЗИ брюшной полости: Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см, размеры – 13x11 см. Контур ее четкий, ровный. Эхоструктура неоднородная, эхогенность повышена. Желчный пузырь обычной формы. Стенка – 0,3 см. Содержимое неоднородное. Конкрементов нет. Портальная вена – 11 мм, селезеночная вена – 5 мм. Общий желчный проток – 6 мм. Поджелудочная железа – 2,8 х 1,4 х 1,6 см, структура диффузно-неоднородная, эхогенность неравномерная. Селезенка не увеличена, однородная, средней эхогенности. В брюшной полости свободная жидкость не лоцируется. Почки расположены в обычной проекции, форма не изменена. Размеры в пределах нормы, контуры ровные, четкие. Кортикомедуллярная система сохранена. Тени конкрементов не лоцируются.

Вопросы к задаче 2

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Какие клинические и анамнестические данные помогли Вам поставить предварительный диагноз?

3.Какие клинико-лабораторные синдромы имеют место у данной больной?

4.Какой дополнительный метод обследования необходимо провести пациентке для верификации клинического диагноза?

5.Какое лечение абсолютно показано данной больной?

Клиническая задача 3

Пациент В, 42 лет, постоянного места работы не имеет. При поступлении предъявляет многочисленные жалобы на ноющие боли в правом подреберье, эпигастрии, изжогу, снижение аппетита, неоформленный стул, повышенные слабость, утомляемость, потливость, боли, «перебои» в области сердца, головные боли, плохой сон.

90