4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2

Принципы лечения острого гломерулонефрита

1.Больной ОГН должен быть госпитализирован сразу после установления диагноза или при подозрении на него.

2.Постельный режим назначается до ликвидации экстраренальных симптомов (нормализации АД, схождения отеков), в среднем на 4- 6 недель.

3.Запрещение употребления жидкости (лечение жаждой на 2 дня, при угрозе отека легкого на 3 суток), в последующем общее количество воды в сутки должно равняться объему выделенной за предыдущие сутки мочи + дополнительно 300-500 мл.

4.В первые дни – полное голодание, при плохой переносимости голода – 200 г сахара в сутки.

5.Стол № 7 (мало соли, преимущественно овощи, фрукты, рис).

6.С наступлением усиления диуреза – достаточное употребление полноценного белка: 0,6 до 2,0 г на 1 кг массы тела.

7.После выписки временная нетрудоспособность до 4 мес. со дня заболевания, при сохранении экстраренальных симптомов (отеков, гипертонии) – до 6 мес.

8.Диспансерное наблюдение у терапевта в течение 3-х лет. Следить за диурезом, азотемией, АД. Санация очагов инфекции.

Этиотропная терапия:

−антибактериальная терапия – при подостром инфекционном эндокардите, персистирующей стрептококковой инфекции;

−отмена нефротоксического препарата – при лекарственном и другом гломерулонефрите;

−лечение опухоли – при паранеопластическом остром гломерулонефрите.

Иммуносупрессивная терапия применяется при наличии клини-

ческих и морфологических признаков хронизации.

Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммунодепрессантным действием, стабилизируют лизосомальные мембраны и ингибируют выход протеолитических ферментов из лизосом. Под влиянием глюкокортикоидной терапии увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или полностью исчезает мочевой синдром.

Показания к назначению глюкокортикоидов при ОГН:

1.нефротическая форма ОГН без выраженной артериальной гипертензии и гематурии;

2.затянувшееся течение ОГН при отсутствии артериальной гипертензии, явлений сердечной недостаточности;

3.острая почечная недостаточность при ОГН.

11

Оптимальная доза преднизолона составляет 1 мг/кг в сутки в течение 1 ½-2 месяцев. В последующем она постепенно уменьшается на 2,5-5 мг каждые 5-7 дней. При чрезвычайно высокой активности ОГН проводится пульс-терапия метилпреднизолоном.

Цитостатики обладают иммунодепрессантным, противовоспалительным и антипролиферативным действием.

Показания к назначению цитостатиков при ОГН:

1.нефротический синдром, резистентный к терапии глюкокортикоидами;

2.наличие противопоказаний к назначению глюкокортикоидов при нефротическом синдроме (артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);

3.развитие глюкокортикоидной зависимости и побочных явлений глюкокортикоидов при лечении ОГН.

Из цитостатиков наиболее часто применяют азатиоприн, меркаптопурин, циклофосфамид, лейкеран. Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы тела больного в сутки в течение 4-8 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной ½или 1/3 оптимальной, на протяжении 4-6 месяцев.

Показания к назначению гепарина при ОГН:

−нефротическая форма заболевания. В развитии этой клинической формы ОГН большую роль играет внутрисосудистая коагуляция с отложением фибрина в почечных клубочках;

−развитие ОПН при ОГН;

−ДВС-синдром в гиперкоагуляционной фазе.

Гепарин вводится под кожу живота по 5-10 тыс. ЕД через каждые

4-6 часов. Курс лечения гепарином обычно составляет 6-8 недель Из антиагрегантов для лечения ОГН применяется курантил или

трентал. Обладают гипотензивным действием, увеличивают эффективный почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Показания к назначению: любой вариант ОГН кроме гематурического. Курантил назначается в суточной дозе 225-400 мг, чаще в сочетании с антикоагулянтами либо с индометацином, реже изолировано. Курс лечения в оптимальной дозе длится около 6-8 недель, а затем в поддерживающей дозе (50-75 мг) длительно – 6-12 месяцев и более. Трентал применяют в дозе 0,2-0,3 г в сутки (в 2-3 приема).

Коррекция остронефритического синдрома:

−диета с низким содержанием натрия, белка, ограничение потребления жидкости;

−борьба с отеками:

12

—диуретики;

—ограничение потребления жидкости и натрия;

−антигипертензивная терапия:

—диуретики;

—блокаторы кальциевых каналов;

—ингибиторы АПФ.

Коррекция осложнений

−лечение почечной эклампсии с судорожным синдромом: диуретики, седуксен;

−лечение отека легких: диуретики, наркотические анальгетики;

−лечение гипертонической энцефалопатии: нитропруссид натрия, гидралазин, диуретики;

−лечение острой почечной недостаточности, в том числе коррекция гиперкалиемии.

Больные, перенесшие острый гломерулонефрит, в течение 2 лет находятся под наблюдением врача-нефролога. Первые полгода общие анализы мочи и крови проводятся 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев. Необходима регулярная оценка функции почек с определением сывороточной концентрации креатинина 1 раз в б месяцев.

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных острым гломерулонефритом.

2.Контроль навыков осмотра и опроса студентами больных острым гломерулонефритом.

3.Демонстрация методики постановки диагноза острого гломерулонефрита на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения. Клинический разбор проводится преподавателем или студентами

под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи хронического гепатита. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

13

Клиническая задача 1

Больная С., 19 лет, поступила в отделение с жалобами на тупые, ноющие, продолжительные боли слабой интенсивности в поясничной области, уменьшение выделения мочи, общую слабость, снижение работоспособности, отеки век и лица. Из анамнеза: Около месяца назад было обострение хронического тонзиллита, лечилась самостоятельно (ампициллин, парацетамол, полоскание горла), продолжала посещать место учебы. Через три недели после купирования обострения тонзиллита стала отмечать снижение работоспособности, отеки век преимущественно по утрам, кратковременные изменения цвета мочи (моча цвета мясных помоев). За врачебной помощью не обращалась. Два дня назад появились выраженные отеки лица, боли в поясничной области, резко уменьшилось количество мочи. Обратилась в здравпункт, направлена в стационар для обследования и лечения. Больная является студенткой строительного техникума, проживает в общежитии. Перенесенные заболевания: детские инфекции, частые ОРВИ, ангины, 6 лет назад выставлен диагноз – хронический тонзиллит. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать, 39 лет – здорова, отец, 42 года, страдает гипертонической болезнью. Травм, операций не было. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 36,8 ° С. Лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные Грудная клетка нормостеническая, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 20 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких не изменены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне нижнего края III ребра. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 54 уд/мин. Пульс 54 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 130/80 мм рт. ст.

Живот правильной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется. Область почек не

14

изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.

Клинический анализ крови: НЬ – 109 г/л, количество эритроци-

тов – 4,1 х 1012/л, цветной показатель – 0,9, количество лейкоцитов – 6,8 х 109/л, сегментоядерные – 74%, палочкоядерные – 2%, эозинофилы – 2%, моноциты – 3%, лимфоциты – 15%, СОЭ – 26 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1032, белок – 826 мг/л, эритроциты – 10-12 в поле зрения, лейкоциты – 7-8 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 5-7 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты – 6000 в 1 мл, лейкоциты – 3000 в 1 мл, гиалиновые цилиндры – 500 в 1 мл. Суточная протеинурия –

3,8 г. Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбуми-

ны – 33 г/л, креатинин – 96,9 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 8,9 ммоль/л, калий – 4 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л, сахар – 4,6 ммоль/л. Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 88 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 98%. Антистрептолизин-О – 480 ЕД. (N до 250). УЗИ почек: расположены в обычной проекции, форма не изменена. Разменры: левая – 119 х 48 мм, правая – 117 х 54 мм. Контуры ровные, четкие. Полостные системы не расширены. Теней конкрементов нет.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Что входит в понятие «нефротический синдром»?

3.Что является характерным для нефритических отеков?

4.Перечислите основные принципы терапии данного заболевания.

5.Какие факторы влияют на прогноз при данной патологии?

Клиническая задача 2

Больная В., 42 года, доставлена в отделение машиной «скорой помощи». Жалобы: на выраженную головную боль, тошноту, ноющие, продолжительные неинтенсивные боли в поясничной области, уменьшение выделения мочи, общую слабость, отеки лица, поясничной области, верхних и нижних конечностей.

Из анамнеза: Около месяца назад перенесла рожистое воспаление правой голени, лечилась у хирурга по месту жительства. Через две недели после купирования явлений рожистого воспаления стала отмечать снижение работоспособности, отеки век преимущественно по утрам, ноющие боли в поясничной области, головные боли. За врачеб-

15

ной помощью не обращалась. Три дня назад появились выраженные отеки лица, нижних конечностей, усилились головные боли, стала беспокоить тошнота. При самостоятельном измерении АД – 160/110 мм рт. ст., принимала эналаприл. Сегодня утром у пациентки развился судорожный припадок с потерей сознания. Родственниками была вызвана «скорая помощь». После в/в введения лазикса состояние пациентки улучшилось, доставлена в стационар для обследования и лечения.

Профессиональный анамнез: Работает экономистом на предприятии, профессиональные вредности отрицает. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ – редко, около 7 лет назад выставлен диагноз – хронический гастрит. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать, 62 года – страдает гипертонической болезнью; отец, 67 лет – страдает бронхиальной астмой; дочь, 20 лет – здорова. Травм, операций не было. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести. Пациентка заторможена, не помнит, что с ней произошло. Температура тела – 36,8 ° С. Лицо бледное, отечное, веки отечны, глаза сужены. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные Выраженные плотные отеки поясничной области, верхних и нижних конечностей. Грудная клетка нормостеническая, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 22 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких не изменены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая по среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне нижнего края III ребра. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 54 уд/мин. Пульс 54 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 160/110 мм рт. ст.

Живот правильной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.

16

Клинический анализ крови: НЬ – 98 г/л, количество эритроци-

тов – 3,9 х 1012/л, цветной показатель – 0,9, количество лейкоцитов – 6,4 х 109/л, сегментоядерные – 74%, палочкоядерные – 2%, эозинофилы – 2%, моноциты – 3%, лимфоциты – 15%, СОЭ – 22 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1033, белок – 938 мг/л, эритроциты – 8-10 в поле зрения, лейкоциты – 5-7 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 0-2 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты – 5700 в 1 мл, лейкоциты – 3500 в 1 мл, гиалиновые цилиндры – не определяются. Суточная протеину-

рия – 5,6 г. Проба Зимницкого: уд. вес – 1028 – 1035, суточное коли-

чество мочи – 480 мл. Биохимический анализ крови: общий белок –

58 г/л, альбумины – 29 г/л, креатинин – 98,2 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 9,1 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 145 ммоль/л, сахар – 4,8 ммоль/л. Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 85 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 98%. Антистрептоли- зин-О – 390 ЕД. (N до 250). УЗИ почек: расположены в обычной проекции, форма не изменена. Разменры: левая – 119 х 48 мм, правая – 117 х 54 мм. Контуры ровные, четкие. Полостные системы не расширены. Теней конкрементов нет.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Что характерно для нефритического синдрома?

3.Каков патогенез осложнения, развившегося у данной пациентки?

4.Какое обследование необходимо провести данной пациентке для подтверждения данного диагноза и уточнения морфологической формы данного заболевания?

5.Назовите патогенетические методы лечения данного заболевания.

Клиническая задача 3

Больной Д., 48 лет, на контрольном осмотре у терапевта. Жалоб не предъявляет.

Из анамнеза: Две недели назад перенес правостороннюю нижнедолевую пневмонию, осложненную экссудативным плевритом справа. Находился на лечении в пульмонологическом отделении, выписан с выздоровлением по основному диагнозу. Однако при контрольном исследовании мочи перед выпиской выявлена протеинурия, микрогематурия. При анализе амбулаторной карты – ранее изменений в анализах мочи не наблюдалось. Рекомендовано контрольное исследование анализов мочи амбулаторно по месту жительства.

17

Профессиональный анамнез: работает инженером, профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, умерла в 75 лет – ОНМК, у отца – сахарный диабет, умер в 75 лет от осложнений. Травм не было. Операции: аппендэктомия в 23 года. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,8 ° С. Конституция гиперстеническая. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые, сухие. Грудная клетка гиперстеническая, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 18 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких не изменены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, нерасширенный. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне нижнего края III ребра. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс – 76 уд/мин, совпадает с частотой сердечных сокращений, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 130/85 мм рт. ст.

Живот округлой формы, не вздут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется

Клинический анализ крови: НЬ – 135 г/л, количество эритроци-

тов – 4,8 х 1012/л, количество лейкоцитов – 7,2 х 109/л, сегментоядерные – 64%, палочкоядерные – 3%, эозинофилы – 2%, моноциты – 7%, лимфоциты – 27%, СОЭ – 18 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – со- ломенно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1027, белок – 358 мг/л, эритроциты – 5-8 в поле зрения, лейкоциты – 5-7 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 0-2 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты – 3600 в 1 мл, лейкоциты – 2500 в 1 мл, гиалиновые цилиндры – не определяются. Суточная протеинурия – 1,2 г. Проба

18

Зимницкого: уд. вес – 1023 – 1027, суточное количество мочи – 1350

мл. Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, альбумины

– 36 г/л, креатинин – 94,2 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 8,4 ммоль/л, калий – 4,7 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, сахар – 4,7 ммоль/л. Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 89 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 99%. Антистрептолизин-О – 120 ЕД. (N до 250). УЗИ почек: расположены в обычной проекции, форма не изменена. Разменры: левая – 117 х 49 мм, правая – 118 х 52 мм. Контуры ровные, четкие. Полостные системы не расширены. Теней конкрементов нет.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Что входит в стандарт обследования пациента с данной патологией?

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз выявленного патологического процесса?

4.Назовите клинические формы данной патологии.

5.Расскажите тактику ведения больного.

Тема 19. Хронический гломерулонефрит

Мотивационная характеристика темы

Знание темы необходимо для решения профессиональных задач по диагностике и лечению больных хроническими гломерулонефритами. Изучение темы обеспечивается знанием и повторением курса нормальной анатомии и физиологии мочевыделительной системы, общей патологии, клинической радиологии, пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.

Цель: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения и лечение хронических гломерулонефритов; уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное и лабораторноинструментальное обследование больного с хроническим гломерулонефритом (ХГН), назначить терапию.

Вопросы для подготовки к занятию

1.Этиология и патогенез ХГН.

2.Клиническая и морфогенетическая классификации ХГН.

3.Клинические проявления и патогенез основных синдромов при ХГН.

19

4.Характеристика отдельных форм ХГН.

5.Лечение ХГН.

Оснащение занятия

1.Больные с клинической картиной ХГН: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, включающий применение пальпации, перкуссии и аускультации.

2.Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного ХГН: клинического анализа крови, мочи, биохимического и серологического исследования крови, пробы Реберга, исследования мочи по Нечипоренко, Зимницкому, суточной протеинурии, динамической сцинтиграфии, биопсии почек.

План проведения занятия

1.Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин

2.Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин

3.Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин

4.Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин

5.Разбор клинического случая – 20 мин

6.Перерыв – 10 мин

7.Курация тематических больных – 50 мин

8.Обсуждение результатов курации – 30 мин

9.Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин

10.Заключение: подведение итогов занятия, задание на суледющее занятие – 10 мин

Определение и общие вопросы темы Хронический гломерулонефрит (ХГН) – воспалительное забо-

левание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением почечных клубочков, а также с вовлечением в патологический процесс других структурных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Типы развития

1.Как исход ОГН.

2.Первично хронический ГН.

3.Вторичный ГН: волчаночный, ревматоидный, ревматический, при первичных системных васкулитах, при хронических заболеваниях печени, при идиопатической криоглобулинемии, при нефропатии беременных, при сахарном диабете и других заболеваниях.

20