4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2
.pdfБиохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, мочевина сыворотки крови – 6,4 ммоль/л, калий – 4,0 ммоль/л, натрий – 138,0 ммоль/л, общ. билирубин – 18,2 ммоль/л, фибриноген – 5,2 г/л..
Вопросы к задаче
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Назовите диагностические критерии СРК.
3.Какие симптомы «тревоги», исключающие диагноз СРК имеются у данного больного?
4.Какие обследования для уточнения диагноза необходимо провести данному пациенту?
Тема 27. Железодефицитная анемия
Мотивационная характеристика темы
По данным Всемирной организации здравоохранения в мире 700 – 800 млн человек страдают железодефицитной анемией. Дефицит железа регистрируется у 30% всех женщин и у половины детей в раннем возрасте. Возникновение анемии серьезно отражается на функционировании организма. При определенной степени анемизации наблюдается гипоксия с последующим возникновением дистрофических процессов. Кроме того, за счет включения компенсаторных процессов создается перераспределение крови, возрастает интенсивность кровообращения и роль анаэробных процессов в тканевом дыхании, что негативно отражается на состоянии органов и тканей. Знание темы необходимо для составления плана обследования при синдроме анемии, правильной постановки диагноза железодефицитной анемии, выбора тактики лечения и разработки профилактических программ в группах риска развития железодефицитных анемий.
Цель: изучить современные подходы к диагностике, лечению и профилактике железодефицитной анемии.
Вопросы для подготовки к занятию
1.Роль железа в синтезе гемоглобина и функционировании внутриклеточных ферментов.
2.Определение, этиология, патогенез и классификация железодефицитной анемии.
3.Характеристика общеанемического синдрома.
161
4.Клинические синдромы, определяющие наличие сидеропенического синдрома.
5.Методы обследования для постановки диагноза и диагностические критерии железодефицитной анемии.
6.Принципы рационального лечения и критерии эффективности терапии железодефицитных состояний.
Оснащение занятия
1.Тестовые задания для проведения исходного и итогового контроля, ситуационные задачи по теме занятия
2.Результаты клинических анализов крови и миелограмм больных железодефицитной анемией.
План проведения занятия
1.Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин
2.Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин
3.Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин
4.Перерыв – 10 мин
5.Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин
6.Разбор клинического случая – 20 мин
7.Самостоятельная курация больных – 40 мин
8.Обсуждение результатов курации – 30 мин
9.Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин
10.Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин
Определение и общие вопросы темы
Анемия – состояние, характеризующееся снижением содержания в крови гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов. Все анемии являются вторичными и обычно являются симптомом основного заболевания.
Железодефицитная анемия (ЖДА)
является наиболее распространенной формой анемий. Основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является недостаток в организме железа.
Причины ЖДА
−хронические кровопотери различной локализации;
−нарушение всасывания железа (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкой кишки, резекция желудка с выключением 12-перстной кишки, глистные инвазии и др.);
162
−увеличение потребления железа (беременность, лактация, интенсивный рост в пубертантном периоде и др.);
−нарушение транспорта железа;
−алиментарная недостаточность (недостаточность употребление пищи, содержащей железо в гемовой форме, вегетарианство и др.).
Основными диагностическими критериями ЖДА являются:
−низкий цветовой показатель;
−гипохромия эритроцитов, микроцитоз;
−снижение уровня сывороточного железа;
−повышение общей железосвязывающей способности сыворотки;
−снижение содержания ферритина в сыоворотке;
−клинические проявления сидеропении;
−эффективность препаратов железа.
Все ЖДА являются гипохромными, однако не все гипохромные
анемии являются ЖДА. Снижение цветового показателя может наблюдаться при таких анемиях, как сидероахрестические, железоперераспределительные, некоторых гемолитических анемий, в частности талассемии. В дифференциальной диагностике ЖДА и талассемии важным является сбор семейного анамнеза, этническая принадлежность пациента.
Клиническая картина ЖДА представлена сочетанием анемического, циркуляторно-гипоксического и сидеропенического синдрома, обусловленного тканевым дефицитом железа.
Анемический синдром обусловлен развитием анемической гипоксии и проявляется бледностью кожи слизистых оболочек, снижением аппетита, физической и умственной утомляемостью, снижением работоспособности.
Циркуляторно-гипоксический синдром включает такие симптомы, как общая слабость, головокружение, головные боли, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, мелькание мушек перед глазами, эмоциональная лабильность, гиперчувствительность к холоду. Переносимость анемии хуже у людей пожилого возраста и при быстрых темпах анемизации.
Сидеропенический синдром обусловлен дефицитом многочисленных ферментов, в состав которых входит железо (цитохромов, пероксидазы, сукцинатдегидрогеназы и т.д.), и наблюдается уже на стадии латентного дефицита железа, то есть до развития непосредственно ЖДА. К проявлениям сидеропенического синдрома относятся:
−изменения кожи и ее придатков (выпадение волос, поперечная исчерченность, ломкость ногтей, койлонихии);
−изменения слизистых оболочек (ангулярный стоматит, глоссит,
163
атрофии сосочков языка – « лаковый» язык);
−дисфункция сфинктеров;
−пристрастие к необычным запахам и извращение вкуса (pica chlorotica);
−миокардиодистрофия;
−нарушения иммунной системы;
−дисфункция печени;
−половая дисфункция;
−мышечные боли;
−гипотония мочевого пузыря (императивные позывы на мочеиспускание, ночное недержание мочи, недержание мочи при смехе, кашле);
−поражение нервной системы (обеднение эмоциональной сферы, негативизм, вялость, депрессивное состояние, астеновегетативные нарушения, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, задержка интеллектуального развития).
Классификация ЖДА по степени тяжести:
−легкая: уровень гемоглобина – 120–90 г/л;
−средней тяжести: уровень гемоглобина – 90–70 г/л;
−тяжелая: уровень гемоглобина менее – 70 г/л.
Лечение ЖДА
Принципы лечения:
1.коррекция причины, вызывающей дефицит железа;
2.должны использоваться только препараты железа, так как диета не способна купировать железодефицитное состояние;
3.лечение препаратами железа должно проводиться в достаточных дозах и длительно (не менее 3-х месяцев) даже после нормализации уровня гемоглобина, с тем, чтобы заполнить запасы железа в депо;
4.начинать терапию следует препаратами для приема внутрь и только при показаниях парентерально
Основными принципами лечения препаратами железа для приема внутрь является:
1.Суточная доза двухвалентного железа для взрослых должна быть не менее 150-200 мг. Для современных препаратов эта доза содержится в двух таблетках.
2.Лечение следует начинать с приема одной таблетки, затем постепенно, в течение нескольких дней, повышать дозу до полной. Это снижает вероятность побочных проявлений препарата.
164
3.Для максимального всасывания железа препарат следует принимать за 0,5-1 час до еды или во время еды.
4.Усвоение железа повышается при добавлении аскорбиновой кислоты.
5.Нельзя сочетать прием препарата железа с веществами, ингибирующими его всасывание: молоко (соли кальция), чай (танин), растительные продукты, лекарственные препараты (тетрациклин, антациды, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы).
Контроль эффективности терапии:
1.При назначении ПЖ в достаточной дозе на 7–10– й день от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов.
2.Нормализация уровня гемоглобина отмечается в большинстве случаев через 3–4 недели лечения, но иногда сроки нормализации показателей гемоглобина затягиваются до 6–8 недель и может наблюдать резкое скачкообразное повышение гемоглобина.
Причинами неэффективности терапии препаратами железа для приема внутрь могут быть:
1.отсутствие дефицита железа и неправильное назначение препаратов железа;
2.недостаточная дозировка препаратов железа;
3.недостаточная длительность лечения;
4.нарушенное всасывание железа;
5.одновременное назначение препаратов, нарушающих всасывание препаратов железа;
6.наличие невыявленных источников хронических кровопотерь;
7.сочетание железодефицита с другими причинами анемии.
Показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются:
−нарушение всасывания при патологии кишечника;
−обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
−непереносимость препаратов железа для приема внутрь;
−необходимость более быстрого насыщения организма железом, например при планируемых оперативных вмешательствах.
Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:
1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных железодефицитной анемией.
165
2.Контроль навыков студентов осмотра и опроса больных железодефицитной анемией.
3.Демонстрация методики постановки диагноза железодефицитной анемии на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.
4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.
Клиническая задача 1
Больная Р., 26 лет, предъявляет жалобы на головокружение, шум в ушах, сердцебиение, общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при умеренной физической нагрузке, ломкость ногтей, сухость кожи, ломкость и сухость волос, отвращение к мясной пище.
Из анамнеза: Ломкость ногтей и сухость кожи, ломкость и сухость волос беспокоят в течение многих лет, однако по этому поводу к врачам не обращалась, не обследовалась. В течение последнего года стала отмечать постепенно нарастающую общую слабость, повышенную утомляемость, шум в ушах, одышку при умеренной физической нагрузке, отвращение к мясной пище. С данными жалобами обратилась к участковому терапевту по месту жительства.
Семейный анамнез без особенностей. Работает воспитателем в детском саду, проф. вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает.
Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 5-6 дней (в течение последнего года – до 8-9 дней), через 28 дней, обильные, умеренно болезненные; беременность – 1, аборт – 1 (2 года назад, после этого была установлена ВМС). Аллергологический анамнез не отягощен. Оперативных вмешательств не было. Гемотрансфузии не проводились. Хронические заболевания отрицает.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы тусклые, посеченные. Видимые слизистые бледные. Ангулярный стоматит. «Лаковый» язык.
При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,0 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – верхний край III ребра. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 94 уд/мин, на верхушке выслушивается систолический шум. АД
– 100/60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологии со стороны толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
166
Общий анализ крови: НЬ – 78 г/л, эритроциты – 3,1 х 1012/л, цветовой показатель – 0,75, лейкоциты – 5,4 х 109/л, формула без особенностей, MCV – 73 фл, МСН – 22,6 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз.
Вопросы к задаче
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Какие синдромы имеются у больной?
3.Какое обследование следует провести для подтверждения диагноза?
4.Какие причины имеются у больной для развития данного заболевания?
5.Назначьте лечение.
Клиническая задача 2
Больной Н., 52 лет, обратился к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, одышку при бытовых физических нагрузках на небольшие расстояния, снижение аппетита, сухость кожных покровов.
Из анамнеза: На протяжении многих лет страдает остеохондрозом шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника. В течение последних 2х лет частые рецидивы с выраженной люмбалгией, цервикалгией. Периодически получает диклофенак в/м по назначению невропатолога. В течение последних 3х месяцев часто самостоятельно принимает диклофенак, кетанов перорально для купирования болевого синдрома. Около 3 месяцев назад впервые в жизни стал отмечать дискомфорт в эпигастральной области, изжогу, иногда отмечал кал черного цвета. По этому поводу к врачу не обращался, не обследовался. При изжоге принимал соду. Около двух месяцев назад стали беспокоить общая слабость, повышенная утомляемость, одышка при бытовых физических нагрузках. Данные жалобы нарастали, стал отмечать снижение аппетита, сердцебиение, головокружения, шум в ушах, дурноту при нахождении в душных помещениях, городском транспорте, заметил изменения со стороны кожных покровов.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, шелушатся. Ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Видимые слизистые бледные. Ангулярный стоматит.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ – редко, правосторонняя пневмония в молодом возрасте. Хронические заболевания: распространенный остеохондроз позвоночника. Оперативные вмешательства: аппендэктомия в 35-летнем возрасте. Гемотрансфузии не проводились. Пациент работает водителем. Вредные привычки от-
167
рицает. Семейный анамнез: мать, 72 года, страдает гипертонической болезнью, отец умер в 65 лет, причины не знает. Аллергологический анамнез не отягощен.
При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 18 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 102 уд/мин, шумов нет. Дефицита пульса нет. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации – болезненность в эпигастрии, патологии со стороны толстой кишки, поджелудочной железы, печени и селезенки не выявлено. Печень по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не изменено. Периферических отеков нет.
Клинический анализ крови: НЬ – 82 г/л, эритроциты – 3,2 х 1012/JI, цветовой показатель – 0,73, MCV – 71 фл, МСН – 25 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз, в остальном без особенностей.
В биохимическом анализе крови: железо сыворотки – 3,2
мкмоль/л (N 6,6–30), ОЖСС – 94,3 мкмоль/л (норма – 39,4–74).
Анализ мочи: уд. вес – 1015, белок – отрицательно, лейкоциты – единичные в поле зрения, эпителий плоский – единичные в поле зрения.
Копрограмма: оформленный, темно-коричневый, лейкоцитов 1-2 в п/зр., непер. мыш. волокна – 1-2 в п/зр., раст. клетчатка непереваренная +. Реакция на скрытую кровь положительная.
ФГДС: В антральном отделе желудка язвенный дефект 0,6 х 1,0 см с наложениями фибрина на дне, одиночные острые эрозии антрального отдела желудка.
Цитологическое исследование на Н.р., уреазный тест – отрицательные.
Вопросы к задаче
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Какие синдромы имеются у больного?
3.Что явилось причиной данного заболевания?
4.Назначьте лечение.
5.Назовите возможные причины неэффективности терапии препаратами железа для приема внутрь.
Клиническая задача 3
Больной Ч. 42 год. Поступил с жалобами на боли внизу живота, не связанные с приемом пищи, стул до 6 раз в сутки неоформленный с
168
примесями крови и слизи, постоянное урчание в животе, вздутие, похудел на 4 кг за последние 3 месяца, на повышение температуры в течение нескольких недель, слабость, головокружение, сердцебиение при физической нагрузке.
Больным себя считает около года, когда впервые стал отмечать боли в низу живота, периодически неоформленный стул с примесями крови, слизи. За врачебной помощью не обращался, не обследовался.
Работает менеджером в фирме, проф. вредности отрицает. Вредные привычки отрицает. Оперативные вмешательства, гемотрансфузии не проводились. Аллергоанамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний: ангина в детском возрасте, дет. инфекции – не помнит. Хронические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.
При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному. Телосложение правильное, питание сниженное (ИМТ – 18,5). Кожные покровы бледные, сухие, видимые слизистые бледно-розовые. Тургор кожи снижен. Ногти с поперечной исчерченостью. Ангулярный стоматит. При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 в мин, АД 100/80 мм рт. ст. Язык с белым налетом, глотание свободное. Живот умеренно вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации отмечается болезненность по ходу всего толстого кишечника, преимущественно слева. Патологии со стороны желудка, поджелудочной железы, печени и селезенки не выявлено. Печень по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не изменено. Периферических отеков нет.
Клинический анализ крови: Hb – 108 г/л, эритроциты – 3,9 х 1012/Л,
цветовой показатель – 0,82, лейкоциты – 11 ×109/л, эозинофилы – 1%, базофилы – 0, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 24%, моноциты – 6%, СОЭ – 28 мм/ч.
Биохимический анализ крови: Сывороточное железо 10
мкмоль/л (N 6,6–30), общий белок 65 г/л (N 65-85), альбумины 32 г/л (N 32-50).
Фиброколоноскопия: толстая кишка осмотрена до середины по- перечно-ободочной кишки. Слизистая оболочка малиново-красного цвета, с мелко точечными белесоватыми высыпаниями, при контакте с эндоскопом кровоточат, множественные мелкие эрозии, в просвете кишки слизь и гной. По ходу нисходящей ободочной кишки неглубокие язвенные дефекты от 0,4 до 0,8 см в диаметре. Гистологически: полиморфноядерная клеточная инфильтрация, уменьшение бокаловидных клеток; деформация крипт, наличие крипт абсцессов.
169
Вопросы к задаче
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Назовите наиболее частые причины железодефицитной анемии.
3.Что явилось причиной данного заболевания?
4.Назовите основные диагностические критерии железодефицитной анемии.
5.Назовите основные принципы лечения препаратами железа для приема внутрь.
170