4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2

Причины хронизации

1.Тяжесть структурного поражения почек (выраженная пролиферация эндотелия, интерстициальная реакция, некроз клубочков, тромбоз сосудов почек).

2.Иммуноморфологическая активность (дефицит комплемента, клеточная гиперчувствительность).

3.Несоблюдение режима, диеты, нарушение правил лечения больных в остром периоде.

4.Переохлаждение, физический труд, длительное пребывание в вертикальном положении больных после выписки по поводу ОГН.

Патогенез

В настоящее время в развитии и прогрессировании ХГН придают значение трем основным механизмам: иммунным, гемодинамическим и метаболическим. Однако в развитии ГН наибольшее значение имеет первый из этих факторов.

Первичным иммунным механизмом развития ХГН является поражение системы лимфопоэза. Лимфоцит является бифункциональной клеткой, способной запускать не только свою пролиферацию, но и пролиферацию клеток того органа, где он находится. В почечной ткани основной функцией лимфоцита является контроль и осуществление физиологической регенерации нефрона. Лимфоидная регуляция пролиферации клеток осуществляется двумя механизмами:

−трофической функцией лимфоцитов, то есть способностью снабжать пролиферирующие клетки питательными веществами, которые высвобождаются при гибели лимфоцита (эту функцию осуществляют ранние лимфоидные (трофические) элементы);

−морфогенетической функцией живых лимфоцитов, которая связана с их способностью к клеточному взаимодействию и продукции биологически активных цитокинов, стимулирующих пролиферацию клеток нефрона

−При недостаточном поступлении ранних лимфоидных (трофических) элементов в почку нарушается обеспечение нормальной физиологической пролиферации ткани нефрона и ее трофики.

−В таких условиях под влиянием различных провоцирующих факторов происходит миграция разных субпопуляций мононуклеаров (нейтрофилов, моноцитов-макрофагов, лимфоцитов) в ткань почки, формирование инфильтрата, взаимодействие их между собой и с клетками нефрона.

−Активация нейтрофилов и моноцитов-макрофагов приводит к выбросу в клубочек биологически активных веществ, которые способствуют повреждению базальной мембраны клубочка (БМК), а

21

также повышают проницаемость сосудистой стенки клубочка.

−В участках где наиболее активно протекает иммунологическая реакция, выброс цитокинов, накопление лимфоидного инфильтрата, происходит изменение сосудистого эндотелия, и он приобретает другую функциональную активность (поражение эндотелиального монослоя).

−Активация эндотелиальных клеток приводит к усиленной миграции лейкоцитов в очаги иммунного поражения.

−Тромбоциты, которые не прилипают к интактному эндотелию, начинают активно адсорбироваться в зоне поврежденного эндотелиального монослоя и образуют агрегат.

−В этом месте происходит осаждение сети из тесно переплетенных волокон фибрина – продукта полимеризации белка фибриногена. Та-

ким образом, образуются отложения фибриногена в ткани нефрона. Пролиферация гломерулярных клеток в процессе развития скле-

роза проходит несколько этапов:

−1.физиологическая – регенераторная репарация –

−2.патологическая – затухающая пролиферация с исходом в скле-

роз на фоне депрессии апоптоза с накоплением продуктов экстрациллюлярного матрикса и уменьшением числа гломерулярных клеток.

Таким образом, механизм развития гломерулярной патологии при первичном ХГН прежде всего должен рассматриваться, как следствие генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета, что в конечном итоге приводит к нарушению процессов репарации отдельных частей нефрона с дальнейшим изменением их антигенной структуры и образованием ИК.

Клиническая классификация ХГН, предложенная Е.М. Тареевым, в модификации И.Е. Тареевой:

−нефротический ХГН (нефротический синдром без артериальной гипертонии, составляет до 20% всех случаев ХГН);

-Наиболее характерными признаками являются: массивная протеинурия (выше 3,0 г в сутки),

-гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки.

-протеинурия колеблется от 3,0 до 30,0 г/л. С мочой экскретируются не только альбуминовые, но и глобулиновые, а иногда и крупномолекулярные фракции белка. Уровень белка в сыворотке крови у большинства больных составляет 60 г/л и ниже, нередко достигая 50-40 г/л. Наряду с гипоальбуминемией часто наблюдается гипогаммаглобулинемия

22

-со стороны периферической крови наблюдается увеличение СОЭ (до 30-60 мм/ч), в отдельных случаях – небольшая анемия.

-в моче, помимо белка, обнаруживается значительное количество цилиндров, особенно гиалиновых, которые встречаются уже вначале заболевания, позже появляются зернистые и восковидные цилиндры.

-эритроцитурия отсутствует либо незначительная (от единичных до 5-15 в поле зрения).

-течение неблагоприятное, с периодами ремиссий и обострений, характеризуется относительно быстрым прогрессированием.

−гипертонический ХГН (ведущим проявлением является артериальная гипертензия и ее осложнения, характерные симптомы поражения почек могут длительное время отсутствовать или выражены минимально, выявляется в 20% случаев)

-ведущим признаком является артериальная гипертензия при незначительной выраженности мочевого синдрома и отсутствии отеков.

-протеинурия обычно не превышает 1,0 г/л.

-эритроцитурия отсутствует либо колеблется от единичных до 10 эритроцитов в поле зрения.

-цилиндры гиалиновые, единичные в поле зрения.

-у отдельных больных может отмечаться пастозность век, лица

иголеней.

−смешанный ХГН (сочетание нефротического синдрома и артериальной гипертензии, диагностируется до 10%, течение крайне неблагоприятное). Представляет собой сочетание нефротического и гипертонического синдромов. В некоторых случаях развитие одного синдрома предшествует другому, но чаще они возникают одновременно.

−латентный ХГН (длительно текущий, на ранних этапах клиническая симптоматика скудна, может выявляться на стадии ХПН);

-проявляется лишь умеренно либо незначительно выраженным мочевым синдромом при отсутствии экстраренальных признаков заболевания.

-суточная протеинурия в большинстве случаев не превышает 1,0 г, реже достигает 2,0 г (но не более 3,0 г).

-для данной формы ХГН характерны незначительная эритроцитурия (5-10, реже 30-50 эритроцитов в поле зрения) и цилиндрурия.

-отеки отсутствуют либо иногда отмечается пастозность под глазами, реже на голенях.

-АД длительно и стойко сохраняется на нормальном уровне.

23

Терминальный ХГН представляет собой ХПН как исход любого типа ХГН.

1.астенический синдром (слабость, утомляемость, сонливость, снижение слуха, вкуса),

2.дистрофический синдром (сухость и мучительный зуд кожи, следы расчесов на коже, похудание, атрофия мышц),

3.желудочно-кишечный синдром (сухость, горечь и неприятный металлический вкус во рту, отсутствие аппетита, тяжесть и боли в подложечной области после еды, нередко поносы, возможно повышение кислотности желудочного сока, в поздних стадиях могут быть желу- дочно-кишечные кровотечения, стоматит, паротит, энтероколит, панкреатит, нарушение функции печени),

4.сердечно-сосудистый синдром (одышка, боли в области сердца, артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка, в тяжелых случаях – приступы сердечной астмы, отека легких; при далеко зашедшей ХПН – сухой или экссудативный перикардит, отек легких),

5.анемически-геморрагический синдром (бледность кожи, носовые, кишечные, желудочные кровотечения, кожные геморрагии, анемия),

6.костно-суставной синдром (боли в костях, суставах, позвоночнике – вследствие остеопороза и гиперурикемии),

7.поражение нервной системы (уремическая энцефалопатия – головная боль, снижение памяти, психозы с навязчивыми страхами, галлюцинациями, судорожными приступами; полинейропатия – парастезии, зуд, чувство жжения и слабость в руках и ногах, снижение рефлексов),

8.мочевой синдром (снижение скорости клубочковой фильтрации, полиурия, гипоизостенурия, низкая протеинурия, цилиндрурия).

Продолжительность жизни больных ХГН с момента возникновения ХПН с гиперазотемией обычно не превышает 4 лет.

Отдельно выделяют быстропрогрессирующий (подострый)

ХГН, основным признаком которого является быстрое, в течение нескольких месяцев, необратимое прогрессирование в ХПН. Выделен в самостоятельную нозологическую форму.

−Чаще заболевание развивается спустя 1-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции либо переохлаждения.

−Начинается бурно, без латентного периода, с выраженными признаками отечного, гипертензивного и мочевого синдромов.

−Отеки достигают значительной степени и сопровождаются развитием асцита, гидроторакса и гидроперикарда

−Артериальная гипертензия часто достигает значительной выра-

женности – до 200-240/120-130 мм рт ст.

−Отмечается резкая холестеринемия и гипопротеинемия.

24

−Наблюдается массивная протеинурия (более 3,0-3,5 г в сутки), кроме того, отмечаются гематурия, иногда значительная, цилиндрурия с появлением в моче гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров.

−Состояние больных прогрессивно ухудшается. (ноющие боли в области поясницы, головная боль, одышка, боли в области сердца, нарушение зрения, тошнота, рвота, кожный зуд, потеря аппетита, нарушение сна).

−Быстро нарастает почечная недостаточность.

−В терминальной стадии возможны геморрагические проявления на коже и со стороны желудочно-кишечного тракта.

−Прогноз всегда неблагоприятный. Течет без периода ремиссии. Спонтанное либо под влиянием лечения выздоровление наблюда-

ется крайне редко. Летальный исход наступает через 6-18 месяцев от начала заболевания Общим свойством всех форм ХГН является иммуновоспалитель-

ная природа патологического процесса. Принципиально важным явля-

ется выделение антительного и иммунокомплексного вариантов ХГН.

Биопсия почки с гистохимическим, иммуногистохимическим и в ряде случаев электронно-микроскопическим исследованием ткани почек является золотым стандартом диагностики хронического гломерулонефрита.

Морфогенетическая классификация ХГН (В.В. Серов и соавт., 1978):

−инициальное повреждение стенки капилляра клубочка:

—липоидный нефроз (нефропатия минимальных изменений);

—фокально-сегментарный гломерулосклероз;

—мембранозная нефропатия (гломерулонефрит);

−инициальное повреждение структур мезангия:

—мезангиопролиферативный ГН;

—мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН;

−инициальное сочетанное повреждение капилляра клубочка и компонентов мезангия:

—диффузный пролиферативный ГН;

—экстракапиллярный ГН (нефрит с полулуниями);

−фибропластический (склерозирующий) ГН.

В основу выделения отдельных форм ХГН положен принцип определения начального звена патогенеза. В развитии первой группы форм лежит инициальное повреждение стенки капилляра клубочка. Первоначальное повреждение структур мезангия свойственно второй

25

группе, к третьей группе относятся формы ХГН, при которых уже на ранних этапах развития процесса наблюдается повреждение и каппилярной стенки клубочка, и компонентов мезангия. Отдельно выделяется фибропластический (склерозирующий) ХГН – аналог терминального ХГН в клинической классификации, представляющий собой результат эволюции любого варианта гломерулонефрита, клинически соответствующий терминальной почечной недостаточности.

Липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями). Липоидный нефроз чаще (90% случаев) развивается в детском возрасте; в 10–15% случаев данное заболевание дебютирует у взрослых, в т.ч. пожилых, пациентов. Развитие липоидного нефроза у взрослых может указывать на его вероятный паранеопла-стический генез при лимфоме, лимфогранулематозе, раке кишечника. В ряде случаев заболевание возникает после аллергических реакций на укус насекомых, пищевые продукты, нередко сочетается с различными проявлениями атопии: астмой, поллинозами.

Клиническая картина липоидного нефроза определяется типичным нефротическим синдромом. Характерной чертой болезни минимальных изменений является очень хороший (самый лучший среди всех форм ХГН) ответ на терапию кортикостероидами. Полный регресс нефротического синдрома может наблюдаться в течение первой недели с момента начала лечения.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз характеризуется сегментарным, когда склерозируются отдельные петли клубочков, и фокальным, когда склерозируется часть клубочков, склерозом паренхимы почки, может дебютировать остронефритическим синдромом с артериальной гипертензией, хотя макрогематурия наблюдается нечасто. Характерным признаком является длительно персистирующий нефротический синдром. На долю данного варианта приходится 5– 10% всех случаев ХГН.

Прогноз фокально-сегментарного гломерулосклероза наихудший среди всех невоспалительных гломерулопатий и один из наиболее неблагоприятных среди всех форм ХГН. В течение нескольких лет развивается терминальная почечная недостаточность, причем данный вариант ХГН нередко оказывается резистентным к иммуносупрессивной терапии.

Мембранозная нефропатия. Частота ее составляет 15–25% среди всех вариантов ХГН. В отличие от других форм ХГН четко установлена связь мембранозной нефропатии с инфекцией вирусом гепатита В, а также сифилисом, малярией, эхинококкозом. Особое значение имеет лекарственная этиология нефропатии (D-ne-ницилламин, препараты золота). При многих аутоиммунных заболеваниях часто может иметь

26

паранеопластическую природу, встречаясь при раке почки, легких, кишечника, лимфоме, хроническом лимфолейкозе.

Мембранозная нефропатия может проявляться изолированным мочевым синдромом (невысокая протеинурия, микрогематурия), часто развивается нефротический синдром. На ранних стадиях болезни артериальная гипертензия встречается крайне редко. Больные мембранозной нефропатией без нефротического синдрома и с сохранной функцией почек не нуждаются в иммуносупрессивной терапии. При наличии нефротического синдрома целесообразно назначение кортикостероидов и цитостатических препаратов (циклоспорина).

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит является одним из наиболее распространенных форм гломерулонефрита. Наибольшее значение имеет IgA-нефропатия, характеризующаяся отложением в клубочках депозитов IgA, развивающаяся чаще у мужчин как самостоятельное заболевание (болезнь Берже), а также в рамках пурпуры Шенлейна– Геноха. Данный вариант нефрита встречается при циррозе печени, преимущественно алкогольном, и свойственен хронической алкогольной интоксикации вообще. Более чем у 50% пациентов болезнь Берже начинается остро спустя 2–3 дня после перенесенной острой вирусной инфекции дыхательных путей. Для этой формы ХГН является характерным симптомом болевой синдром в поясничной области наряду с гематурией. Прогноз при IgA-нефропатии в целом более благоприятный, чем при других формах ХГН. При благоприятных вариантах течения с макрогематурией показана только симптоматическая терапия. При выраженной активности заболевания назначают кортикостероиды (60 мг/сут в течение 3 месяцев с дальнейшим постепенным снижением дозы) и цитостатики (цикелофосфамид, циклоспорин А).

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломе-

рулонефрит подразделяется на 3 типа в зависимости от локализации депозитов иммунных комплексов, описан при инфекции вирусом гепатита В, I и III типы встречаются при HCV-инфекции. Клиническая картина мезангиокапиллярного гломерулонефрита не зависит от морфологического типа и представлена нефротическим синдромом с элементами остронефритического, при котором нередко выявляется гематурия, в т.ч. макрогематурия. Часто встречается артериальная гипертензия. Характерным признаком мезангиокапиллярного гломерулонефрита является гипокомплементемия. Прогноз мезангиокапиллярного гломерулонефрита неблагоприятный: заболевание неуклонно прогрессирует в ХПН. При данной форме ХГН всегда необходимо проведение тщательного поиска этиологических факторов развития заболевания. При нефротическом синдроме применяются схемы лече-

27

ния, одновременно включающие в себя кортикостероиды, а также цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты.

Диффузный пролиферативный гломерулонефрит является морфологическим субстратом острого – болезни Брайта. Хронический гломерулонефрит с подобной морфологической картиной может встречаться при системной красной волчанке, инфекционном эндокардите. Лечение основного заболевания в сочетании с терапевтическими мерами, применяемыми и при ОГН (антигипертензивная терапия, борьба с олигурией), оказываются эффективными в устранении поражения почек.

Фибропластический гломерулонефрит представляет собой за-

вершающий этап эволюции большинства форм ХГН. Чаще в фибропластический гломерулонефрит трансформируются нефротический и смешанный варианты ХГН; клиническим проявлением данной формы ХГН является ХПН, терминальный нефрит по Е.М. Тарееву. Лечение осуществляется по общим принципам, принятым для терапии ХПН.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (подострый, экстракапиллярный гломерулонефриты, гломерулонефрит с полулуниями) представляет собой клинико-морфологическое понятие, включающее в себя сочетание остронефритического синдрома с быстро нарастающей почечной недостаточностью. Выявление характерных полулуний более чем в 30% клубочков в сочетании с удвоением сывороточной концентрации креатинина каждые 3 месяца является критерием диагноза быстропрогрессирующего гломерулонефрита. ХПН развивается на первом году течения этого гломерулонефрита. Лечение следует начинать до получения результатов специфических исследований (идентификации АНЦА, анти-БМК-АТ). Биопсия почек при данной форме ХГН часто бывает противопоказана. Проводится пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании со сверхвысокими дозами циклофосфамида (особенно при III типе). Выявление анти-БМК-АТ и АНЦА является показанием к проведению сеансов плазмафереза с целью элиминации циркулирующих антител. Целесообразно проведение лечения пациента с быстропрогрессирующим нефритом в условиях специализированного нефрологического стационара.

Лечение

1. Режим.

−Следует избегать переохлаждения, чрезмерного физического напряжения, психоэмоционального стресса.

−Больному запрещается работа в ночное время, в горячих и холодных цехах, не рекомендуются командировки.

−Больные с обострением ХГН должны быть госпитализированы в

28

нефрологическое или терапевтическое отделение с соблюдением постельного режима до улучшения общего состояния, исчезновения экстраренальных симптомов, улучшения анализа мочи.

−Диета зависит от клинической формы заболевания и наличия или отсутствия ХПН. При ХГН с изолированным мочевым синдромом (латентная форма) в периоде ремиссии можно назначить общий стол с 10 г поваренной соли в сутки. Аналогичная диета назначается при гематурической форме ХГН.

−При гипертонической форме ХГН рекомендуется ограничение поваренной соли до 6-8 г в сутки. Преимущественно молочнорастительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешается нежирное мясо, рыба.

−При нефротической форме ХГН количество соли ограничивается до 3 г в сутки. Количество белков в диете должно составлять 1 г на 1 кг массы тела больного. Количество употребляемой жидкости в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600-800 мл и зависит и зависит от величины суточного диуреза и динамики отечного синдрома. Фактически количество выпитой в течение суток жидкости не должно превышать суточный диурез более чем на 200-300 мл.

Антибиотикотерапия

Назначается для тщательной санации всех очагов инфекции (прежде всего пенициллин и его полусинтетические препараты).

Показаниями для глюкокортикоидной терапии являются:

−нефротическая форма ХГН длительностью не более 2 лет;

−латентная форма ХГН длительностью не более 2 лет в стадии обострения с выраженной протеинурией и тенденцией к развитию

нефротического синдрома.

Глюкокортикоиды противопоказаны при гипертонической и смешанной формах ХГН, при ХГН в стадии ХПН.

Показания для лечения цитостатиками:

−нефротическая форма ХГН при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами, а также при развитии побочных явлений глюкокортикоидной терапии или при развитии глюкокортикоидной зависимости; добавление в этих случаях к преднизолону цитостатиков позволяет снизить дозу преднизолона и, следовательно, уменьшить выраженность его побочных явлений и преднизолонозависимость;

−смешанная форма ХГН.

Показания к назначению гепарина:

−нефротическая форма ХГН (при клубочковой фильтрации не менее 35 мл/мин) при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами и цитостатиками;

29

−ХГН с выраженными отеками, умеренной артериальной гипертензией (АД не выше 160/90 мм рт ст), а также при начинающейся ХПН;

−наклонность к тромбозам при ХГН.

Показаниями к пассивной иммунотерапии анти-НLА-

антителами являются нефротическая форма ХГН и нефротический синдром другого генеза. Оказывает иммунодепрессантное действие, уменьшается продукция противопочечных аутоантител, значительно увеличивается диурез, снижается протеинурия, проявляется также иммунорегулирующий эффект.

При тяжелых обострениях ХГН, высокой активности воспалительного процесса применяют методы эфферентной терапии: плазмаферез и гемосорбция

Симптоматическое лечение

Направлено на коррекцию артериальной гипертензии, лечение отечного и гематурического синдромов.

Санаторно-курортное лечение

Основным лечебным фактором для больных ХГН на курортах и санаториях являются воздействие теплого и сухого климата, инсоляция. Наиболее благоприятными курортами являются Ашхабад и его окрестности, оазис Байрам-Али, Западный Казахстан, Южный берег Крыма.

Диспансеризация

−Лечение продолжается после выписки из стационара, больной получает под контролем участкового терапевта или нефролога поддерживающие дозы преднизолона или цитостатиков, курсы дезагрегантов.

−Больные находятся под диспансерным наблюдением, осуществляется контроль за протеинурией, удельным весом мочи, показателями клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, показателями креатинина, мочевины, общего белка в крови, уровнем артериального давления.

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных хроническим гломерулонефритом.

2.Контроль навыков студентов осмотра и опроса больных хроническим гломерулонефритом.

3.Демонстрация методики постановки диагноза хронического гломерулонефрита на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.

30