4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2

−Возможно применение терлипрессина, соматостатина, октреотида, вазопрессина в комбинации с нитроглицерином. Лекарственное лечение может продолжаться до 2-5 дней.

−Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода либо склеротерапия

– тактика выбора при острых кровотечениях из вен пищевода. При кровотечении из ВРВ желудка лучше использовать эндоскопическую обтурацию тканевым адгезивом. Эндоскопическое исследование (и лечение) должно быть выполнено в течение 12 часов от начала кровотечения.

−Всем пациентам необходимо профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия.

−При неэффективности эндоскопических и лекарственных методов лечения рекомендуется наложение трансъюгулярного портосистемного шунта

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных различными формами циррозов печени.

2.Контроль навыков опроса и осмотра больных циррозами печени.

3.Демонстрация методики постановки диагноза цирроза печени на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных циррозами печени.

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи цирроза печени. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

Клиническая задача 1

Больной Ш., 52 лет, поступил с жалобами на выраженные боли, чувство распирания в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи; значительное снижение аппетита, увеличение окружности живота; выраженную одышку при минимальной физической нагрузке, а также в покое, сильную слабость, отеки нижних конечностей, головные боли, головокружение

Анамнез: в 1999 году впервые отметил эпигастралгии, изжогу. Самостоятельно не лечился. Через несколько месяцев возникли сильные боли в эпигастрии («кинжальные»), появился черный жидкий

101

стул. Был госпитализирован по месту жительства. Произведено ушивание перфорации язвенного дефекта. В последующем принимал антисекреторные препараты курсами не менее 2х раз в год. Ухудшение наступило в феврале 2009 года, когда после физической нагрузки почувствовал очень сильные эпигастралгии. Получал стационарное лечение, с умеренным положительным эффектом. С февраля 2009 года стал отмечать увеличение объема живота, появление отеков на ногах, одышки, сильной слабости. Был вновь госпитализирован, получал лечение фамотидином, альмагелем, спазмолитиками – без стойкого эффекта. При выписке сохранялся лейкоцитоз, левосторонний сдвиг, АЛТ 40, АСТ 41. Был направлен на консультация к гастроэнтерологу.

Место рождения – Алтайский край, образование – среднее, работал кочегаром. Проходил службу в рядах СА. Разведен, живет с родителями. Бытовые условия проживания – удовлетворительные. Операции – в 1999 году – ушивание язвенного дефекта желудка, тогда же проводились гемотрансфузия, перенес хорошо. Туберкулез, болезнь Боткина, описторхоз, венерические заболевания в анамнезе отрицает. Наследственность не отягощена. Курит около 1 пачки сигарет в день; алкоголь (не пьет 15 лет со слов), прием наркотиков отрицает. Аллергологический анамнез – не отягощен

Объективное исследование: Общее состояние: удовлетворительное, сознание: ясное. Телосложение астеническое, индекс массы тела 23,6. Температура тела – 36,7. Положение больного: полусидячее из-за болей в животе и одышки. Кожные покровы: сухие, экзантемы нет. Подкожно-жировая клетчатка: соответствует ИМТ. Склеры: иктеричны. Щитовидная железа: не увеличена, мягкая, безболезненная. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Костно-мышечная система: без патологии. Зев спокоен, чистый. Язык влажный, обложен белым налетом. Грудная клетка не деформирована. Аускультативно дыхание везикулярное, ЧДД 22 в минуту, хрипов нет. Границы сердца перкуторно не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 102 в мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот увеличен в размерах, участвует в акте дыхания, при пальпации и перкуссии печень выполняет практически весь верхний этаж брюшной полости, нижний край ее – на уровне пупка, при пальпации – плотная, бугристая, болезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы: Керра, Ортнера отрицательны. Селезенка: в положении на спине и на правом боку не пальпируется. При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника. При перкуссия живота – тимпанический звук над фланками. Почки стоя и лежа не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицателен. Мочеиспускание не нарушено, со слов за сутки выделяет не более 1 литра мочи, цвет мочи соломенно-желтый. При аускультации над проекцией брюшной аорты шумов нет. Пальпаторно брюшная аорта не определяется.

102

Общий анализ крови:

Общий анализ мочи – сплошь ураты, белок 109 ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС в минуту. ЭОС

Rграфия органов грудной клетки: Очаговых и инфильтратив-

ных изменений не выявлено.

УЗИ брюшной полости Диффузно – неоднородные изменения структуры печени (цирроз). Увеличение печени. Признаки хронического холецистита. Асцит.

Вопросы к задаче 1

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз?

2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

103

3.Наличие каких сопутствующих заболеваний можно предположить у больного?

4.Перечислите основные клинические синдромы диагностированного заболевания.

5.Перечислите основные клинико-лабораторные синдромы диагностированного заболевания.

6.Назначьте план дообследования больного.

Клиническая задача 2

Больной Ш, 52 лет, поступил с жалобами на выраженные боли, чувство распирания в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи; значительное снижение аппетита, увеличение окружности живота; выраженную одышку при минимальной физической нагрузке, а также в покое, сильную слабость, отеки нижних конечностей, головные боли, головокружение

Анамнез: в 1999 году впервые отметил эпигастралгии, изжогу. Самостоятельно не лечился. Через несколько месяцев возникли сильные боли в эпигастрии («кинжальные»), появился черный жидкий стул. Был госпитализирован по месту жительства. Произведено ушивание перфорации язвенного дефекта. В последующем принимал антисекреторные препараты курсами не менее 2х раз в год. Ухудшение наступило в феврале 2009 года, когда после физической нагрузки почувствовал очень сильные эпигастралгии. Получал стационарное лечение, с умеренным положительным эффектом. С февраля 2009 года стал отмечать увеличение объема живота, появление отеков на ногах, одышки, сильной слабости. Был вновь госпитализирован, получал лечение фамотидином, альмагелем, спазмолитиками – без стойкого эффекта. При выписке сохранялся лейкоцитоз, левосторонний сдвиг, АЛТ 40, АСТ 41. Был направлен на консультация к гастроэнтерологу.

Место рождения – Алтайский край, образование – среднее, работал кочегаром. Проходил службу в рядах СА. Разведен, живет с родителями. Бытовые условия проживания – удовлетворительные. Операции – в 1999 году – ушивание язвенного дефекта желудка, тогда же проводились гемотрансфузия, перенес хорошо. Туберкулез, болезнь Боткина, описторхоз, венерические заболевания в анамнезе отрицает. Наследственность не отягощена. Курит около 1 пачки сигарет в день; алкоголь (не пьет 15 лет со слов), прием наркотиков отрицает. Аллергологический анамнез – не отягощен

Объективное исследование: Общее состояние: удовлетворительное, сознание: ясное. Телосложение астеническое, индекс массы тела 23,6. Температура тела – 36,7. Положение больного: полусидячее из-за

104

болей в животе и одышки. Кожные покровы: сухие, экзантемы нет. Подкожно-жировая клетчатка: соответствует ИМТ. Склеры: иктеричны. Щитовидная железа: не увеличена, мягкая, безболезненная. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Костно-мышечная система: без патологии. Зев спокоен, чистый. Язык влажный, обложен белым налетом. Грудная клетка не деформирована. Аускультативно дыхание везикулярное, ЧДД 22 в минуту, хрипов нет. Границы сердца перкуторно не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 102 в мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот увеличен в размерах, участвует в акте дыхания, при пальпации и перкуссии печень выполняет практически весь верхний этаж брюшной полости, нижний край ее – на уровне пупка, при пальпации – плотная, бугристая, болезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы: Керра, Ортнера отрицательны. Селезенка: в положении на спине и на правом боку не пальпируется. При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника. При перкуссия живота – тимпанический звук над фланками. Почки стоя и лежа не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицателен. Мочеиспускание не нарушено, со слов за сутки выделяет не более 1 литра мочи, цвет мочи соломенно-желтый. При аускультации над проекцией брюшной аорты шумов нет. Пальпаторно брюшная аорта не определяется.

Общий анализ крови:

105

Общий анализ мочи – сплошь ураты, белок 109

RW – отр, HBS АГ – отр, НС АТ – отр, АТ к ВИЧ – отр.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС в минуту. ЭОС

Rграфия органов грудной клетки: Очаговых и инфильтратив-

ных изменений не выявлено.

ФГДС: Слизистая оболочка пищевода бледноватая, тусклая, в нижней трети легко отечна, дефектов нет, по задне-правой стенке в нижней трети визуализируется в пределах слизистой сероватая варикозно расширенная вена диаметром до 0,3 см. Кардия смыкается неплотно. В средней трети – нижней трети тела и в антральном отделе просвет желудка деформирован («каскадный»), в нижней трети тела желудка по малой кривизне слизистая рыхловатая, гиперемирована, видны рубцы. В верхней трети тела по малой кривизне – язвенный дефект до 0,6 х 0,3 см, глубиной до 0,3 – 0,4 см, края рыхлые. Привратник без особенностей. Луковица обычных размеров, медиальная стенка с неровным контуром, но явных рубцов и дефектов нет. Слизистая оболочка выражено отечна, складки деформированы, но свободно расправляются воздухом, БДС из-за отека слизистой четко не дифференцируется. Заключение: Хроническая язва верхней трети тела желудка. Грубая деформация тела и антрального отдела желудка. Хронический поверхностный гастродуоденит. ДГР III ст. Хронический эзофагит, недостаточность кардии. Варикозно расширенные вены пищевода I ст.

УЗИ брюшной полости Диффузно – неоднородные изменения структуры печени (цирроз). Увеличение печени. Признаки хронического холецистита. Асцит.

Дуплексное сканирование вен брюшной полости: Гемодинами-

ческие признаки портальной гипертензии.

Лапароскопия: При осмотре положение органов брюшной полости не изменено. Печень значительно увеличена в размерах, плотной консистенции. Цвет нормальный, не измененной печеночной ткани коричневато – розоватый. Край печени закруглен. Сальник желтый. Петли кишечника розовые. В отлогих местах брюшной полости про-

106

зрачная «соломенного» цвета жидкость в умеренном количестве. Брюшина гладкая блестящая с нежным сосудистым рисунком. Заключение: Цирроз печени. Асцит.

Консультация онколога АКОД: Заключение: На момент осмотра убедительных данных за онкопатологию желудка и печени не нахожу.

Вопросы к задаче 2

1.Перечислите клинические симптомы, имеющиеся у данного больного, подтверждающие у него наличие синдрома портальной гипертензии.

2.Перечислите основные клинико-лабораторные синдромы диагностированного заболевания.

3.Оцените активность процесса у данного больного.

4.Оцените степень тяжести цирроза у данного больного по ЧайлдуПью.

5.Сформулируйте клинический диагноз.

6.Назначьте план обследования больного.

Клиническая задача 3

Пациент Р, 47 лет. При поступлении предъявляет жалобы на тяжесть в области правого подреберья, увеличение живота в размерах, выраженные слабость, утомляемость, плохой сон ночью и сонливость днем, снижение аппетита, потерю в весе до 10 кг за 4–5 месяцев, ощущение мурашек в голенях и стопах. Несколько раз отмечал рвоту цвета «кофейной гущи, жидкий стул черного цвета.

Анамнез: Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после очередного алкогольного эксцесса появились вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью до этого не обращался, самостоятельно не лечился.

Родился и проживает в Алтайском крае. Образование – 8 классов. Работал разнорабочим на стройке, грузчиком, в настоящее время постоянного места работы не имеет. Был судим, отбывал срок в местах лишения свободы. Разведен, живет с матерью. Болезнь Боткина, венерические заболевания в анамнезе отрицает. 10 лет назад перенес туберкулез легких, с учета у фтизиатра, со слов больного, снят. Из других перенесенных заболеваний – ОРВИ, пневмония. Операции: в 1975г аппендэктомия, в 1997г оперативное лечение по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости. Травмы – перелом костей правой голени в 1986 году, перелом левой ключицы в 1990 году. Гемотрансфузии – в 1997 году во время оперативного лечения, гемотрансфузионных осложнений не было. Наличие сопутствующих хро-

107

нических заболеваний отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность отягощена по БСК. Факт злоупотребления алкоголем не отрицает. Курит по 15–20 сигарет в день в течение 25 лет.

Объективно: При осмотре состояние средней степени тяжести. Больной несколько сонлив, в пространстве, времени, собственной личности ориентирован. Отмечается размашистый тремор пальцев, рук. ИМТ – 20,2 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, наблюдается иктеричность кожных покровов, видимых слизистых и склер. Множественные сосудистые звездочки на коже лица, груди, плеч. На передней поверхности грудной клетки и живота – расширенные поверхностные вены. Пальмарная эритема. Умеренная гинекомастия. Деформация пальцев рук в виде барабанных палочек. Пастозность голеней и стоп.

В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, больше справа, единичные сухие свистящие хрипы в межлопаточной области при форсированном выдохе. ЧДД – 21 в мин. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, неразлитой. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС –

105 уд/мин, АД – 110/70 мм рт. ст.

Живот увеличен в размерах, вздут, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. При глубокой методической пальпации по Образцову– Стражеско– Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. При пальпации печени определяется симптом «плавающей льдинки». Нижний край печени пальпируется на 6 см книзу от реберного края, плотный, болезненный. Размеры печени по Курлову – 14x12x12 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно ее размеры – 8*14 см. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул нерегулярный, чередование поносов с запорами, периодически – неоформленный. Мочеиспускание не нарушено.

В клиническом анализе крови:

Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, альбумин –

26 г\л, холестерин – 4,6 мм/л, мочевина – 2,7 мм/л, креатинин – 62 мкм/л, глюкоза – 5,6 мм/л, общий билирубин – 133 мм/л, свободный билирубин – 65 мм/л, К+ – 3,6 мэкв/л, Na+ – 135 мэкв/л, АЛТ – 241

ЕД/л, ACT – 88 ЕД/л, ЩФ – 170 ЕД/л.

108

Коагулограмма: ПТИ–60%, фибриноген–2,0.

ОАМ Уд.вес –1010, реакция– кислая, белок– отр, Лейк–2-3 в п/з., эр–0, эпит плоский – 2-3

ЦФА HBsAg – отриц, НС-АТ– положительный, Экспресс-метод на сифилис – отрицательный, ИФА-метод на сифилис– отриц. АТК ВИЧ – отриц.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС – 92 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца.

Рентгенография органов грудной клетки: в легких инфильтра-

тивных и очаговых теней не выявлено. В нижних долях с обеих сторон, больше справа, усиление легочного рисунка. Правый костнодиафрагмальный синус заполнен. Сердце и аорта без выраженных изменений.

ФГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I–II ст.

УЗИ брюшной полости: Размеры печени увеличены, печень выступает из под края реберной дуги на 4 см, размеры – 15x13 см. Контур ее четкий, ровный. Диффузно-неоднородные изменения структуры печени, эхогенность значительно повышена. Желчный пузырь обычной формы и размеров, конкременты не лоцируются. Портальная вена

– 11 мм. Диффузно-неоднородные изменения поджелудочной железы. Размеры селезенки увеличены, в брюшной полости лоцируется свободная жидкость. Почки расположены в обычной проекции, форма не изменена. Размеры в пределах нормы, контуры ровные, четкие. Кортикомедуллярная система сохранена. Тени конкрементов не лоцируются.

Вопросы к задаче 3

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Какие факторы на Ваш взгляд причины могли привести к развитию данного состояния у больного?

3.Какие клинические проявления цирроза печени имеют место у данного больного?

4.Какие еще дополнительные методы обследования можно провести данному больном?

5.Тактика лечения.

109

Тема 24. Хронический панкреатит

Мотивационная характеристика темы

Знание темы необходимо врачу-клиницисту для решения профессиональных задач по диагностике, лечению и реабилитации больных хроническим панкреатитом. Освоение темы предусматривает знание курса нормальной анатомии и гистологии поджелудочной железы и гепатобилиарного тракта, патологии, микробиологии, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии.

Цель: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения и лечение хронического панкреатита; уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное и лабораторно-инструментальное обследование больного хроническим панкреатитом.

Вопросы для подготовки к занятию

1.Определение понятия «хронический панкреатит».

2.Эпидемиология хронического панкреатита.

3.Этиология, факторы риска и патогенез хронического панкреатита.

4.Классификация хронического панкреатита.

5.Клинические проявления, осложнения и исходы хронического панкреатита.

6.Диагностика хронического панкреатита.

7.Дифференциальная диагностика.

8.Принципы лечения хронического панкреатита.

Оснащение занятия

1.Осмотр больного с клинической картиной хронического панкреатита: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, включающий применение пальпации, перкуссии и аускультации.

2.Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного хроническим панкреатитом: клинического анализа крови, мочи, биохимического исследования крови, анализа кала, эндоскопического исследования и эндоскопических панкреозиминовых тестов, рентгенологических методов исследования: обзорной рентгенографии органов брюшной полости, ретроградной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии.

План проведения занятия

1.Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин

2.Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин

3.Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин

4.Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин

110