4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2

времени, прямо пропорциональное концентрации хеликобактерий (минуты – сутки; позитивным считают тест при окрашивании в течение менее чем 24 часов);

−радионуклидные (определение концентрации меченой изотопами углерода мочевины в выдыхаемом воздухе);

−иммунологические (РГА, РСК, РИФ и др.);

−самым специфичным методом остается культивирование бактерий H.pylori в микроаэрофильных условиях на специальных средах с определением уреазной, каталазной и оксидазной активности колоний. Из-за высокой стоимости и трудоемкости бактериологический метод применяется редко, в основном, для оценки чувст- ви-тельности Н.pylori к препаратам при резистентности к стандартному лечению;

−антихеликобактерные антитела (сывороточные IgG, IgA, IgM, сек- ре-торные IgA, IgM в слюне или желудочном содержимом) с помощью иммуноферментных методов.

Лечение

При лечении ХГ необходимо учитывать фазу болезни, клинический и морфологический вариант гастрита, особенности секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка, включает проведение диетотерапии и назначение медикаментозной терапии. При выраженном обострении болезни (боли, стойкая желудочная диспепсия, похудание) показана госпитализация. Госпитализация необходима также при угрозе или наличии осложнений (кровотечение из эрозий) и при затруднении в дифференциальной диагностике.

Немедикаментозная терапия ХГ:

−при обострении ХГ – диета №1а, 1б, 1, дробное (5 – 6 раз в день) питание, последний приём пищи должен быть не позднее, чем за три часа до сна;

−при стабилизации состояния диетические ограничения снимаются, но исключается употребление грубой, жирной пищи и индивидуально непереносимых продуктов;

−при повышенной желудочной секреции – диета №1, 5, 15, при низкой секреции – диета №2, 15;

−после еды желательно пребывание в вертикальном положении не менее часа;

−абсолютно исключаются на период обострения переноска тяжестей, физические упражнения с акцентированной нагрузкой на мышцы живота (включая шейпинг);

−исключение курения продиктовано нарушением кровоснабжения желудка (в первую очередь, малой кривизны);

61

−абсолютно противопоказаны шоколад, кофе, газированные напитки, алкоголь;

−исключаются консервы, концентраты (в т.ч., из серии «просто добавь воды») и суррогаты любых продуктов, пряности, специи, а также продукция «Fast food», блюда, провоцирующие брожение (молоко, сметана, виноград, черный хлеб и пр.), копченая, жирная и жареная пища, изделия из сдобного теста.

Медикаментозная терапия ХГ:

Антисекреторные препараты используются лишь при высокой кислотопродукции и, следовательно, не показаны страдающим аутоиммунным гастритом:

−блокаторы «протонной помпы» (Na+/H+- АТФ-азы) – омепразол 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол 30 мг – 2 раза в сутки, контролок

– таблетки, содержащие 0,04 г препарата 1 раз в день;

−антагонисты Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, или ранисан, гистак – таблетки по 0,15 г 2 раза в день, фамотидин – таблетки по 20 или 40 мг однократно);

−селективные М-холинолитиками (гастроцепин в таблетках по 25 мг 2-4 раза в день).

Антациды: невсасывающиеся (нерастворимые) формы, основными дествующими компонентами которых являются гидроокиси магния и алюминия: альмагель, фосфалюгель (пакеты, содержащие 16 г препарата), гастрогель, гелюсил, маалокс и пр.

−Общий принцип назначения невсасывающихся антацидных средств – за 30 минут до приема пищи или через час после него, а также перед сном; при четком ритме болевых ощущений возможно назначение за 20-30 минут до предполагаемой боли.

−Средства этого класса актуальны при всех формах гастрита вне зависимости от объема кислотопродукции, поскольку агрессивное влияние кислоты и пепсина на пораженную слизистую сохраняет-

ся даже в условиях выраженной атрофии и требует соответствующей защиты; Прокинетики нормализуют моторно-эвакуаторную функцию пи-

щеварительного тракта):

−блокаторы дофаминовых рецепторов: неселективный – метоклопрамидом и селективный – домперидоном. Метоклопрамид (реглан, церукал; в каждой таблетке содержится 10 мг активного вещества, в ампуле – 2 мл 0,1% раствора) – неизбирательный блокатор дофамина центрального и периферического действия. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает двигательную активность желудка, ускоряет его опорожнение и транзит содержимого через кишечник. Метоклопрамид применяют в виде

62

таблеток по 10 мг 3-4 раза в день внутрь или парентерально по 10 мг 1-2 раза в день;

−Домперидон (мотилиум) – селективный антагонист дофаминовых рецепторов периферического действия (допамин – предшественник адреналина). Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перистальтику антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет опорожнение желудка. При явлениях гастроэзофагального рефлюкса домперидон назначают внутрь по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день за 10-15 минут до приема пищи и перед сном;

−блокаторы 5-ГТ-(5– гидрокситриптамин=серотонин) серотониновых рецепторов (цизаприд = координакс, пропульсид, цисап; рензапид, закоприд) – селективные препараты, стимулирующие высвобождение ацетилхолина в окончаниях нейронов мышц пищевода, желудка и кишечника; иногда эту группу считают третьим поколением прокинетиков. Цизаприд не имеет выраженных побочных эффектов, поэтому его можно использовать длительное время (месяцы) в дозе, варьирующей от 5 мг 2 раза до 10 мг 4 раза в день, за 10-15 минут до еды; в каждой таблетке содержится 5 или 10 мг препарата.

Принципы терапии ХГ в зависимости от типа:

Аутоиммунный гастрит (основа – заместительная терапия с целью компенсации пищеварения и дефицита В12 на фоне атрофии слизистой оболочки желудка):

1)соблюдение диеты 1а с максимальным снижением механической, термической и химической нагрузки оправдано только в первые дни обострения;

2)коррекция пищевых стереотипов нацелена на 5-6 разовый прием пищи, обилие легкоусваиваемого белка в рационе;

3)при наличии болевого и диспепсического синдромов: миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), в/м инъекции метоклопрамида /церукал, реглан/ – по 2 мл 1-2 раза в день/, сульпирида /эглонил/ – по 2 мл 5% р-ра 1-2 раза в день,

4)широко назначаются при наличии болевого синдрома обволакивающие и вяжущие растительные средства:

−настой из листьев подорожника

−гранулы плантаглюцида

−тысячелистник, ромашка, мята, зверобой, корень валерианы. Настои трав принимают внутрь по 1/2 стакана 4-5 раз в день до еды в течение 2-4 недель.

5)при выраженной секреторной недостаточности назначаются средства заместительной терапии: поливитаминные препараты, замес-

63

тительная терапия: с одной стороны, HCI (по 20-40 капель на полстакана воды через трубочку во время еды/ и таблетированные пре- параты /ацидин-пепсин, пепсидил/). С целью стимуляции секреторной функции желудка можно применять эуфиллин по 1 таб. 3-4 раза в день за 20-30 минут до еды, натуральный желудочный сок, аци- дин-пепсин, комплексы ферментов – абомин, фестал, панцитрат, креон, с другой – препараты витаминов, в первую очередь, В12;

6)для улучшения трофики слизистой используются средства, усиливающие микроциркуляцию, синтез белка и репаративные процессы:

−препараты никотиновой кислоты /никотинамид, никошпан, компламин, теоникол по 1 таб. 3 раза в день/,

−витамины группы В и С внутрь и в инъекциях,

−метилурацил / по 0,5 3 раза в день/,

−солкосерил /по 2 мл 1-2 раза в день в/м/.

7)в стадии стихающего обострения можно применять также и методы физиотерапии: согревающие компрессы на эпигастральную область, аппликации парафина или озокерита, диатермия, электрофорез с новокаином и др.

ХГ, ассоциированный с Нр (основа – эрадикация возбудителя

Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с помощью специфической терапии):

1)де-нол (коллоидный субцитрат висмута): образует защитную пленку и предохраняет от агрессивного действия желудочного сока, подавляет протеолитическую активность фермента – пепсина, антимикробная активность (включая L-формы Н.pylori; резистентные к препарату хеликобактерии неизвестны) обусловлена влиянием солей висмута, нарушающих деятельность ферментов возбудителя, полная доза – 2 таблетки 2 раза за 30 минут перед завтраком и ужином или по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь;

2)антибактериальная терапия: пенициллины – амоксициллин (флемоксин) и макролиды – эритромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), а также нитроимидазолы (метронидазол); используется комбинация трех и двух препаратов для эрадикации HP. Тройная терапия обычно включает препарат висмута, антибиотик и метронидазол либо препарат висмута, антибиотик и анти-секретор. Двойная терапия оправдана в случаях выявленной резистентности к метронидазолу и применения более эффективных препаратов. Это могут быть комбинации контролока и кларитромицина (клацида) либо амоксициллина (флемоксина). В случаях неэффективности перечисленных схем можно применить квадротерапию: препарат висмута, антисекретор, антибиотик и метронидазол либо другой антибиотик;

64

3)ингибиторы протонной помпы – Н+/К+-АТФ-азы: омепразол (омез, омезил, осид, прояз и др.), ланзопразол (ланзап) и пантопразол (контролок);

Схемы эрадикационной терапии

(Маастрихтский (Европейский) консенсус 3):

Терапия первой линии

Ингибитор протонной помпы + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, если уровень резистентности к кларитромицину не превышает 20%

Если уровень резистентности к метронидазолу не превышает 40%, то можно использовать схему ингибитор протонной помпы+ кларитромицин + метронидазол.

Продолжительность терапии сохраняется 7-14 дней.

Терапия второй линии (после неудачи стандартной тройной терапии)

Ингибитор протонной помпы + висмут субсалицилат (субцитрат) 120 мг х4 + метронидазол 500 мг х3 + тетрациклин 500 мг х4.

Варианты лечения после неудачи стандартной тройной терапии при отсутствии препаратов висмута (вторая линия)

Ингибитор протонной помпы + метронидазол 500 мг х3 + тетрациклин 500 мг х4

Ингибитор протонной помпы + амоксициллин 1000 мг х 2 + метронидазол 500 мг х3

Язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки

хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области с многофакторной этиологией, сложным патогенезом, основным проявлением которого является образование язвенного дефекта слизистого и подслизистого слоя с исходом в соединительнотканный рубец.

Этиология

Внешние факторы:

−инфицированность Helicobacter pylory;

−низкий социально-экономический уровень;

−приём нестероидных противовоспалительных препаратов (бутадион, индометацин, аспирин);

−неправильное питание (нерегулярное и бедное белками);

−курение, алкоголь;

−длительные психоэмоциональные перегрузки.

65

Внутренние факторы (генетическая отягощенность):

−преобладание 0 (I) группы крови, при которой не секретируются антигены АВ;

−выраженный дефицит α-антитрипсина и β2 – макроглобулина, которые обеспечивают защиту слизистой оболочки и участвуют в процессе регенерации;

−увеличение массы обкладочных клеток (до 2 млрд при норме 1);

−повышение в крови содержания пепсиногена-1;

−снижение выработки секреторного Ig A, гликозаминов, входящих в состав слизи и являющихся основным протектором слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки;

−наличие антигенов HLA B5, В14, В15 при их наличии частота пептических язв возрастает примерно в 3 раза.

Патогенез

В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Факторы агрессии:

−гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (кислотнопептический фактор);

−воздействие на слизистую оболочку желука и двенадцатиперстной кишки желчи и панкреатического сока, что связано с нарушением моторной функции этих органов и возникновением дуоденогастрального рефлюкса;

−инфицирование слизистой оболочки Нр;

−местное раздражение слизистой (химическое, физическое и пр.), т.е. травматизация эпителия;

−лекарственные препараты с ульцерогенным эффектом;

−нарушение гуморального фона с относительным повышением уровня тироксина, трийодтиронина, глюкагона, инсулина.

Факторы защиты:

−защитный слизистый барьер, синтез бикарбонатов;

−активная регенерация поверхностного эпителия;

−состояние регионарного кровотока;

−антродуоденальный кислотный тромбоз;

−локальный синтез простогландинов.

Попадая в желудок Helicobacter pylory размножается и колонизируется на слизистой оболочке; возрастает проницаемость эпителиального барьера вследствие альтерации эпителия факторами микробной

66

агрессии (аммиак, цитотоксины, протеазы, продукты разрушенных лейкоцитов; Helicobacter pylory нарушает состав структуру геля, непосредственно повреждая эпителий слизистой оболочки; эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной и слущиваются, образуя микродефекты на поверхности слизистой оболочки желудка, а агрессивная среда формирует образование эрозивного и (или) язвенного дефекта; уреаза, продуцируемая Helicobacter pylory, является сильным фактором хемотаксиса, привлечённые ею моноциты и лейкоциты выделяют цитокины продуцируют свободные радикалы, повреждая эпителий; в слизистой оболочке, поражённой Helicobacter pylory, повышается образование лейкотриена, который вызывает резкий вазоспазм, в результате чего нарушается трофика; через повреждённые участки слизистой усиливается обратный ток ионов водороды и образуется изъязвление, образуется язва.

Повышение тонуса блуждающего нерва, как во время приёма пищи, так и вне его, а торможение желудочной секреции недостаточно активно.

Постоянное повышение тонуса блуждающего нерва обуславли-

вает желудочную секрецию с высокой пептической активностью; под влиянием закисления слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки подвергается метаплазии; из антрального отдела желудка Helicobacter pylory перемещаются в двенадцатиперстную кишку, колонизируют метаплазированный эпителий, а затем повреждают его также как в желудке.

Редкие причины гастродуоденальных изъязвлений:

−язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП);

−язвы, возникающие в результате резко выраженной желудочной гиперсекреции НСl (синдром Золлингера-Эллисона при гастрономе, гиперпаратиреоидизме, системном мастоцитозе);

−язва желудка, представляющая собой изъязвленный рак или лимфому.

Классификация язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

По этиологии:

−Ассоциированная с Нр;

−Не ассоциированная с Нр;

−симптоматические язвы.

По локализации:

oЯзвы желудка:

− медиогастральная язва (тела желудка);

67

−язва антрального отдела;

−язва пилорического канала;

−язвы кардиального и субкардиального отделов желудка. o Язвы двенадцатиперстной кишки:

−язва луковицы двенадцатиперстной кишки;

−язва постбульбарная.

oСочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По стадии заболевания:

−стадия обострения;

−стадия рубцевания;

−стадия ремиссии.

По характеру течения:

−впервые выявленная язвенная болезнь;

−рецидивирующее течение.

По степени тяжести:

−легкое: обострения не чаще 1 раза в 1-3 года; выраженность болевого и диспетического синдрома умеренная; заживление петического дефекта через 5-6 нед. от начала адекватной терапии;

−средней тяжести: рецидивы не реже 2 раз в год; болевой и диспетический синдром выражены значительно; заживление – в течение

7-12 нед.;

−тяжелое: периоды ремиссии кратковременны, не превышают 3-4 мес. в году; болевой, диспептический синдром выражены значительно, возможны осложнения.

По стадии заболевания:

−стадия обострения;

−стадия рубцевания;

−стадия ремиссии.

По наличию осложнений:

−кровотечение;

−перфорация;

−пенетрация;

−стеноз привратника;

−малигнизация;

−перигастрит и перидуоденит.

Клиника

Болевой синдром:

−боль в области эпигастрия: ранние боли – через 0,5-1 час после еды при язве желудка, поздние – 1,5-2 часа после приёма пищи,

68

голодные – через 2,5-4 часа после еды, ночные – при дуоденальной язве (связь с приёмом пищи);

−боли уменьшаются после рвоты или купируются приёмов антацидов;

−боли могут иррадиировать в правое подреберье, за грудину, в спину;

−возможна безболевая форма язвенной болезни.

Диспепсический синдром:

−изжога, иногда мучительная;

−отрыжка кислым, воздухом;

−анорексия;

−дисфагия;

−рвота.

Синдром кишечной диспепсии:

−склонность к запорам.

Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная бо-

лезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют.

Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения:

Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения характеризуются значительным разнообразием и зависят от многих факторов: от локализации язвы, возраста, пола больного, характера осложнений и прочих.

−для язв двенадцатиперстной кишки и язв привратника характерно:

-поздние, "голодные" и ночные боли,

-повышение кислотности желудочного содержимого,

-гиперсекреция.

−при язвах пилорического канала:

-наблюдаются интенсивные боли, обусловленные, вовлечением в процесс нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления;

-тошнота и рвота, которые у ряда больных могут быть единственным признаком заболевания;

-похудание.

−постбульбарные язвы (внелуковичные):

-чаще располагаются в области верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки,

-они преобладают у мужчин;

-типичная клиника язвы двенадцатиперстной кишки, но может наблюдаться некоторое своеобразие в характере болей: возникают чаще в конце дня, не всегда сохраняется периодичность, связь с приемом пищи, у некоторых больных боль приобрета-

69

ет приступообразный характер; боль может быть очень упорной и не купироваться обычными лекарственными средствами

и теплом;

-локализуются боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в спине и вокруг пупка;

-особенность язв – наклонность к частым кровотечениям, к пенетрации язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита;

-может быть желтуха, обусловленная воспалением, распространившемся на сфинктер большого дуоденального сосочка, сдавлением общего желчного протока и нарушением оттока желчи из билиарной системы;

-спайки с желчным пузырем и другими органами.

−встречаются "немые" язвы, при которых отсутствует главный симптом язвы – боли, заболевание может проявляться внезапным кровотечением, прободением.

−в юношеском возрасте течение язвенной болезни имеет ряд особенностей:

-по локализации чаще дуоденальные;

-сопровождаются резким болевым синдромом, торпидным течением;

-выраженными диспепсическими расстройствами;

-высоким уровнем желудочной секреции;

-чаще наступают повторные профузные кровотечения;

-может наблюдаться неустойчивость желудочной секреции – гетерохилия, т. е. смена высоких показателей кислотности на более низкие и наоборот;

-нарушение моторной функции желудка проявляется в усилении перистальтики, спазме привратника.

Инструментальные методы исследования:

−рентгенография желудка с контрастированием, позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, диагностировать стеноз, симптом «ниши» – тень контрастной массы, заполнившей язвенный дефект; симптом «указывающего перста» – втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями, обазующийся за счёт спазма на уровне язвы, но на противоположной стороне;

−эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, одновременно производится биопсия слизистой (при ЯБЖ является обязательным множественная биопсия (5-6 биоптатов) из краев и дна язвы);

70