4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи хронического гломерулонефрита. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

Клиническая задача 1

Больная П., 38 лет, поступила в отделение с жалобами на общую слабость, постоянную тяжесть в поясничной области, выраженные отеки лица, туловища, нижних конечностей, увеличение массы тела на 5 кг за 1 неделю.

Из анамнеза: больной себя считает около двух лет, когда после перенесенного ОРВИ стала отмечать периодическое кратковременное повышение температуры до 39,0 ° С 1 раз в месяц по несколько дней. Гипертермия купировалась самостоятельно, без какого-либо медикаментозного лечения. Через 3-4 месяца стала отмечать тяжесть в поясничной области, одутловатость лица по утрам. Позднее заметила небольшую отечность голеней, которая постепенно нарастала. Еще через два месяца голени стали полностью отечными, отечность лица стала более выраженной, появилась пастозность рук. Обратилась за медицинской помощью, была госпитализирована в стационар. При обследовании в общем анализе крови – ускорение СОЭ до 47 мм/ч, лейкоциты – 10,9 тыс/л; в общем анализе мочи – белок – 740 мг/л, эритроциты – 4-5 в поле зрения, лейкоциты – единичные. После проведенного лечения отеки спали. С тех пор постоянно находилась на амбулаторном диспансерном наблюдении, получала преднизолон в поддерживающей дозе (10 мг/сут.). Так как на фоне приема преднизолона сохранялись высокие цифры протеинурии, пациентка после повторной госпитализации была переведена на постоянный прием сандиммуннеорал 100 мг х 2 раза, диувер 10 мг утром, трентал – курсами. Настоящее ухудшение состояния в течение последней недели после перенесенного переохлаждения.

Профессиональный анамнез: работала менеджером на разных предприятиях, в течение последнего года не работает, состоит на бирже труда. Перенесенные заболевания: частые ангины в детском возрасте, описторхоз в 27 лет, пролечена бильтрицидом. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать, 58 лет – страдает гипертонической болезнью; отец, 60 лет – страдает язвенной болезнью 12-пк;

31

дочь, 10 лет – здорова. Травм, операций не было. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: общее состояние средней тяжести. Рост – 172 см, масса тела – 85 кг. Температура тела – 37,1 ° С. Лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, сухие. Выраженные плотные отеки на туловище, нижних конечностях, верхние конечности пастозные. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 20 в минуту. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких не изменены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне верхнего края III ребра. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 76 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, совпадает с частотой сердечных сокращений. АД – 125/75 мм рт. ст. на обеих руках.

Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.

Клинический анализ крови: Нb – 108 г/л, лейкоциты – 7,2 тыс/л,

тромбоциты – 324 тыс/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 51%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 39%, моноциты – 3%, СОЭ – 42 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – бледно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1011, белок – 1070 мг/л, лейкоциты – 5–7 в поле зрения, эритроциты выщелоченные – 5-8 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 4-6 в поле зрения.

Суточная протеинурия – 5089 мг/сут.

Проба Зимницкого: уд. вес – 1018 – 1022, суточное количество мочи – 700 мл.

32

Биохимический анализ крови: общий белок – 49,5 г/л, альбумины –

18,6 г/л, креатинин – 112,2 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 7,2 ммоль/л, холестерин – 10,9 ммоль/л.

Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 80 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 98%.

УЗИ почек: расположены в обычной проекции, форма не изменена. Разменры: левая – 131 х 53 мм, правая – 136 х 58 мм. Контуры ровные, четкие. Полостные системы не расширены. Кортикомедуллярная дифференциация смазана. Эхогенность паренхимы повышена, лоцируются пирамидки до 18 мм. Теней конкрементов нет. В проекции надпочечников дополнительных образований не лоцируется.

Биопсия почек: в биоптате 8 клубочков, определяется пролиферациея мезангиальных клеток, расширение мезангия, отложение иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. Локальная инфильтрация и амилоид отсутствуют.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Обоснуйте наличие нефротического синдрома у данной больной?

3.Назовите причины хронизации данной патологии.

4.Какую диету следует рекомендовать данной больной?

5.Перечислите показания к назначению цитостатиков при данной патологии.

Клиническая задача 2

Больной С., 48 лет, обратился на прием к терапевту с жалобами на головные боли, головокружения, «шум в ушах», мелькание «мушек» перед глазами, общую слабость.

Из анамнеза: Пациент работает на севере вахтовым методом, отмечает частые переохлаждения. Выяснено, что около 10 лет назад после купания в холодном озере отмечал повышение температуры тела до фебрильных цифр, отеки лица и нижних конечностей, был эпизод появления мочи цвета «мясных помоев». Лечился в здравпункте по месту работы (какое лечение получал – не помнит). Так как после лечения пациента ничего не беспокоило, рекомендации обследоваться в поликлинике по месту жительства после окончания вахты не выполнил. Через два года стал отмечать жалобы на головные боли, головокружения, «шум в ушах». Обратился в здравпункт, выявлено повышение АД (какие были цифры – не помнит), с тех пор регулярно принимал эналаприл в дозе 10 мг/сут. Так как головные боли беспокоили редко – АД самостоятельно не измерял, за медицинской помощью

33

больше не обращался. Настоящее ухудшение отмечает в течение двух последних недель после перенесенного ОРВИ: вышеперечисленные жалобы стали беспокоить практически каждый день, несмотря на регулярный прием эналаприла. Так как в настоящее время находится в отпуске, обратился к участковому терапевту по месту жительства.

Перенесенные заболевания: детские инфекции – не помнит, страдает хроническим гастритом в течение многих лет. Вредные привычки: курит в течение 15 лет до 1 пачки сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает. Семейный анамнез: сведениями о состоянии здоровья родственников не располагает – вырос в детском доме, сын, 10 лет – здоров. Травмы: перелом лучевой кости в детском возрасте. Операции: тонзилэктомия в 16 лет. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,5 ° С. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски, чистые, влажные. Отмечается некоторая пастозность век, лица. Периферических отеков нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 18 в минуту. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких не изменены При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье, не расширен. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне нижнего края III ребра. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС – 80 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен, совпадает с частотой сердечных сокращений. АД на правой верхней конечности – 195/110 мм рт. ст., на левой – 190/110 мм рт. ст.

Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образ- цову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей.

Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в об-

34

ласти верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется. Мочеиспускание не изменено.

Клинический анализ крови: Нb – 128 г/л, лейкоциты – 7,4 тыс/л,

палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 54%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 35%, моноциты – 5%, СОЭ – 18 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1012, белок – 235 мг/л, лейкоциты – 5–6 в поле зрения, эритроциты выщелоченные – 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры

– единичные в поле зрения.

Суточная протеинурия – 720 мг/сут.

Проба Зимницкого: уд. вес – 1012 – 1022, суточное количество мочи – 1230 мл.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68,5 г/л, альбуми-

ны – 36,2 г/л, креатинин – 96,8 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 7,9 ммоль/л, холестерин – 4,9 ммоль/л.

Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 88 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 98%.

УЗИ почек: расположены в обычной проекции, форма не изменена. Разменры: левая – 129 х 51 мм, правая – 131 х 54 мм. Контуры ровные, четкие. Полостные системы не расширены. Кортикомедуллярная дифференциация смазана. Эхогенность паренхимы повышена, лоцируются пирамидки до 18 мм. Теней конкрементов нет. В проекции надпочечников дополнительных образований не лоцируется.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза?

3.Каков патогенез артериальной гипертензии при почечных заболеваниях?

4.Какой прогноз при данном варианте заболевания?

5.Какую симптоматическую медикаментозную терапию проводят при данном варианте заболевания?

Клиническая задача 3

Больная О., 38 лет, поступила в отделение с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, сухость во рту, постоянную тяжесть в поясничной области, отечность лица, отеки нижних конечностей, головную боль.

Из анамнеза: больной себя считает около 8 лет, когда после перенесенной фолликулярной ангины стала отмечать общую слабость, тя-

35

жесть в поясничной области, одутловатость лица по утрам. Позднее заметила небольшую отечность голеней, уменьшение количества мочи. Обратилась за врачебной помощью, была госпитализирована в стационар. При обследовании в общем анализе крови – ускорение СОЭ до 43 мм/ч, лейкоциты – 9,4 тыс/л; в общем анализе мочи – белок

– 820 мг/л, эритроциты – 10-12 в поле зрения, лейкоциты – единичные. После проведенного лечения состояние улучшилось. С тех пор постоянно находилась на амбулаторном диспансерном наблюдении, получала преднизолон в поддерживающей дозе (5 мг/сут.), 1-2 раза в год в связи с ухудшением состояния, обычно связанного с ОРВИ или переохлаждением, проходила курсы лечения в стационаре. Через четыре года после начала заболевания, после очередного ОРВИ, стала отмечать появление головных болей, шума в ушах, неприятных ощущений в области сердца, увеличение отеков. На контрольном осмотре было зафиксировано АД 165/100 мм рт ст., была в очередной раз госпитализирована. С тех пор постоянно получает гипотензивную терапию (эналаприл 20 мг в сутки), преднизолон заменен на сандиммун-неорал в суточной дозе 200 мг. Настоящее ухудшение состояния в течение последней недели после перенесенного ОРВИ.

Профессиональный анамнез: работает дизайнером, профессиональные вредности отрицает. Перенесенные заболевания: детские инфекции, фолликулярная ангина 8 лет назад. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать, 60 лет – страдает хроническим холециститом; отец, 61 года – страдает деформирующим остеоартрозом коленных суставов; сын, 14 лет – здоров. Травм, операций не было. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: общее состояние средней тяжести. Пациентка угнетена, эмоционально лабильна. Рост – 168 см, масса тела – 79 кг. Температура тела – 37,1 ° С. Лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, шелушащиеся. Выраженные плотные отеки на нижних конечностях, наблюдается мацерация кожных покровов голеней. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 20 в минуту. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких не изменены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне верхнего края III ребра. При

36

аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС – 80 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, совпадает с частотой сердечных сокращений. АД – 175/110 мм рт. ст. на обеих руках.

Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.

Клинический анализ крови: Нb – 102 г/л, лейкоциты – 8,6 тыс/л,

тромбоциты – 325 тыс/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 51%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 39%, моноциты – 3%, СОЭ – 44 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – бледно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1009, белок – 985 мг/л, лейкоциты – 6–8 в поле зрения, эритроциты выщелоченные – 8-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 4-6 в поле зрения, цилиндры зернистые – единичные в поле зрения.

Суточная протеинурия – 4265 мг/сут.

Проба Зимницкого: уд. вес – 1008 – 1012, суточное количество мочи – 750 мл.

Биохимический анализ крови: общий белок – 44,8 г/(альбумины

– 44,3%, альфа1-глобулины – 5,9%, альфа2-глобулины – 20,4%, бетаглобулины – 13,2%, гамма-глобулины – 16,2)%, креатинин – 178,6 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 9,2 ммоль/л, холестерин – 10,3 ммоль/л, калий – 4,6 ммоль/л, натрий – 143 ммоль/л, кальций – 1,91 ммоль/л, фосфор – 1,2 ммоль/л, фибриноген – 7000 мг/л.

Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 50 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 98%.

УЗИ почек: расположены в обычной проекции, форма не изменена. Разменры: левая – 132 х 51 мм, правая – 134 х 56 мм. Контуры ровные, четкие. Полостные системы не расширены. Кортикомедуллярная дифференциация смазана. Эхогенность паренхимы повышена, лоцируются пирамидки до 19 мм. Теней конкрементов нет. В проекции надпочечников дополнительных образований не лоцируется.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 72 в мин., ЭОС отклонена влево, вы-

сокий зубец R в V5-6 .

Консультация окулиста: ангиопатия по гипертоническому типу.

37

Вопросы к задаче

1Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больной для уточнения диагноза?

3С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?

4Какой прогноз при данном варианте заболевания?

5Назовите основные показатели, на основании которых выставляется стадия ХПН (по С.И. Рябову, 2000).

Тема 20. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

.

Мотивационная характеристика темы

Знание темы необходимо для своевременного выявления ГЭРБ, профилактики онкологических заболеваний пищевода, назначения препаратов для лечения больных с ГЭРБ.

Цель: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, принципы диагностики и лечения ГЭРБ.

Вопросы для подготовки к занятию

1.Определение, классификация, патофизиология ГЭРБ.

2.Клиническая картина ГЭРБ, осложнения, диагностика, лечение ГЭРБ.

3.Дифференциальная диагностика ГЭРБ.

4.Пищевод Баретта.

Оснащение занятия

1.Рентгенограммы пищевода и фотографии эндоскопической картины слизистой пищевода при ГЭРБ.

2.Демонстрация больных с ГЭРБ.

3.Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний, клинические задачи.

План проведения занятия

1.Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин

2.Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин

3.Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин

4.Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин

38

5.Разбор клинического случая – 20 мин

6.Перерыв – 10 мин

7.Курация тематических больных – 50 мин

8.Обсуждение результатов курации – 30 мин

9.Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин

10.Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин

Определение и общие вопросы темы Гастроэзофанеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

Популяционные исследования предполагают, что ГЭРБ – это состояние с распространенностью 10 – 20%.

Этиология и патогенез

У здоровых людей гастроэзофагеальный рефлюкс может встречаться в основном в дневное время после приема пищи (постпрандиально), между приемами пищи (интерпрандиально) и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положении), но в этих случаях интраэзофагеальная рН снижается до уровня менее 4,0 в течение не более 5% общего времени рН-мониторирования пищевода.

ГЭРБ развивается вследствие:

1.Снижение функции антирефлюксного барьера гастроэзофагеального соединения пищеводного сфинктера, которое может происходить тремя путями:

а) полная или частичная его деструктуризация (например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы; б) первичное снижение давления в нижнем пищеводном

сфинктере (потребление продуктов и лекарственных веществ, содержащих кофени; прием медикаментов (антагонисты кальция, нитраты, спазмолитики и т.д.); поражение блуждающего нерва (сахарный диабет, ваготония); курение, употребление алкоголя; беременность);

39

в) увеличение эпизодов его спонтанно расслабления (торопливая, быстрая и обильная еда, избыточное употредление в пищу жирного мяса, мучных изделий и т.д.).

2.Снижение клиренса пищевода:

а) химического – вследствие нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи (сахарный диабет, гипотиреоз, склеродермии и т.д.); б) объемного – из-за угнетения вторичной перистальтики и

снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода (системная склеродермия и др. заболевания).

3.Повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты).

4.Неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию.

5.Нарушения опорожнения желудка.

6.Повышения внутриутробного давления (при резко выраженном метеоризме, запорах, беременности, сильном кашле, асците, тяжелых степенях ожирения).

Классификация ГЭРБ

1.Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) синдром рефлюкса без повреждения

2.пищевода.

3.Эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ).

4.Пищевод Баррета, являющийся, в сущности, осложнением ГЭРБ и характеризующийся замещением (метаплазией) многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типов.

Монреальская классификация (2006) Пищеводные синдромы:

А. Симптоматические синдромы

1.Типичный рефлюксный синдром

2.Синдром болей в грудной клетке, связанный с рефлюксом Б. Синдромы с повреждением пищевода

1.Рефлюкс-эзофагит

2.Стриктуры, связанные с рефлюксом

3.Пищевод Барретта

4.Аденокарцинома пищевода

Внепищеводные синдромы

А. Установленные ассоциации

1.Синдром «рефлюксного» кашля

2.Синдром рефлюкс-ларингита

40