4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2
.pdf5.Разбор клинического случая – 20 мин
6.Перерыв – 10 мин
7.Курация тематических больных – 50 мин
8.Обсуждение результатов курации – 30 мин
9.Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин
10.Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин
Определение и общие вопросы темы Хронический панкреатит – длительно текущее с фазами обо-
стрения и ремиссии воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся наличием фокальных некрозов в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием в различной степени выраженной функциональной экзо- и эндокринной недостаточности.
За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. В последнее десятилетие отмечен неуклонный рост частоты заболеваний поджелудочной железы (ПЖ)
В развитых странах ХП заметно "помолодел": средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин.
Распространенность заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, в то время как у подростков данный показатель вырос более, чем в 4 раза. Считается, что данная тенденция связана с ухудшением экологической ситуации в регионе, увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни.
Частота хронического панкреатита, по клиническим данным, колеблется от 0,2 до 0,6% в общей популяции. Ежегодно регистрируется 7–10 новых случаев заболевания хроническим панкреатитом на 100 000 населения.
Этиология хронического панкреатита:
1.Алкогольный а) прием алкоголя стимулирует выработку секрета ПЖ и одно-
временно вызывает сокращение сфинктера Одди, вследствие чего повышается давление в панкреатическом протоке б) под влиянием алкоголя создаются условия для выпадения бел-
ковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки.
в) алкоголь оказывает прямое токсическое действие на ПЖ.
111
2.Билиарный панкреатит рефлюкс желчи в панкреатический проток приводит к поврежде-
нию ПЖ детергентами, содержащимися в желчи. Вследствие обструкции протока или ампулы дуоденального сосочка развивается гипертензия в панкреатическом протоке с последующим разрывом мелких панкреатических протоков. Это приводит к выделению секрета в паренхиму железы, активации пищеварительных ферментов, что в свою очередь приводит к развитию деструктивнодегенеративных изменений в ПЖ.
3.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
4.Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание);
5.Наследственные нарушения обмена некоторых аминокислот (лизина, цистеина, аргинина, орнитина и др.) приводят к развитию особой формы заболевания – врожденного (семейного) хронического панкреатита;
6.Воздействие токсических веществ (растворители, хлор- и фосфорорганические соединения, бензол и др.);
7.Лекарственный панкреатит
−группа высокого риска (диуретики, азатиоприн, тетрациклин, эстрогены, 6-меркаптопурин, сульфасалазин, сульфаниламиды)
−группа возможного риска (кортикостероиды, метронидазол, нитрофураны, кальций)
−группа потенциального риска (индометацин, рифампицин, изониазид, салицилаты, циклоспорин)
8.Дисметаболические заболевания: сахарный диабет, гиперлипидемия, гемохроматоз;
9.Развитие хронического панкреатита возможно в условиях длительной гиперкальциемии, например при гиперпаратиреозе или передозировке эргокальциферола;
10.Инфекционные заболевания, чаще всего инфекционный паротит;
11.Травмы поджелудочной железы, в т.ч. операционные;
12.Наследственная предрасположенность;
−Тип наследования – аутосомно-доминантный с неполной пенетрацией.
−Отсутствуют этиологические факторы, -Случаи панкреатита в семье у родственников больного.
−Хронический кальцифицирующий панкреатит наиболее часто сочетается с группой крови 0(I).
112
Факторы риска хронического панкреатита:
1.алкоголь, включая пиво, джин с тоником, особенно длительного хранения в пластмассовых бутылках;
2.курение повышает частоту болезни и снижает эффективность лечения и повышает уровень летальности;
3.ожирение II–IV ст.;
4.наследственная предрасположенность в семьях пробандов и при I
(0) группе крови;
5.психоэмоциональный стресс у лиц с низкой стрессустойчивостью, имеющих повышенные показатели по шкалам тревожности, эгоцентризма, притязаний, демонстративности, вегетативного обеспечения эмоций;
6.заболевания желудочно-кишечного тракта, в т.ч. гнойного характера.
Патогенез развития хронического панкреатита:
1.Важное значение имеет развитие дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате этого уменьшается число S-клеток, вырабатывающих секретин, а также I-клеток, секретирующих холецистокинин.
2.В результате дефицита эндогенного секретина уменьшатся секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка. Повышение концентрации белка увеличивает вязкость и снижает скорость оттока панкреатического секрета. Отток секрета затрудняется и в результате спазма сфинктера Одди.
3.Недостаточный отток панкреатического сока в сочетании с повышением концентрации белка и вязкости секрета приводит к преципитации белка с образованием "белковых пробок", которые частично или полностью вызывают закупорку различных отделов панкреатических протоков.
4.В условиях обструкции возникает компенсаторное расширение панкреатических протоков проксимальнее их закупорки. В последующем при сохранении секреторной деятельности ПЖ панкреатический секрет инфильтрирует окружающую межуточную ткань с формированием отека железы.
5.Активация собственных ферментов: трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы с последующим поражением ткани железы;
6.Развитие отека поджелудочной железы с повышением давления в протоке железы;
113
7.Коагуляционный некроз с развитием тяжелых гемодинамических, электролитных нарушений;
−инфицирование патологических очагов поджелудочной железы и прилегающих тканей и органов;
−фиброз ткани поджелудочной железы в результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков со снижением поступления панкреатических ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы;
−в результате поражения островков Лангерганса развивается недостаточность эндокринной функции поджелудочной железы с развитием сахарного диабета из-за недостаточности инсулина и гипогликемического синдрома (из-за недостаточности глюкагона).
Классификации хронического панкреатита:
−Марсельско-римская классификация:
—хронический кальцифицирующий панкреатит характери-
зуется неравномерным дольковым поражением поджелудочной железы с атрезией или стенозированием мелких протоков,
вих просвете обнаруживают белковые преципитаты или кальцификаты, камни. Ацинарная ткань атрофирована, иногда обнаруживают кисты и псевдокисты. Наиболее частая причина – алкоголь;
—хронический обструктивный панкреатит развивается в ре-
зультате обструкции главного или крупных протоков поджелудочной железы с поражением железы, возникает выше места обструкции, которое не сопровождается образованием камней внутри протоков;
—хронический паренхиматозный панкреатит характеризует-
ся развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием
винфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, замещающих паренхиму поджелудочной железы, но без поражения протоков и образования кальцификатов.
−Клинико-морфологические варианты хронического панкреатита:
—отечно-интерстициальный (подострый) хронический панкреатит;
—паренхиматозный (рецидивирующий) хронический панкреатит;
—фиброзно-склеротический (индуративный) хронический панкреатит;
—кистозный хронический панкреатит;
—гиперпластический (псевдотуморозный) хронический панкреатит.
114
Клинические симптомы и синдромы при хроническом панкреатите:
−болевой синдром. Боли возникают или усиливаются через 40–60 мин после еды, особенно после обильной, острой, жареной, жирной, усиливаются в положении лежа на спине и ослабевают в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперед:
−диспепсический синдром характеризуется нарастающей тошнотой, слюнотечением, неприятным вкусом во рту, отрыжкой, изжогой и иногда повторной рвотой пищей с примесью слизи и желчи, которая кратковременно облегчает состояние;
−неприятный вкус во рту, анорексия возникают вследствие внешнесекреторной недостаточности;
−поносы, стеаторея, метеоризм возникают при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с нарушением процессов кишечного пищеварения, всасывания, развитием избыточного микробного роста в тонкой кишке;
−симптом билиарной гипертензии проявляется механической желтухой и холангитом. Причина симптома – увеличение головки поджелудочной железы со сдавлением ею холедоха;
−похудание вследствие нарушения процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также в связи с потерей аппетита, строгой диетой, иногда даже голоданием из-за страха перед болевым приступом;
−симптомы гиповитаминоза с дефицитом жирорастворимых витаминов (витамина A, D, Е и К) возникают преимущественно у больных с тяжелой и продолжительной стеатореей;
−панкреатогенный сахарный диабет в связи с поражением ост-
ровкового аппарата из-за дефицита инсулина;
−гипогликемический синдром выявляется примерно у 30 боль-
ных, а у больных, злоупотребляющих алкоголем, значительно чаще вследствие поражения клеток островкового аппарата и дефицитом глюкагона.
Симптомы и синдромы, выявляемые при осмотре больного с хроническим панкреатитом:
−сухость, шелушение кожи, панкреатические капельки Тужилина, фиолетово-пятнистая окраска кожи (симптом Мондора);
−глоссит, стоматит;
−ожирение или дефицит массы тела;
−вздутие живота, высокий тимпанит при перкуссии;
−при глубокой пальпации:
115
1.Панкреатическая точка Дежардена – область проекции на переднюю брюшную стенку дистального отдела протока поджелудочной железы (около 5-7 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) – болезненность.
2.Болезненность в зоне Шоффара. Зона Шоффара – между указанной выше линией, передней срединной линией тела с перпендикуляром, опущенным на последнюю линию из точки Дежардена.
3.Симптом Мейо-Робсона (болезненность точки при надавливании в левом реберно-позвоночном углу).
4.Положительный симптом Кача – зона кожной гиперестезии, соответствующая зоне иннервации 8-10 грудных сегментов слева.
5.Симптом Керте (болезненность в эпигастральной области на 5– 7 см выше пупка).
6.Симптом Мюсси (боль при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы).
7.Симптом Воскресенского (отсутствие определяемой пульсации при пальпации брюшной аорты в эпигастральной области).
8.Признак Грота – атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку
−гемодинамические нарушения – артериальная гипотония, синусовая тахикардия и вследствие этого одышка.
Степени тяжести
−Легкое течение заболевания. Редкие (1-2 раза в год) и непродол-
жительные обострения, быстро купирующийся болевой абдоминальный синдром. Функция ПЖ не нарушена. Вне обострения самочувствие больного удовлетворительное. Снижения массы тела не отмечается. Показатели копрограммы в пределах нормы.
−Течение заболевания средней тяжести. Обострения 3-4 раза в год с длительным болевым абдоминальным синдромом, эпизодами панкреатической ферментемии. Нарушение внешне-секреторной и инкреторной функций ПЖ умеренные (изменения характера кала, стеаторея, креаторея, латентный сахарный диабет), при инструментальном обследовании – ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения ПЖ.
−Тяжелое течение. Непрерывно рецидивирующее течение, обострения частые и длительные. Болевой абдоминальный синдром носит упорный характер. Выраженные диспептические расстройства, панкреатогенная диарея, обусловленная глубокими нарушениями
116
внешнесекреторной функции ПЖ, резкое нарушение общего пищеварения приводят к прогрессирующему похуданию, вплоть до кахексии, полигиповитаминозам. Развивается панкреатогенный сахарный диабет.
Осложнения хронического панкреатита:
−в период обострения хронического панкреатита:
—гиповолемический шок;
—некрозы поджелудочной железы;
—желудочно-кишечное кровотечение;
—желтуха;
—инфекционные: абсцессы, в первую очередь в поджелудочной железе, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния;
—сепсис;
—ДВС-синдром;
−хронический панкреатит осложняется:
—псевдокистами;
—расширением главного панкреатического протока;
—секреторной недостаточностью с синдромом мальабсорбции;
—сужением общего желчного протока;
—сужением двенадцатиперстной кишки;
—тромбозом селезеночной вены;
—выпотом в плевральную, перикардиальную, брюшную полости.
Лабораторно-инструментальные методы при хроническом панкреатите:
−общий анализ крови;
−определение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трипсина и липазы в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и кале;
−определение показателей панкреатической секреции: ферментов, гидрокарбонатов, объема сока до и после стимуляции секретином, панкреозимином;
−анализ кала: полифекалия, стеаторея, креаторея;
−секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест;
−ПАБК-тест (бентираминовый), Лунд-тест;
−определение гликемического профиля;
−рентгенологические методы исследования:
—обзорная рентгенография органов брюшной полости;
—рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием;
—дуоденография в условиях гипотонии;
117
−УЗИ;
−компьютерная томография;
−эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ позволяет выявить стеноз протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки. На основании результатов исследования диагностируют:
—вероятный ХП (изменены 1-2 мелких протока);
—легкий ХП (изменено более трех мелких протоков);
—умеренный ХП (поражение главного протока и ответвлений);
—выраженный (изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты или камни, обструкция протока, стриктуры или значительная неравномерность поражения).
−внутривенная холеграфия, радионуклидная холецистография;
−УЗИ с прицельной биопсией железы;
−ангиография сосудов поджелудочной железы.
−МРТ. В последние годы появились новейшие МРТ-программы, позволяющие получить прямое изображение протоков ПЖ (как при ЭРХПГ) без инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ. Процесс освоения этого метода окончательно не завершен и направлен на поиск и разработку оптимальных технических параметров сканирования.
Дифференциальная диагностика
Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хроническим энтеритом и колитом, хроническим абдоминальным ишемическим синдромом, раком поджелудочной железы.
Лечение
В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации. Исходя из патогенеза хронического панкреатита лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.
Принципы терапии:
−диета, при выраженных обострениях на первые 3–5 дней назначают голод;
−препараты, уменьшающие желудочную секрецию: блокаторы Н2- рецепторов гистамина (ранитидин 200 мг/сут., фамотидин 40 мг/сут), алюминий-, магнийсодержащие, селективные М- холиноблокаторы (пирензепин). Антациды буферного действия
118
(фосфалюгель, маалокс, гастал) и дегазированная щелочная минеральная вода типа “ Боржоми” ( через каждые 2 ч). В тяжелых случаях непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда и определение уровня рН.
−препараты, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы и уменьшающие их деструктивное воздействие на поджелудочную железу и другие органы и ткани: апротинин (трасисол в дозе не менее 100 000 ЕД/сут, контрикал 20 000–40 000 ЕД/сут,
гордокс 50 000–100 000 ЕД/сут);
−препараты, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы,– холиноблокаторы и миотропные спазмолитики;
−при диспептических проявлениях (изжога, отрыжка, тошнота) применют препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики: метоклопрамид по 10 мг 2–3 раза в сутки, домперидон, сульпирид по 100 мг в/м 3 раза в сутки;
−если болевой синдром сохраняется, назначаются ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) в сочетании с антигистаминными препаратами;
−при упорном и выраженном болевом синдроме можно назначить наркотические анальгетики (промедол 1 мл 1% раствора подкожно; морфин противопоказан, т.к. вызывает спазм сфинктера Одди) или октреотид (синтетический аналог соматостатина) по 50–100 мкг 2 раза в день подкожно;
−заместительная терапия экзокринной функции поджелудочной железы – используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому препаратами выбора считают ферменты, не содержащие желчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Ферментные препараты с высоким содержанием трипсина (креон, панкреатин, мезим-форте, панцитрат, солизим, сомилаза и др.). Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету;
−при возникновении эндокринной недостаточности
1.Дробные дозы простого инсулина;
2.Суточная потребность инсулина составляет от 20 до 30 ЕД в зависимости от характера питания, количества вводимой глюкозы, физической активности больного и исходного уровня глюкозы в крови;
3.Пероральные сахароснижающие препараты обычно малоэффективны.
−хирургическое лечение показано при сужении или обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, главного панкреа-
119
тического протока, холедохолитиазе и других причинах, затрудняющих отток секрета железы; при механической желтухе и увеличении головки поджелудочной железы; при кистах и псевдокистах поджелудочной железы.
Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:
1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных хроническим панкреатитом.
2.Контроль навыков студентов осмотра и опроса больных хроническим панкреатитом.
3.Демонстрация методики постановки диагноза хронического панкреатита на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.
4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи хронического панкреатита. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.
Клиническая задача 1
Больная В., 45 лет, работает в ресторане официанткой, поступила в отделение с жалобами на периодические ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, возникающие чаще после приема жирной пищи и алкоголя, тошноту, отрыжку воздухом, неустойчивый стул, вздутие живота. Подобные явления постепенно нарастают в течение последних 2 лет. В течение последних 10 дней начала соблюдать диету с ограничением жирных, жареных, острых блюд, пила много минеральной воды до 1,5-2 литров в сутки, принимала ношпу – 3-4 таблетки в сутки, отметила некоторое улучшение самочувствия. Тем не менее после еды сохранялись тяжесть в животе, отрыжка воздухом, вздутие и урчание живота. Последнее ухудшение самочувствия возникло ночью после приема алкоголя, обильной еды деликатесов, в т.ч. копченостей, торта.
Росла и развивалась нормально. В детском возрасте: ангины. Наследственность: у мамы сахарный диабет 2-го типа, отец умер от инфаркта миокарда. Острый вирусный гепатит отрицает. Вакционопро-
120