4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2

−морфологическое исследование биптатов, смывов, брашбиоптатов.

−диагностика Helicobacter pylory

Лечение

Общие принципы:

−больные с впервые выявленной язвой, а также с обострением язвенной болезни, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение; если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному;

−не курить и не употреблять крепкие спиртные напитки. Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать:

−минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности,

−предпочтение продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами: белки животного происхождения: отварное мясо и рыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки;

−в период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день, в промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка;

−при резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол № 1а (пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве);

−стол № 1а малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола № 1а может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней);

−в фазе ремиссии стол № 5, несколько обогащенный белковыми продуктами;

71

Принципы фармакотерапии язвенной болезни:

−одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;

−обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;

−выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;

−назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;

−эндоскопический контроль с 2– х недельным интервалом;

−длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;

−эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР– положительных больных;

−обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;

−повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;

−поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР– негативных больных;

−влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).

Лекарственная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Учитывая патогенез развития язвенной болезни, на первом месте стоит эрадикационная терапия. У каждого больного язвенной болезнью, у которого в слизистой оболочке желудка обнаруживается НР, тем или иным методом (быстрым уреазным тестом, морфологическим методом, с помощью определения ДНК НР методом полимеразной цепной реакции и т.д.), проводится эрадикационная терапия (см. гастрит)

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных с хроническими гастритами, язвенной болезнью.

2.Контроль навыков опроса и осмотра больных хроническим гастритом и язвенной болезнью.

3.Демонстрация методики постановки диагнозов хронический гастрит и язвенная болезнь на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

72

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных хроническими гастритами и язвенной болезнью.

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи хронического гастрита и язвенной болезни. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированные окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

Клиническая задача 1

Пациент Н., 24 лет, поступил в клинику с жалобами на ноющие, голодные боли в эпигастральной области, которые снимаются приемом пищи и возникают вновь через 1,5–2 ч, отмечает также ночные боли, тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение, снижение аппетита.

Больным себя считает со школьных лет (около 10 лет назад), когда впервые появились ноющие боли в эпигастрии. Прошел стационарное лечение, со слов больного был выставлен диагноз: хронический гастрит. Лечение точно не помнит, отмечает прием антибиотиков. В дальнейшем состояние было стабильным, соблюдал диету. Впервые подобные жалобы возникли год назад. По рекомендации мамы принимал альмагель, который быстро снимал болевой синдром. Около 3-х недель стал отмечать вышеперечисленные жалобы. Прием альмагеля давал кратковременный эффект. Обратился к терапевту с имеющимися жалобами.

Из анамнеза. Перенесенные заболевания: краснуха, скарлатина. Профессиональный анамнез: в течение последнего года работает экономистом на предприятии. По работе имеет частые командировки, питание нерегулярное. Вредные привычки: часто на банкетах употребляет алкоголь в больших количествах. Не курит. Семейный анамнез: у мамы и дяди – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, отец здоров. Не женат. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 36,6 ° С. Больной пониженного питания, астенического телосложения. Рост=180 см. вес=75 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, кожа сухая.

Грудная клетка конической формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 18 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук.

73

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V м/р. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины в IV м/р., верхняя на уровне верхнего края III ребра, левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм рт. ст.

Язык обложен белым налетом, на краях языка отмечаются отпечатки зубов. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в пилородуоденальной зоне. Симптом Менделя положительный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, восходящая, поперечная, нисходящая и слепая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову – 9x8x7 см. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета.

Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.

Результаты лабораторного и инструментального обследования.

Общий анализ крови: НЬ – 130 г/л, лейкоциты – 6,4 х 109/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 60%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 30%, моноциты – 8%, СОЭ – 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок, эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: Билирубин – 11,9 мкмоль/л. Хо-

лестерин – 5,3 ммоль/л Сахар – 4,8 ммоль/л. Диастаза – 28,5 мг/ч.мл. Тимоловая проба – 3,5 ед. Мочевина – 4,5 ммоль/л. Калий – 4,0 ммоль/л. Натрий – 144 ммоль/л. ПТИ – 94%. Фибриноген – 3,1 г/л. Общий белок – 73,2 г/л. АсАТ – 0,42 мкмоль/ч.мл. АлАТ – 0,7 мкмоль/ч.мл.

ФГС. Пищевод свободно проходим, слизистая его матовая, в н/3 с умеренной гиперемией. «Зубчатая» линия смещена (на 10 мм) выше циркулярного сужения пищевода. В просвет пищевода частично пролабирует слизистая желудка. Кардия сомкнута полностью.

Заброс желудочного содержимого в просвет пищевода на момент осмотра нет. В желудке большое количество жидкости пенистой, с примесью пенистой желчи. При нагнетании воздуха складки расправляются полностью.

Слизистая желудка дна, тела с разлитой гиперемией, антрального отдела несколько истончена, с мелкоочаговой гиперемией. (Ц+Clo-

74

тест). Угол желудка выражен. Перистальтика в антральном отделе сохранена. Привратник правильной формы, смыкается не плотно. Проходим свободно. Заброс дуоденального содержимого в просвет желудка на момент осмотра нет. Слизистая луковицы ДПК гиперемирована, отечна, по задней стенке язвенный дефект 1,2х1,0х0,3 см, по центру фибрин, краевая гиперемия, переульцерозный вал вокруг; на передней стенке язвенный дефект 0,3х0,2х0,1 см, по центру фибрин. В постбульбарных отделах слизистая розовая. Складчатость равномерная. Фатеров сосок б/о. Осмотрено до нижней горизонтальной ветви.

Заключение: Язвы луковицы ДПК. Поверхностный эзофагит. Смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит. Поверхностный бульбит. Недостаточность привратника 1 ст.

Хромоскопия: гиперацидность.

Цитологическое исследование: Цитограмма воспаления. Обильное обсеменение Н. pylori.

Clo – test ( метод уреазный): инфицированность Н. pylori (++) умеренная.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Назовите основные звенья патогенеза данного заболевания.

3.Перечислите все возможные осложнения данного заболевания.

4.Назначьте лечение.

Клиническая задача 2

В клинику доставлен пациент Р., 62 лет с жалобами на резкую слабость, головокружение, шум в ушах. Накануне вечером на фоне дискомфорта в животе был двухкратный, неоформленный, темный стул.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад был госпитализирован в отделение травматологии после автомобильной катастрофы, где был диагностирован перелом лучевой кости. В течение последнего месяца практически ежедневно принимает ортофен по 1-2 таблетке в день изза болей в области перелома. Самочувствие ухудшилось накануне вечером, когда появилась слабость, темный стул.

Из анамнеза. Перенесенные заболевания: корь, ветряная оспа, хронический бронхит. Профессиональный анамнез: работает инженером на железной дороге. Вредные привычки: курит 35 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь не употребляет. Семейный анамнез: мать здорова, у отца – гипертоническая болезнь, в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда. Женат, имеет 2-х детей, дети здоровы. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

75

При осмотре состояние тяжелое. Температура тела 36,5 ° С. Больной гиперстенического телосложения, повышенного питания, индекс массы тела – 29. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный пот. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково проводится над всеми отделами легких. Частота дыхания – 19 в мин. При сравнительной перкуссии звук ясный. При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии, выраженная тахикардия – 110 уд/мин. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV м/р., верхняя на уровне верхнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 110 уд/мин. АД – 85/40 мм рт. ст.

Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической пальпации по Образцову- Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не увеличена.

При проведении ректального исследования выявлены темные дегтеобразные каловые массы.

Общий анализ крови: Нb – 62 г/л, гематокрит – 14, лейкоциты – 6,1 х 109/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 59%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 29%, моноциты – 9%, СОЭ – 20 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1019, белок, эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты – ед. в поле зрения.

ЭГДС: из-за большого количества темной крови в просвете желудка определить источник кровотечения не удалось, установлено только, что кровь поступает в желудок из двенадцатиперстной кишки.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Определите тактику в отношении больного.

Клиническая задача 3

Пациентка В., 69 лет, поступила с жалобами на дискомфорт в эпигастральной области, тошноту без связи с приемом пищи, постоянные

76

боли в тазобедренных, коленных и правом плечевом суставах. В течение длительного времени принимала НПВП (диклофенак, нимесил) в больших количествах из-за выраженного болевого синдрома в суставах. При обследовании перед эндопротезированием тазобедренных суставов по данным ФГС выявлена язвенная болезнь желудка и дуоденит с формированием эрозий по всем стенкам луковицы ДПК. Около 15 лет назад отмечала умеренные боли в эпигастрии, обследование не проходила, самостоятельно принимала но-шпу. В дальнейшем боли не отмечала. Госпитализирована в стационар для дообследования и лечения.

Из анамнеза. Профессиональный анамнез: на инвалидности в течение в течение 20 лет. До этого работала поваром в школе. Проживает одна в 2- х комнатной квартире, передвигается с трудом на костылях. Питание не регулярное, тяжело самой готовить. Дети навещают 1-2 раза в неделю, помогают в приготовлении пищи, уборке квартиры.

Росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена, мать страдает ГБ, отец здоров. Туберкулез, острый вирусный гепатит отрицает. Вакционопрофилактика против гепатита В не проводилась. Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии отрицает. Оперативные вмешательства: в 1985 г. аппендэктомия. Контакта с инфекционными больными отрицает. Из хронических заболеваний: с 1985 г. – коксартроз справа III-IV ст., НФС3ст. Деформирующий гонартроз IIcт., гонартроз IIст., НФС II. Деформирующий артроз правого плечевого сустава III-IVст., НФС 2ст. Злоупотребление алкоголем отрицает. Не курит. Беременность – 1, роды – 1. менопауза в течение 20 лет.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 36,6 ° С. Больная правильного телосложения, повышенного питания. Рост=156 см. вес=75 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, кожа сухая. Коленные, голеностопные суставы, правый плечевой сустав увеличены в объеме, деформированы, отечны, кожные покровы над ними горячие на ощупь. Больная передвигается с трудом на костылях.

Грудная клетка конической формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 18 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V м/р. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины в IV м/р., верхняя на уровне верхнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/90 мм рт. ст.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в пилородуоденальной зоне. Симптом Мен-

77

деля отрицательный. При глубокой методической пальпации по Об- разцову-Стражеско-Василенко пропальпировать кишечник не удалось из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки. Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову – 9x8x7 см. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета.

Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.

Результаты лабораторного и инструментального обследования.

Общий анализ крови: НЬ – 132 г/л, лейкоциты – 5,4 х 109/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 65%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 25%, моноциты – 7%, СОЭ – 17 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок, эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: Билирубин – 12,2 мкмоль/л. β-

липопротеиды – 5,2 ммоль/л. Холестерин – 4,5 ммоль/л Сахар – 4,3 ммоль/л. Диастаза – 28 мг/ч.мл. Мочевина – 7,5 ммоль/л. Креатинин – 0,079 ммоль/л. Калий – 4,7 ммоль/л. Натрий –147 ммоль/л. ПТИ – 88%. Фибриноген – 4,44 г/л. Общий белок – 72,5 г/л. АсАТ – 0,42 мкмоль/ч.мл. АлАТ – 0,5 мкмоль/ч.мл.

Копрограмма. Оформленный, коричневый. Слизь ++. рН –8. Мышечные волокна: пер. – 2-3 , непер. – ед. Растительная клетчатка: пер. – 0-1, непер. – 2-4. Нейтральны жир. - (-). Лейкоциты – 2-4. яйца глистов – не обнаружены

ЭКГ. Синусовый ритм, ЧСС – 59 в минуту. Отклонение электрической оси влево. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, метаболические изменения в миокарде.

УЗИ органов брюшной полости.

Печень: не выступает из-под реберной дуги. Размеры: не увеличены: правая доля 141мм, левая 68мм. Хвостатая доля – 40 мм (умеренно увеличена). Контуры: четкие, ровные. Эхогенность: не изменена. Эхоструктура: неоднородная: в S4 – анэхогенное образование до 28мм. Перипортальный фиброз. Воротная вена: без особенностей – 8 мм. Печеночные вены: без особенностей. Печёночные протоки: не изменены. Общий желчный проток: не изменен. Желчный пузырь: лоцируется в обычной проекции. Размеры: не увеличены. Форма: перегиб при переходе тела в шейку. Стенки: утолщены до 3,2мм. Эхогенность стенок: неравномерно повышена, с включениями холестерина. Конкременты: нет. Поджелудочная железа: размеры: не увеличены. Контуры: четкие, ровные. Эхогенность паренхимы: диффузно повышена. Эхо-

78

структура: однородная. Селезенка: не увеличена. Эхогенность: не изменена. Эхоструктура: однородная.

Почки: лоцируются в обычной проекции, нормальных размеров. Контуры: четкие, ровные. Эхоструктура паренхимы: однородная. Синусы дифференцированы. Соотношение синусов к паренхиме сохранено. Эхогенность синусов: повышена. Конкременты: не лоцируются. Полостные образования: нет. Смещение в ортостазе в норме. Свободная жидкость в брюшной полости четко не лоцируется. Надпочечники не визуализируются. Дополнительные образования в их проекции четко не лоцируются. Мочевой пузырь малого наполнения.

Заключение: Умеренное увеличение размеров хвостатой доли печени.

Перипортальный фиброз. Диффузные изменения структуры поджелудочной железы. Утолщение, диффузно-неоднородные изменения структуры стенок желчного пузыря. Деформация желчного пузыря.

ФГДС. Пищевод свободно проходим, слизистая его матовая, в н/3 с умеренной гиперемией. «Зубчатая» линия смещена (на 30 мм) выше циркулярного сужения пищевода. Кардия сомкнута полностью. Заброс желудочного содержимого в просвет пищевода на момент осмотра нет.

В желудке большое количество жидкости пенистой. При нагнетании воздуха складки расправляются полностью. Слизистая желудка дна, тела с разлитой гиперемией, антрального отдела также. (Ц+Cloтест). Угол желудка выражен. Перистальтика в антральном отделе сохранена. В с/з по малой кривизне хр. язва 0,8х0,8х0,2х см.(Б.Ц.)

Привратник неправильной формы, смыкается неплотно. Проходим свободно.

Заброс дуоденального содержимого в просвет желудка на момент осмотра нет.

Слизистая луковицы ДПК деформирована, гиперемирована, отечна, эрозии по 0,1 см по всем стенкам.В постбульбарных отделах слизистая розовая.

Складчатость равномерная. Фатеров сосок б/о. Осмотрено до нижней горизонтальной ветви.

Заключение: Хр.язва желудка. Эрозивный бульбит. Хр. эзофагит. Смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит. Хр. бульбит. Рубцовая деформация В.d. Недостаточность привратника 11 ст.

Хромоскопия: гиперацидность.

Цитологическое исследование: обильное обсеменение Helicobacter pylori. Цитограмма воспаления.

Патогистологический диагноз №6491-92: Хроническая язва желудка в активной фазе.

79

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Назовите основные причины заболевания.

3.Какие инструментальные методы применяются для диагностики язвенной болезни желудка и ДПК.

4.Какую терапию необходимо назначить данной больной?

Тема 22. Хронические гепатиты

Мотивационная характеристика темы

Знание темы необходимо врачу-клиницисту для решения профессиональных задач по диагностике, лечению и реабилитации больных хроническими гепатитами. Освоение темы предусматривает знание курса нормальной анатомии и гистологии печени и желчевыводящих путей, патологии, микробиологии, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии.

Цель: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, возможные осложнения хронических гепатитов; уметь целенаправленно собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное и лабораторноинструментальное обследование; освоить принципы лечения больного с хроническим гепатитом.

Вопросы для подготовки к занятию

1.Определение понятия «хронический гепатит».

2.Классификация хронических гепатитов.

3.Представления об этиологии хронического гепатита.

4.Патогенез хронического гепатита.

5.Клинические синдромы при хроническом гепатите.

6.Лабораторные синдромы при хроническом гепатите.

7.Клинико-лабораторные особенности хронических вирусных гепатитов В и С. Маркеры вирусных гепатитов.

8.Клинические и лабораторные признаки хронического аутоиммунного гепатита.

9.Особенности алкогольного и лекарственного гепатитов.

10.Лабораторные и инструментальные методы диагностики хронического гепатита.

11.Принципы лечения гепатитов.

80