4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2
.pdf3.Синдром рефлюкс-астмы
4.Синдром «рефлюксных» дентальных эрозий Б. Предполагаемые ассоциации
1.Фарингит
2.Синусит
3.Идиопатический легочный фиброз
4.Рецидивирующее воспаление среднего уха
Клиника
Все симптомы заболевания можно разделить на две группы: эзофагеальные и внеэзофагеальные.
Эзофагеальные симптомы:
−изжога;
−ощущение кислоты во рту;
−отрыжка кислым содержимым или воздухом;
−боль за грудиной, у края мечевидного отростка;
−боль в эпигастрии;
−икота;
−рвота;
−чувство раннего насыщения;
−тяжесть в животе после еды;
−дисфагия;
−одинофагия (ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу).
Экстрафагеальные симптомы:
−кардиологический синдром;
−легочной синдром;
−отоларингологический синдром;
−стоматологический синдром;
−анемический синдром.
Осложнения:
1)Стриктура пищевода;
2)Язвенные поражения пищевода;
3)Кровотечения из эрозий и язв пищевода;
4)Формирование пищевода Баррета.
Диагностика
Выявление заболеваний на ранних стадиях основано на первичной обращаемости и клинической картины заболевания.
Типичные симптомы – изжога, регургитация – отрыжка кислым. Инструментальные обследования:
1.Эндоскопическое исследование пищевода;
41
2.Рентгенологическое исследование пищевода.
3.Суточное мониторирование рН в нижней трети пищевода.
4.Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным технецием
5.Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров.
Лечение
Принципы лечения:
−снижение объема желудочного содержимого;
−повышение антирефлюксной функции НПС;
−усиление эзофагеального очищения;
−защита слизистой пищевода от повреждения.
Цели терапии ГЭРБ
−Контроль симптомов
−Купирование явлений эзофагита – повреждений слизистой оболочки пищевода
−Предупреждение осложнений
Методы лечения:
−Изменение образа жизни
−Фармакотерапия
−Эндоскопические методы лечения
−Антирефлюксная хирургия
a)Коррегирующая
b)Хирургия осложнений
Спать с поднятым головным концом кровати не менее, чем на 15 см Диетические ограничения
Немедикаментозное лечение
−Снизить содержание жира
−Повысить содержание белка
−Уменьшить объем пищи
−Избегать раздражающих продуктов (соков, цитрусовых, томатов, кофе, чая, шоколада, мяты и др.).
−Снизить вес при ожирении
−Не есть перед сном, не лежать после еды
−Прекратить курение
−Избегать тесной одежды, тугих поясов
−Избегать приема ряда лекарств: антихолинергетиков, седативных, транквилизаторов, теофиллина, антагонистов Са, простагландинов
Медикаментозное лечение
Антацидные препараты невсасывающиеся (нерастворимые) формы, основными дествующими компонентами которых являются
42
гидроокиси магния и алюминия: альмагель, фосфалюгель (пакеты, содержащие 16 г препарата), гастрогель, гелюсил, маалокс и пр.
−Общий принцип назначения невсасывающихся антацидных средств – за 30 минут до приема пищи или через час после него, а также перед сном; при четком ритме болевых ощущений возможно назначение за 20-30 минут до предполагаемой боли.
−Эффективны в лечении средневыраженных и нечастых симптомов.
Прокинетики повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка.
−блокаторы дофаминовых рецепторов: неселективный – метоклопрамидом и селективный – домперидоном. Метоклопрамид (реглан, церукал;
вкаждой таблетке содержится 10 мг активного вещества, в ампуле – 2 мл 0,1% раствора) – неизбирательный блокатор дофамина центрального и периферического действия. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает двигательную активность желудка, ускоряет его опорожнение и транзит содержимого через кишечник. Метоклопрамид применяют в виде таблеток по 10 мг 3-4 раза в день внутрь или парентерально по 10 мг 1-2 раза в день;
−Домперидон (мотилиум) – селективный антагонист дофаминовых рецепторов периферического действия (допамин – предшественник адреналина). Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перистальтику антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет опорожнение желудка. При явлениях гастроэзофагального рефлюкса домперидон назначают внутрь по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день за 10-15 минут до приема пищи и перед сном;
−блокаторы 5-ГТ-(5– гидрокситриптамин=серотонин) серотониновых рецепторов (цизаприд = координакс, пропульсид, цисап; рензапид, закоприд) – селективные препараты, стимулирующие высвобождение ацетилхолина в окончаниях нейронов мышц пищевода, желудка и кишечника; иногда эту группу считают третьим поколением прокинетиков. Цизаприд не имеет выраженных побочных эффектов, поэтому его можно использовать длительное время (месяцы) в дозе, варьирующей от 5 мг 2 раза до 10 мг 4 раза
вдень, за 10-15 минут до еды; в каждой таблетке содержится 5 или 10 мг препарата.
Блокаторы секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы, новые группы препаратов).
−Препаратами выбора в лечении НЭРБ на сегодняшний день являются ингибиторы протонной помпы, которые должны использоваться в полной лечебной дозе до получения устойчивой клинической ремиссии.
43
−По получении ремиссии больной должен быть переведен на поддерживающее лечение, которое может проводиться в половинной лечебной дозе ежедневно длительно, в той же дозе через день или ином ритме, в зависимости от стойкости клинического эффекта.
Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:
1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных с ГЭРБ.
2.Контроль навыков опроса и осмотра больных ГЭРБ.
3.Демонстрация методики постановки диагнозов ГЭРБ на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.
4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных ГЭРБ.
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи ГЭРБ. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированные окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.
Клиническая задача 1.
Больная М., 57 лет, обратился к врачу с жалобами на изжогу после приема пищи любого характера, отрыжку воздухом, периодические ноющие боли в эпигастрии, возникающие чаще натощак и уменьшающиеся после приема пищи, икоту, урчание в животе. Аппетит снижен. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Из анамнеза. Больной себя считает около 5 лет, когда впервые стали беспокоить жалобы на тошноту, изжогу. Периодически самостоятельно принимает церукал, омез, ферменты. Последнее обострение с декабря 2009г., когда стали беспокоить вышеперечисленные жалобы. Обследована по месту жительства: по ФГС признаки хронического гастрита, по УЗИ – хронический панкреатит. Амилаза крови от 24.03.10г: 329Е/л (N до 110). Самостоятельно принимала: омез, церукал, мезим – без эффекта. Обратилась к терапевту. Направлена в стационар для дообследования и определения дальнейшей тактики ведения.
Профессиональный анамнез: врач, работает в больнице рентгенологом. Росла и развивалась нормально. Наследственность отягощена по онкопатологии: заболевание желудка у деда, дяди. Туберкулез, острый вирусный гепатит отрицает. Вакционопрофилактика против гепатита В Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии не было. Оперативные вмешательства: по поводу перелома правой лучевой кос-
44
ти в типичном места, осложненного разрывом сухожилий в 2007 г. Контакт с инфекционными больными отрицает. Из хронических заболеваний: остеохондроз ПОП, хронический гастрит, хронический панкреатит. Злоупотребление алкоголем отрицает. Не курит. Беременность – 3, роды –2, мед.аборты –1. менопауза с 45 лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает.
При осмотре состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, удовлетворительного питания (ИМТ =20,7). Кожные покровы обычной окраски, обычной температуры и влажности, тургор и эластичность снижены. Тремора, глазных симптомов и лимфаденопатии нет. Суставы не деформированы, безболезнены при пальпации, цвет кожных покровов над ними не изменён, объём движений не ограничен. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины участвуют в дыхании. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации эластична, резистентна, безболезненна. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное над всеми отделами, хрипов нет. В области сердца и крупных сосудов патологической пульсации не обнаруживается. Перкуторно правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины в IV м/р., левая граница относительной сердечной тупости на 1,5см. кнутри от левой среднеключичной линии в V м/р., верхняя – в третьем межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС = 64 в минуту. Ps = 64 в минуту. АД dex. = 110 / 70 мм. рт. ст. АД sin. = 110 / 70 мм. рт. ст. Шумов нет.
Язык влажный, равномерно обложен бело-желтым налетом. Живот участвует в дыхании, симметричный, при пальпации мягкий. Нижний край печени на высоте вдоха не выступает из-под края правой реберной дуги.
Болезненности в зоне пересечения нижнего края печени и наружного края правой прямой мышцы живота нет. Симптом Керра отрицательный.
В правой подвздошной области пальпируется кишка в виде тяжа, безболезненного. Симптом Образцова отрицательный. Поперечноободочная кишка не пальпируется. В левой подвздошной области пальпируется кишка в виде безболезненного тяжа. При пальпации зона Поргеса безболезненная. Отрицательный симптом Штернберга.
Болезненность в пилородуоденальной зоне. Отрицательный симптом Менделя. Зона Шоффара безболезненная. Пальпация поджелудочной железы по Гротту безболезненная. Селезенка на высоте вдоха не выступает из-под края левой реберной дуги.
45
Перкуторно тимпанит над всем кишечником. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Симптом Ортнера отрицательный.
Результаты лабораторного и инструментального обследования.
Общий анализ крови: Нb – 141 г/л, лейкоциты – 5,5 х 109/л, па-
лочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 58%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 33%, моноциты – 6%, СОЭ – 6 мм/ч.
БХА крови. Билирубин –14,8 мкмоль/л. Холестерин –4,2 ммоль/л Сахар –5,0 ммоль/л. Диастаза –20,4 мг/ч.мл. ПТИ –88%. Фибриноген – 2,44 г/л. Общий белок –79,2 г/л. АсАТ –0,42 мкмоль/ч.мл. АлАТ –0,42 мкмоль/ч.мл.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок, эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты – ед. в поле зрения.
Копрограмма. Оформленный, коричневый. Слизь ++. рН –7. Мышечные волокна: пер. – 4-5, непер. – 1-3. Растительная клетчатка: пер. – ед, непер. – 2-3. Лейкоциты –1-3. яйца глистов – не обнаружены ЭКГ. Синусовая брадикардия. ЧСС – 52 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца, метаболические изменения в
миокарде.
УЗИ органов брюшной полости.
Заключение: Очаговые изменения структуры S7 печени (гемангиома?, фиброзные изменения?). Диффузно – неоднородные изменения структуры поджелудочной железы (умеренные). Диффузные изменения стенок желчного пузыря (умеренные). Повышенная подвижность правой почки.
ФГДС. Пищевод свободно проходим, слизистая его в н/3 с умеренной гиперемией.
«Зубчатая» линия смещена (на 10 мм) выше циркулярного сужения пищевода.
Кардия сомкнута полностью.
Заброс желудочного содержимого в просвет пищевода на момент осмотра нет.
В желудке небольшое количество жидкости пенистой.
При нагнетании воздуха складки расправляются полностью. Слизистая желудка дна, тела с разлитой гиперемией, антрального
отдела также. (Ц.+Clo-тест).
Угол желудка выражен. Перистальтика в антральном отделе сохранена.
Привратник правильной формы, смыкается неплотно. Проходим свободно.
46
Заброс дуоденального содержимого в просвет желудка на момент осмотра нет.
Слизистая луковицы ДПК гиперемирована, отечна. В постбульбарных отделах слизистая розовая. Складчатость равномерная. Фатеров сосок б/о. Осмотрено до нижней горизонтальной ветви.
Заключение: Хр. эзофагит. Смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит. Хр.бульбит. Недостаточность привратника 11ст.
Хромоскопия: гиперацидность.
Clo – test ( метод уреазный): инфицированность Helicobacter pylori
отсутствует.
Цитологическое исследование: Не обнаружены Helicobacter pylori. Цитограмма воспаления.
Вопросы к задаче
1.Какое заболевание можно предположить у больного?
2.Какие эзофагеальные симптомы свидетельствуют о наличии ГЭРБ.
3.Какое немедикаментозное лечение рекомендуете больной.
4.Назначьте лечение.
Клиническая задача 2.
Больная Д., 45 лет, поступила с жалобами на изжогу после приема пищи любого характера, периодические тяжесть, дискомфорт в подложечной области, чувство переполнения желудка и пищевода, возникающие без связи с приемом пищи, отрыжку воздухом, кислым и съеденной пищей, вздутие живота после приема газообразующих продуктов, урчание в животе, тошноту больше на голодный желудок и сразу после еды.
Из анамнеза. Около 2-х лет назад впервые появилось чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка воздухом, изжога. Оследование. Лечение не получала. Принимала самостоятельно альмагель, омез. Состояние с улучшением. Вышеперечисленные жалобы появились 3 месяца назад, принимала альмагель – временное облегчение состояния. Обратилась с целью обследования и лечения.
Росла и развивалась нормально. Наследственность отягощена по язвенной болезни (бабушка, мама), онкологии (C-r желудка у бабушки), сердечно-сосудистой патологии (мама). Острый вирусный гепатит отрицает. Вакционопрофилактика против гепатита В не проводилась. Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии не было. Оперативные вмешательства: ампутация матки с придатками по поводу миомы мат-
47
ки в 2004г, операция кесарева сечения в молодости. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Из хронических заболеваний: Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск 3. ХСН 0. Злоупотребление алкоголем отрицает. Курит около 10 лет по 8-10 сигарет в день. Беременность –1, роды –1, мед.аборты –0. Профессиональный анамнез: работает билетным кондуктором в автобусе.
При осмотре состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, повышенного питания (ИМТ =29,3). Кожные покровы обычной окраски, обычной температуры и влажности, тургор и эластичность снижены. Тремора, глазных симптомов и лимфаденопатии нет. Суставы не деформированы, безболезнены при пальпации, цвет кожных покровов над ними не изменён, объём движений не ограничен. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины участвуют в дыхании. Частота дыхания 17 в минуту. При пальпации эластична, резистентна, безболезненна. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное над всеми отделами, хрипов нет. В области сердца и крупных сосудов патологической пульсации не обнаруживается. Перкуторно правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины в IV м/р., левая граница относительной сердечной тупости по левой среднеключичной линии в V м/р., верхняя – в третьем межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 72 в минуту. Ps = 72 в минуту. АД dex. = 140 / 90 мм. рт. ст. АД sin. = 140 / 90 мм. рт. ст. Шумов нет.
Язык влажный, равномерно обложен бело-желтым налетом. Живот участвует в дыхании, симметричный, при пальпации мягкий. Нижний край печени на высоте вдоха не выступает из-под края правой реберной дуги.
Болезненности в зоне пересечения нижнего края печени и наружного края правой прямой мышцы живота нет. Симптом Керра отрицательный.
В правой подвздошной области пальпируется кишка в виде тяжа, безболезненного. Симптом Образцова отрицательный. Поперечноободочная кишка не пальпируется. В левой подвздошной области пальпируется кишка в виде безболезненного тяжа. При пальпации зона Поргеса безболезненная. Отрицательный симптом Штернберга.
Болезненность в пилородуоденальной зоне. Отрицательный симптом Менделя. Зона Шоффара безболезненная. Пальпация поджелудочной железы по Гротту безболезненная. Селезенка на высоте вдоха не выступает из-под края левой реберной дуги.
48
Перкуторно тимпанит над всем кишечником. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Симптом Ортнера отрицательный.
Результаты лабораторного и инструментального обследования.
Общий анализ крови: Нb – 152 г/л, лейкоциты – 6,3 х 109/л, па-
лочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 57%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 34%, моноциты – 6%, СОЭ – 8 мм/ч.
БХА крови. Билирубин –10,4 мкмоль/л. Холестерин –5,7 ммоль/л Сахар –5,3 ммоль/л. Диастаза –18,9 мг/ч.мл. ПТИ –97%. Фибриноген – 3,55 г/л. Общий белок –81,2 г/л. АсАТ –0,35 мкмоль/ч.мл. АлАТ –0,45 мкмоль/ч.мл.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1021, белок, эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты – ед. в поле зрения.
Копрограмма. Оформленный, коричневый. Слизь ++. рН –7. Мышечные волокна: пер. – 1-2, непер. – 1-3. Растительная клетчатка: пер. – ед, непер. – 1-2. Лейкоциты –1-3. яйца глистов – не обнаружены ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС – 75 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца, метаболические изменения в мио-
карде.
УЗИ органов брюшной полости.
Заключение: Диффузные изменения структуры печени. Диффузно – неоднородные изменения структуры поджелудочной
железы.
Диффузные изменения стенок желчного пузыря.
ФГДС.
Пищевод свободно проходим, слизистая его в н/3 с умеренной гиперемией, определяются единичная несливающиеся эрозия по 3*2 мм дистального отдела пищевода. «Зубчатая» линия смещена (на 10 мм) выше циркулярного сужения пищевода. Кардия сомкнута не полностью ,скользящая грыжа.
Заброс желудочного содержимого в просвет пищевода на момент осмотра нет.
В желудке небольшое количество жидкости, слизь.
При нагнетании воздуха складки расправляются полностью. Слизистая желудка дна, тела с разлитой гиперемией, антрального
отдела несколько истончена, с мелкоочаговой гиперемией (Ц.+Cloтест).
Угол желудка выражен. Перистальтика в антральном отделе сохранена.
Привратник правильной формы, смыкается неплотно. Проходим свободно.
49
Заброс дуоденального содержимого в просвет желудка на момент осмотра нет.
Слизистая луковицы ДПК умеренно гиперемирована, очагово отечна, лимфостаз. В постбульбарных отделах слизистая розовая.Складчатость равномерная. Фатеров сосок б/о. Осмотрено до нижней горизонтальной ветви.
Заключение: Хр. эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа П.О.Д. Хр. поверхностный гастрит. Хр. бульбит. Недостаточность привратника 11 ст.
Холецистопанкреатит? Хромоскопия: нормацидность.
Clo – test ( метод уреазный): инфицированность Helicobacter pylori
отсутствует. Цитологическое исследование: Helicobacter pylori не вы-
явлено. Цитограмма воспаления.
Вопросы к задаче
1.Сформулируйте клинический диагноз.
2.Какие еще исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3.Какие принципы лечения ГЭРБ.
4.Какую терапию необходимо назначить данному больному?
Клиническая задача 3.
Больная Д., 35 лет, поступила с жалобами на чувство жжения по ходу пищевода, глотки, першение в горле, усиливающиеся в положении лежа, кашель по утрам до эпизодов рвоты с отхождением большого количества вязкой слизи, после чего отмечает улучшение самочувствия, боли ноюще-распирающего характера в подложечной области после еды, отрыжку воздухом, изжогу после приема жирной пищи. Аппетит снижен.
Из анамнеза. Больной себя считает в течение одного года, когда стала отмечать чувство жжения по ходу пищевода, редкий кашель по утрам до эпизодов рвоты с отхождением большого количества вязкой слизи, после чего отмечает улучшение самочувствия. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Проведено обследование: рентгенография легких, СПГ, бронхоскопия. Данных за патологию органов дыхания не выявлено. В дальнейшем стала отмечать першение в горле, чувство тяжести в эпигастрии после еды, изжогу, отрыжку воздухом. Обратилась с целью обследования и лечения.
Росла и развивалась нормально. В детском возрасте: корь. Наследственность не отягощена. Острый вирусный гепатит отрицает.
50