4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2
.pdfних органов с развитием холангита, гепатита, панкреатита, папиллита, механической желтухи, формирование водянки желчного пузыря.
Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:
1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных хроническим холециститом.
2.Контроль навыков осмотра и опроса студентами больных хроническим холециститом.
3.Демонстрация методики постановки диагноза хронический холецистит на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.
4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения. Клинический разбор проводится преподавателем или студентами
под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи хронического холецистита. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работыфиксируются в дневнике курации.
Клиническая задача 1
Больная Л., 45 лет, поступила с жалобами на периодические боли в правом подреберье, тянущие, ноющие, иррадиирующие в правую лопатку и надплечье, провоцируемые приемом жирной пищи, склонность к запорам.
Перечисленные боли беспокоят в течение 10 лет. При соблюдении диеты, приеме но-шпы боли проходили. Никуда не обращалась, обследование не проходила.
Из анамнеза. Росла и развивалась нормально. Наследственность: мать и сестра страдают хроническим некалькулезным холециститом и дискинезией желчных путей. Не курит. Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии не было. Профессиональный анамнез: работает вахтером в школе, ведет малоподвижный образ жизни.
При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, повышенного питания. Рост – 160 см, вес – 95 кг. ИМТ – 36,5 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Перкуторна границы легких в пределах нормы с обеих
141
сторон. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД–16 в мин. Верхушечный толчок пальпируется в V м/р.е на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный 74 уд/мин. Пульс – 74 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско- Василенко пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра диаметром 1,5 см. Другие отделы толстой кишки не пальпируются. Размеры печени по Курлову – 9 х8х7 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Определяется положительный симтом Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси.
Результаты лабораторного и инструментального обследования.
Вобщем анализе крови: гемоглобин – 132 г/л, эритроциты – 5,5 х 1012, лейкоциты – 9,7 х 109, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 45%, лимфоциты – 44%, моноциты – 8%, СОЭ – 17 мм/ч.
Вбиохимическом анализе крови: Билирубин –12,6 мкмоль/л.
Холестерин – 5,9 ммоль/л. АсАТ –1,25 мкмоль/ч.мл. АлАТ – 0,77мкмоль/ч.мл. Фибриноген – 4,2 г/л.
УЗИ органов брюшной полости.
Печень: не выступает из-под реберной дуги. Размеры: не увеличены; пр. доля 124мм (N до 150мм), лев. доля мм (N до 100мм). Контуры: четкие, ровные. Эхогенность: обычная. Эхоструктура: однородная. Сосудистый рисунок: сохранен.
Общий печеночный проток: D1= 2,9мм; D2= 3,3мм; D3= 2,9мм; D4= 1,9мм.
Воротная вена: без особенностей – 9,2 мм. Печеночные вены: без особенностей.
Внутрипеченочные протоки: не изменены.
Общий желчный проток: D1= 4,4мм; D2= 5,1мм; D3= 5,3мм; D4= 4,7мм.
Желчный пузырь: V1= 14,6см/3 V2= 7,0см/3 V3= 8,5см/3. Полость дифференцируется. Размеры: нормальные Форма: обычная. Стенки: тонкие до 1,4мм. Эхогенность стенок: повышена. Конкременты: нет.
Поджелудочная железа: размеры: нормальные. Контуры: четкие, ровные. Эхогенность: нормальная. Эхоструктура: неоднородная за
142
счет линейных гиперэхогенных структур. Вирсунгов проток: D1= 0,9мм D2= 1,0мм D3= 0,9мм D4= 0,9мм
Селезенка: размеры нормальные Контуры: четкие, волнистые Эхогенность: нормальная. Эхоструктура: однородная. Почки: лоцируются раздельно, в обычной проекции. Размеры: нормальны. Контуры: ровные, четкие.
Синусы: дифференцированы. Соотношение синусов к паренхиме сохранено
Эхогенность синусов: обычная. Конкрементов нет. Полостные образования: не лоцируются. Смещаемость в ортостазе: в допустимых пределах слева, справа до 3,6мм.
Заключение:
Диффузно – неоднородные изменения структуры поджелудочной железы.
Диффузные изменения стенок желчного пузыря. Нефроптоз справа.
Вопросы к задаче
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Обоснуйте ваш диагноз.
3.Какие факторы приводят к развитию заболевания и обострению?
4.Какие возможны осложнения при данном заболевании?
5.Лечение данного заболевания.
Клиническая задача 2
Больная А., 55 лет, поступила с жалобами на периодические приступы боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо, сопровождающиеся повышением температуры тела до субфебрильных цифр, тошнотой, рвотой с примесью желчи. В межприступный период сохраняется неясная тупая боль в правом подреберье. Также отмечает кожный зуд, устойчиво сохраняющуюся субфебрильную температуру.
Больной себя считает в течение последних 3 лет, когда стала отмечать появление приступов боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо, сопровождающиеся повышением температуры тела до субфебрильных цифр, тошнотой, рвотой с примесью желчи. Боли, как правило, провоцировались приемом острой и жирной пищи. Лечилась самостоятельно: ограничивала приемы пищи, принимала спазмолитики, пользовалась грелкой. Настоящее ухудшение в течение 3 дней, когда вышеуказанные боли участились. В день госпитализации температура повысилась до 39 ° С, усилился кожный зуд.
143
Из анамнеза. Росла и развивалась нормально. Наследственность отягощена по язвенной болезни (отец), сердечно-сосудистой патологии (отец, мама). Туберкулез, острый вирусный гепатит отрицает. Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии не было. Оперативные вмешательства: отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Из хронических заболеваний: миома матки (осмотрена гинекологом около 6 месяцев назад). Злоупотребление алкоголем отрицает. Курит 2 пачки сигарет в сутки. Беременность –5, роды –2, мед.аборты –3. Менопауза.
Объективно: состояние больной средней тяжести. Телосложение правильное. Рост – 164 см, вес – 69 кг, ИМТ – 25,5 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки субиктеричны, нормальной влажности, следы расчесов. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Перкуторно границы легких в пределах нормы с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД–17 в мин. Верхушечный толчок пальпируется в V м/р. на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в IV м/р., верхняя – III м/р. по левой парастернальной линии, левая на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V м/р. Тоны сердца ясные, ритм правильный, 88 уд/мин, шумы не выслушиваются. Пульс – 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД –130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова- Стражеско-Василенко пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра диаметром 2,0 см. Другие отделы толстого кишечника не пальпируются. Размеры печени по Курлову – 12 х 10 х 8 см. Печень пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги, край ее мягкой консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Определяется положительный симптом Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси.
Результаты лабораторного и инструментального обследования.
В общем анализе крови: Нb – 158 г/л, лейкоциты – 15 х 109/л, па-
лочкоядерные – 20%, сегментоядерные нейтрофилы – 58%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 12%, моноциты – 9%, СОЭ – 20 мм/ч.
144
В биохимическом анализе крови уровень щелочной фосфотазы резко повышен. Другие показатели не определены. В приемном отделении было сделано УЗИ брюшной полости.
УЗИ желчного пузыря больной А., 55 лет:
Вопросы к задаче
1.Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
2.Предложите тактику дальнейшего обследования больной.
3.Предложите тактику дальнейшего лечения больной.
Клиническая задача 3
Больная З., 41 года, поступила с жалобами на эпизодические ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, распространяющиеся по всему животу, периодически схваткообразного характера, связанные с несоблюдением диеты (прием жирного), на эпизоды отрыжки воздухом. Принимала самостоятельно ристомицин и левомицитин – без эффекта. Поступила для дообследования и лечения.
Из анамнеза известно, что подобные жалобы отмечает в течение длительного времени (более 10 лет). Соблюдает диету, специфического лечения не получала. Последнее обострение – около 2 недель, когда появились вышеперечисленные жалобы. К врачу не обращалась. Самостоятельно принимала но-шпу – эффекта не отмечает. На фоне более строгой диеты отмечает уменьшение болевого синдрома.
Из анамнеза. Росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. Туберкулез, острый вирусный гепатит отрицает. Лекарст-
145
венной аллергии нет. Оперативные вмешательства: холецистэктомия эндоскопически (около 2002г). Контакта с инфекционными больными отрицает. Хронический вторичный паренхиматозный панкреатит. Хронический гастрит. Злоупотребление алкоголем отрицает. Не курит. Беременность –10, роды –2, мед.аборты –8.
Объективно: состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, повышенного питания. Рост – 166 см, вес – 75 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костномышечная система без видимой патологии. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Перкуторно границы легких в пределах нормы с обеих сторон. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД–17 в мин. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС = ps = 82 уд/мин, АД – 120/75 мм рт. ст. Язык влажный, незначительно обложен желтым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся при вдохе. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации живота отделы толстой кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову – 9 х8х7 см. Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена.
Результаты лабораторного и инструментального обследования.
Вобщем анализе крови: гемоглобин – 159 г/л, эритроциты – 5,44
х1012, лейкоциты – 15,3 х 109, эозинофилы – 1%, палочкоядерные –
1%, сегментоядерные – 60%, лимфоциты – 28%, моноциты – 9%, СОЭ
–12 мм/ч.
Вбиохимическом анализе крови все показатели в пределах нормы.
УЗИ органов брюшной полости.
Печень: не выступает из-под реберной дуги. Размеры: нормаль-
ные. Контуры: четкие, ровные. Эхогенность: диффузно повышена. Эхоструктура: однородная. Сосудистый рисунок: сохранен.
Общий печеночный проток: D1= 3,3мм; D2= 3,5мм; D3= 3,7мм; D4= 3,6мм. Воротная вена: без особенностей –11,6 мм. Печеночные вены: без особенностей. Внутрипеченочные протоки: не изменены. Общий желчный проток: D1= 5,2мм; D2=4,9 мм; D3= 5,5мм; D4=5,3 мм.
Желчный пузырь: удален, ложе – б/о. Поджелудочная железа: размеры: нормальные. Контуры: четкие, волнистые. Эхогенность:
146
нормальная. Эхоструктура: неоднородная за счет линейных гиперэхогенных структур. Вирсунгов проток: D1= 1,2мм D2=1,0 мм D3= 1,1мм D4= 1,1мм. Селезенка: размеры нормальные Контуры: четкие, волнистые Эхогенность: нормальная
Эхоструктура: однородная. Почки: лоцируются раздельно, в обычной проекции. Размеры: правая 102*46 мм левая 105*48 мм. Контуры: ровные, четкие. Синусы: дифференцированы. Соотношение синусов к паренхиме сохранено. Эхогенность синусов: обычная. Конкременты: не лоцируются. Полостные образования не лоцируются.
Заключение:
Состояние после холецистэктомии.
Увеличение размеров правой и хвостатой долей печени. Диффузные изменения структуры печени (гепатоз?).
Диффузно – неоднородные изменения структуры поджелудочной железы.
Вопросы к задаче
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Почему лечение ристомицином и левомицитином было без эффекта?
3.Назовите по авторам болевые симптомы данного заболевания и их значимость.
4.Ваша тактика лечения.
Тема 26. Синдром раздраженного кишечника
Мотивационная характеристика темы
Актуальность проблемы СРК определяется, во-первых, его большой распространенностью. Синдром раздраженного кишечника является одним из самых частых заболеваний, с которыми сталкиваются терапевты и гастроэнтерологи в своей врачебной практике. Кроме того, большая часть больных предпочитают не обращаться к врачу и справляться самостоятельно со своими проблемами. Например, в США только от 9 до 23 % лиц с симптомами СРК ежегодно обращаются к врачу; от 38 до 46 % посещали врача хотя бы один раз в жизни. Вовторых, актуальность СРК связана со значительным снижением качества жизни пациентов. Сравнение качества жизни таких больных, а также пациентов с сахарным диабетом, инфарктом миокарда, артериальной гипертензией и депрессией показало, что у лиц, страдающих
147
СРК, качество жизни сравнимо с таковым у больных, страдающих депрессией, и является наиболее низким среди всех обследованных групп. В-третьих, эффективность лечения остается недостаточной. Длительной клинической ремиссии удается добиться только у 10 % пациентов, и у 30 % больных наблюдается значительное улучшение самочувствия. Таким образом, около 60 % пациентов, несмотря на проводимое лечение, продолжают испытывать боль в животе, страдать от избыточного газообразования и неустойчивого стула. В-четвертых, немаловажной проблемой является экономическая значимость заболевания. По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации за 2001 год, стоимость медицинской помощи, полученной больными с СРК, оценивалась в 8 миллиардов долларов, а с учетом пропущенных рабочих дней эта сумма возрастала до 20 миллиардов долларов.
Цель: изучить причины и патогенез развития заболевания, клиническую симптоматику, диагностику и лечение синдрома раздраженного кишечника.
Вопросы для подготовки к занятию
1.Основные этиологические факторы СРК.
2.Роль нервно-психических факторов в развитии СРК.
3.Значение нарушений характера питания в развитии СРК.
4.Инструментальные методы обследования тонкого и толстого кишечника.
5.Симптомы «тревоги», не характерные для СРК.
6.Лечение СРК.
Оснащение занятия
1.Осмотр больного с клинической картиной СРК: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр.
2.Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного СРК: клинического анализа крови, копрограммы, рентгенологических и эндоскопических методов исследования кишечника.
План проведения занятия
1.Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин
2.Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин
3.Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин
4.Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин
5.Разбор клинического случая – 20 мин
6.Перерыв – 10 мин
7.Курация больных – 50 мин
148
8.Обсуждение результатов курации – 30 мин
9.Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин
10.Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин
Определение и общие вопросы темы Синдром раздраженного кишечника – это функциональное ки-
шечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируется с дефекацией или изменением поведения кишечника и особенностями расстройства дефекации (Римский III консенсус, 2006 г.).
Этиология
По современной концепции СРК рассматривается как биопсихосоциальное заболевание, в развитии которого важную роль играют как личностные особенности пациента, так и предрасполагающие факторы.
−Генетическая предрасположенность (у однояйцевых чаще 2- яйцевых).
−Воздействие психоэмоционального стресса (физическое насилие, сексуальные домогательства – 30-40%, потеря близкого, развод…).
−Психологические особенности характера – депрессия и панические приступы (творческая интеллигенция). Низкий уровень резистентности к стрессовым воздействиям.
−Нарушение двигательной функции кишечника (базальной, после приёма пищи, в ответ на стресс, повышение миоэлектрической активности мышечных волокон толстой кишки).
−Снижение порога болевой чувствительности прямой кишки у больных с СРК.
−Постинфекционная форма заболевания составляет в среднем от 6 до 17 % среди всех случаев СРК и от 7 до 33 % больных, перенесших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомов заболевания.
Нарушенная моторики, висцеральная гипералгезия, расстройство взаимодействия «мозг – кишка», нарушение центральных процессов, автономные и гормональные изменения, генетические и экологические факторы, постинфекционные изменения и психосоциальные расстройства вовлечены непостоянно, в зависимости от индивидуума.
Патогенез
Два основных патогенетических механизма принимают участие в развитии СРК:
149
1.висцеральная гиперчувствительность и
2.нарушение моторики кишечника.
Первым этапом патогенеза является воздействие сенсибилизирующих факторов (психоэмоциальный стресс, физическая травма, перенесенная кишечная инфекция).
Затем происходит формирование повышенной висцеральной чув-
ствительности рецепторов кишечника к нейромедиаторам, гастроинтестинальным гормонам.
Как известно, болевые импульсы от кишки приходят к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга. Нарушение синтеза, распада нейропереносчиков, а также конфигурации рецепторов могут быть ответственны за искажение болевого импульса, следующего от кишки к головному мозгу. Далее аксон второго нейрона направляется вверх к ретикулярным активирующим системам ствола мозга и таламусу. Из этих образований афферентный импульс идет далее в островковую часть головного мозга для формирования аффективных, мотивационных и поведенческих характеристик боли, а также в передний отдел поясной извилины, где формируется эмоциональный компонент восприятия боли. В конечном счете импульсы от этих двух структур направляются в префронтальную область коры, где включаются когнитивные процессы формирования боли.
Классификация
Клиническая классификация (F. Weber и R. McCallum, 1992 г)
1)СРК с преобладанием болей в животе и метеоризмом;
2)СРК с преобладанием диареи;
3)СРК с преобладанием запоров.
Классификации СРК (Римский III консенсус, 2006 г.)
в основу положены изменения частоты и консистенции стула, определяемые согласно Бристольской шкале.
−СРК с запором – твердый либо шероховатый стул ≥ 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул ≤ 25% из числа опорожнений кишечника.
−СРК с диареей – кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25% и твердый или шероховатый стул ≤ 25% из числа опорожнений кишечника.
−СРК смешанный – твердый или шероховатый стул ≥ 25% и кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25% из числа опорожнений кишечника.
−Неклассифицированный СРК – недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для смешанного варианта.
150