3. Местная анестезия, виды.

В стоматологической практике и в челюстно-лицевой хирургии применя- ется местное обезболивание в виде проводниковой и инфильтрационной ане- стезии.

Инфильтрационная анестезия – это послойная инфильтрация мягких тканей в зоне предполагаемой операции. Она оказывает действие, аналогичное действию проводниковой анестезии, блокируя проходящие в тканях нервные стволы и окончания. При этом сначала теряется температурная, а затем болевая и только потом - двигательная активность. Эффект от введения анестетика, как правило, наступает через 10-15 минут.

Проводниковая (стволовая, региональная) анестезия – это пери- или ин- траневральная инфильтрация анестетика, благодаря которой возникает блокада того или иного нервного ствола. При этом достигается анестезия обширной зо- ны с развитием чувствительного и двигательного паралича. При введении ане- стетика необходимо убедиться в том, что игла не попала в просвет сосуда. Для этого делают попытку аспирации крови шприцем. Отсутствие крови в шприце является сигналом к введению анестетика.

Билет 7

1.Венозный отток

В области свода черепа различают внечерепную, черепную и внутриче- репную венозные системы (Прил. рис. 10).

Внечерепная венозная система представлена венами мягких тканей, отво- дящими кровь во внутренную яремную вену (v.jugularis interna) через позади- нижнечелюстную вену (v.retromandibularis).

Черепная венозная система – это костные диплоические вены (v.v.diploici) в губчатом слое костей свода черепа: лобная (v.diploica frontalis), передняя и задняя височные (v.v.diploici temporalis anterior et posterior) и заты- лочная (v.diploica occipitalis) вены.

Все черепные вены сообщаются с венами мягких тканей свода черепа и с венозными синусами твердой мозговой оболочки.

Внутричерепная венозная система представлена синусами твердой моз- говой оболочки и мозговыми венами (поверхностными и глубокими).

К особенностям венозного оттока от свода черепа относится:

- Наличие нескольких венозных систем или ярусов вен. - Связь между этими венозными системами.

Связь между внутричерепной и внечерепной венозными системами осу- ществляется с помощью эмиссарных вен (v.v.emissariae). Наиболее постоянны- ми являются теменная (v.emissaria parietalis) и сосцевидная (v.emissaria mas- toidea) эмиссарные вены. Последняя связывает sinus transversus или sinus sig- moideus с венами мягких тканей свода черепа, тогда как теменная эмиссарная вена соединяет вены покрова свода черепа (v.temporalis superficialis) с верхним сагитальным синусом (sinus sagitalis superior).

Наличие связи между внутричерепной и внечерепной венозными систе- мами, с одной стороны, обеспечивает дополнительный путь оттока крови при нарушении основного пути оттока по внутренней яремной вене. С другой сто- роны, благодаря связи между внечерепной и внутричерепной системами вен, возможен переход инфекции с мягких тканей свода черепа на мозговые обо- лочки и синусы твердой мозговой оболочки (например: при фурункуле или карбункуле затылка возможно развитие менингита, синустромбоза и других тяжелых осложнений).

2.Plexus cervicalis. Боковая область шеи.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) выхо- дит в подкожную клетчатку в виде одного пучка у середины заднего края гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы. Ветви шейного сплетения расходятся в разных направлениях: к коже шеи - n.transversus colli, головы - n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, груди - nn.supraclaviculares mediales, intermedii, later- ales.

3.Хирургическая иструменты и их предназначение.

Хирургические инструменты по их назначению можно условно разделить на инструменты общего назначения (общий инструментарий) и специальные инструменты (для трепанации черепа, трахеостомии и др.).

Общий инструментарий включает:

1. Инструменты для разъединения тканей

2. Инструменты для соединения тканей

3. Кровоостанавливающие инструменты

4. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие)

Хирургические инструменты изготавливаются в основном из хромированной нержавеющей стали.

Инструменты для разъединения тканей:

Скальпели (хирургические ножи): для рассечения любых мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневрозы).

По форме лезвия различают остроконечные и брюшистые скальпели. Положение скальпеля в руке:

- в положении столового ножа - при рассечении кожи, других плотных тканей.

- в положении писчего пера - при проколе тканей, производстве коротких точных разрезов в глубине раны.

В челюстно-лицевой хирургии такое положение скальпеля применяется при операциях в полости рта и в области лица, что позволяет провести разрез необходимой глубины и длины

. - в положении смычка – для проведения поверхностных, неглубоких разрезов. Ножницы хирургические: для рассечения небольших по толщине образований (фасции, апоневрозы, серозные листки и др.) и шовного материала.

Ножницы нежелательно применять при рассечении кожи, так как они раздавливают ткани.

Различают тупоконечные и остроконечные ножницы.

Наибольшее применение находят тупоконечные изогнутые по плоскости ножницы – ножницы Купера.

Положение ножниц в руке: первый и четвертый пальцы руки находятся в кольцах ножниц, третий палец лежит на кольце, а второй – упирается в винт.

Инструменты для соединения тканей:

Хирургические иглы: для проведения лигатуры через толщу ткани

. Различают иглы: трехгранные (режущие), круглые (колющие) и атравматические без ушка, с впаянной в иглу нитью.

Иглы классифицируются по номерам и типам, в соответствии с этим подбирается шовный материал.

Иглодержатели Гегара: для фиксации иглы при накладывании шва.

Подготовка иглодержателя к работе:

- Иглу захватывают губками иглодержателя на расстоянии 2-3 мм от его конца. Острие иглы направлено влево от иглодержателя (для правшей). Игла фиксируется в иглодержателе в середине ее длины (колющая игла) и на границе правой и средней трети (режущая игла).

- Длинный конец нити захватывают в кулак вместе с ручками иглодержателя, а короткий конец нити другой рукой проводят за иглу слева от иглодержателя, а затем в ушко иглы, нажимая туго натянутой нитью на пружину. Концы нитей соединяют вместе, при этом один конец лигатуры должен быть в три раза длиннее другого.

Положение иглодержателя в руке и работа с ним:

- Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом лигатуры, располагая указательный палец вдоль бранши иглодержателя.

- Хирургическим пинцетом фиксируется ткань, а игла проводится под пинцетом перпендикулярно прокалываемой поверхности супинирующим движением в лучезапястном суставе. Фиксируя иглу пинцетом у места выхода ее из ткани, захватывают конец иглы иглодержателем. Подводят иглу к месту

прокола противоположного края сшиваемой ткани и, повторяя супинирующее движение кисти, выводят иглу из тканей. Хирург, придерживая длинный конец лигатуры, тянет иглодержатель с иглой на себя до выхода короткого конца нити из иглы.

Кровоостанавливающие инструменты:

Используют для временной остановки кровотечения.

В хирургической практике применяются: зажимы Кохера, зажимы Бильрота и зажимы «москит»

. Положение в руке: аналогично положению ножниц.

Для открывания замка нажимают на кольца, смещают бранши по плоскости и разводят их в стороны.

Вспомогательные инструменты: Используются для расширения операционной раны, фиксации и отведения тканей.

Пинцеты: для фиксации органа или тканей, фиксации иглы при наложении шва.

Различают анатомические и хирургические пинцеты.

Положение в руке: пинцет захватывают пальцами в средней части, чтобы регулировать силу сдавления пружины и прочно фиксировать ткани. Правильное положение пинцета – положение писчего пера.

Крючки пластинчатые (Фарабефа): для разведения краев глубокой раны, отведения анатомических образований (например: мышц).

Положение в руке: крючки захватывают за длинные перекладины, а короткие перекладины вводят в рану. При расширении краев раны тяга должна быть равномерной, чтобы не сместить направление раны.

Крючки зубчатые (тупые и острые): для отведения и фиксации кожи и подкожной клетчатки (острые крючки) и для отведения анатомических образований в глубине раны (тупые крючки).

Положение в руке: ручку крючка захватывают в кулак, второй палец вводят в кольцо.

Зонд желобоватый: для предохранения от повреждений глубжележащих тканей при рассечении скальпелем фасции или апоневроза.

Положение в руке: зонд фиксируется за пластину между большим и указательным пальцами.

Лигатурная игла Дешана: для подведения лигатуры под кровеносный сосуд и другие анатомические образования.

Положение в руке: лигатура вводится в отверстие, как нитка в иглу.

Инструмент берется в кулак за ручку.

Корнцанг: для захватывания стерильных предметов (инструменты, марлевые салфетки) в операционной и перевязочной.

Положение в руке аналогично положению ножниц.

Билет 8

1.Треугольник Шипо, границы, все что в нем. Область сосцевидного отростка.

2.Гортань хирургическая анатомия

Скелетотопия. Гортань соединяет носоглотку с трахеей, располагаясь на уровне V и VI шейных позвонков.

Синтопия . Спереди гортань прикрыта передними мышцами шеи (m.sternothyroideus, m.sternohyoideus, m.thyrohyoideus), с боков ее располагаются доли щитовидной железы. Позади гортани находится глотка. Верхними отделами гортань достигает корня языка, а внизу переходит в трахею. Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, составляющий нижнюю границу гортани. Выше перстневидного хряща передняя стенка гортани образована щитовидным хрящом, плотно связанным с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной.

Между перстневидным и щитовидным хрящами натянута перстнещитовидная связка (lig. cricothyroideum, s.conicum), идущая к перешейку щитовидной железы. Срединный отдел связки свободен от мышц и здесь через связку может проводиться вскрытие трахеи – коникотомия. Связка должна быть пересечена в поперечном направлении. Эта операция в экстренных случаях иногда может заменить трахеостомию. При верхней трахеостомии связка должна быть пересечена на уровне перешейка щитовидной железы. Это позволит сместить перешеек книзу и выполнить рассечение трахеи.

Сзади к щитовидному хрящу примыкают черпаловидные хрящи, верхушки которых сзади образуют вход в гортань. В полости гортани различают три отдела: верхний или преддверие гортани; средний - межсвязочный или желудочек гортани, соответствующий положению голосовых связок; нижний – подсвязочный или подголосовая полость.

Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение гортани осуществляется из верхней и нижней гортанных артерий (aa.laryngeae superior et inferior), ветвей a.thyroidea superior et inferior. Венозный отток происходит по одноименным венам в v.jugularis interna и v.brachiocephalica. Иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва – верхним гортанным (n.laryngeus superior) и возвратным гортанным (n.laryngeus recurens) нервами, а также ветвями симпатического ствола