2.Фасции по шевкуненко

Согласно классификации фасций шеи В.Н. Шевкуненко, на шее выделяют пять самостоятельных фасций.

- Поверхностная фасция (fascia superficialis) или первая фасция, часть общей поверхностной фасции, располагается под подкожной клетчаткой и, расщепляясь, образует футляр для подкожной мышцы шеи (m.platysma). Ее особенностью является отсутствие точек прикрепления к костным образованиям (ключица, остистые отростки позвонков, нижняя челюсть).

- Поверхностный листок собственной фасции (lamina superficialis fasciaе colli propriae) или вторая фасция, покрывает всю шею и образует фасциальные влагалища для m.sternocleidomastoideus и m.trapezius, капсулу поднижнечелюстной железы (glandula submandibularis). Вверху она прикрепляется к нижней челюсти, внизу – к передней поверхности ключицы и грудины, с боков – фронтально идущими отрогами соединяется с поперечными отростками шейных позвонков. Эти отроги связывают ее с предпозвоночной фасцией и влагалищем главного сосудисто-нервного пучка шеи.

- Глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciaе colli propria), или третья фасция, покрывает только часть шеи. Она имеет форму трапеции и, натянута между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключиц и грудины снизу. Боковыми границами фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы (mm.omohyoidei), для которых она образует влагалище. Она также формирует влагалище для передних мышц шеи: грудино-щитовидных (mm.sternothyroidei) и грудино-подъязычных (mm.sternohyoidei).

- Внутришейная фасция (fascia endocervicalis), или четвертая фасция, имеет два листка – париетальный (lamina parietalis) и висцеральный (lamina visceralis). Висцеральный листок образует фасциальные футляры для органов шеи: гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы. Париетальный листок образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи (a.carotis communis, v.jugularis interna, n.vagus). Внутри этого влагалища (vagina carotica) имеются фасциальные перегородки, образующие отдельные фасциальные футляры для артерии, вены и нерва.

- Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis), или пятая фасция, расположена на позвоночнике позади всех органов шеи. Вверху фасция прикрепляется на наружном основании черепа, а внизу доходит до III-IV грудных позвонков. В боковой области шеи фасция образует футляры для лестничных мышц (m.m.scaleni) и мышцы, поднимающей лопатку (m.levator scapulae).

3.Трахеостомия

Трахеостомия – соединение полости трахеи с внешней средой с помощью трахеостомической трубки.

Показания: Остро-возникшая или хроническая прогрессирующая обструкция гортани, вызванная воспалительным процессом, травмой, опухолью, обтурационная асфиксия трахеи (закупорка инородным телом), стенотическая асфиксия трахеи (сдавление трахеи гематомой, эмфиземой, инородными телами, злокачественной опухолью или воспалительным отеком).

Показанием для трахеостомии является также необходимость проведения вспомогательной искусственной вентиляции легких при полиомиелите, столбняке, тяжелой черепно-мозговой травме, санации верхних дыхательных путей, при переводе больного на длительное управляемое дыхание.

Виды трахеостомии.

Различают нижнюю и верхнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения трахеи: при нижней трахеостомии вскрытие трахеи производится ниже, а при верхней - выше перешейка щитовидной железы.

Положение больного на спине с разогнутой шеей, с валиком, подложенным под плечи. Голова запрокидывается назад в строго срединном положении. При резко выраженной асфиксии указанное положение больного может усилить степень удушья. В этих случаях рекомендуется начать операцию при обычном незапрокинутом положении головы больного и лишь перед вскрытием трахеи и введением трахеостомической трубки под плечи больного положить валик. Оперативный доступ: вертикальный разрез кожи от перстневидного хряща до яремной вырезки длиной 6-8 см по срединной линии или воротникообразный разрез.

Этапы операции нижней трахеостомии:

1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи.

2. Рассечение второй и третьей фасций шеи по белой линии и разъединение тупым путем грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц.

3. Рассечение четвертой фасции шеи и обнажение трахеи в клетчатке претрахеального пространства. Перевязка и пересечение ветвей венозного сплетения.

4. Отведение перешейка щитовидной железы кверху.

5. Фиксация трахеи однозубыми острыми крючками.

6. Рассечение 4-го – 5-го колец трахеи по средней линии с введением в рану трахеорасширителя Труссо.

7. Введение трахеостомической трубки в разрез трахеи вначале в сагиттальной, а затем во фронтальной плоскости.

8. Послойное зашивание раны до трахеостомической трубки

. 9. Фиксация трубки с помощью марлевых тесемок, завязанных вокруг шеи. Преимущества нижней трахеостомии:

- Трахеостома значительно удалена от патологического очага, расположенного в гортани или в верхнем отделе трахеи.

- Послеоперационный стеноз трахеи, вызванный распространением отека слизистой, возникает значительно реже.

-Исключается травматизация голосовых связок.

Недостатки: - возможность ранения arcus venosus juguli;

- большая техническая трудность выполнения, ввиду глубокого залегания трахеи на этом участке шеи.

Этапы операции верхней трахеостомии:

1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи.

2. Рассечение второй и третьей фасции шеи по белой линии и разъединение грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц.

3. Рассечение четвертой фасции шеи и пересечение в поперечном направлении lig.cricothyroideum, фиксирующей перешеек щитовидной железы к перстневидному хрящу.

4. Отведение перешейка щитовидной железы книзу и обнажение верхних колец трахеи.

5. Фиксация трахеи с помощью однозубых острых крючков, подведенных под кольца трахеи или нижний край перстневидного хряща гортани.

6. Рассечение 2-го и 3-го, или 3-го и 4-го колец трахеи с введением в полость трахеи трахеорасширителя.

7. Введение трахеостомической трубки в разрез трахеи.

8. Послойное зашивание раны до трахеотомической трубки и фиксация трубки на коже шеи.

Преимущества верхней трахеостомии:

- Большая доступность трахеи при ее выделении ввиду поверхностного ее расположения.

-Отсутствие крупных кровеносных сосудов.

Недостатки: близость перстневидного хряща и голосовых связок и возможность их травматизации.