2) Топограф анат трахеи

Скелетотопия. Трахея является продолжением гортани и начинается на уровне верхнего края VII шейного позвонка. Конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади – нижнего края II или верхнего края III грудного позвонка. Шейный отдел трахеи в верхнем и нижнем отделах лежит неодинаково: в верхнем - более поверхностно на глубине 1-1,5 см, в нижнем – глубже (4-5 см), что следует учитывать при хирургическом доступе к трахее при верхней и нижней трахеостомии. Синтопия . Спереди начальный отдел трахеи (2, 3, 4 кольца) прикрыт перешейком щитовидной железы, а с боков - ее долями. Висцеральный листок внутришейной (четвертой) фасции шеи при переходе с щитовидной железы фиксирует ее перешеек к кольцам трахеи и образует по верхнему краю перешейка связку - lig. cricothyroideum, имеющую важное практическое значение, так как только после ее пересечения возможно сдвинуть перешеек книзу и открыть доступ к верхнему отделу трахеи при верхней трахеостомии.

К задней перепончатой стенке трахеи вплотную прилежит пищевод, отклоняющийся в нижних отделах трахеи влево и образующий здесь с трахеей, сбоку от нее, желобок (sulcus tracheoesophageus). В этой борозде, прилегая к передней поверхности пищевода, проходит левый гортанный возвратный нерв. Правый возвратный гортанный нерв проходит на задней поверхности трахеи по боковой поверхности пищевода. Повреждение этих нервов может повести к тяжелому осложнению – потере голоса (афонии).

С боков к трахее в нижнем отделе примыкают общие сонные артерии.

Шейный отдел трахеи состоит из 6-8 хрящевых колец. На задней стенке трахеи ее хрящевые кольца замещены перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани.

Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение трахеи осуществляется из нижних щитовидных артерий (aa.thyroideae inferiores), а иннервация – возвратными гортанными нервами (nn.laryngeus recurens dexter et sinister).

3) Хирургическая операция. Виды и этапы

Хирургическая операция есть механическое воздействие на органы и ткани больного, производимое с целью лечения, диагностики и выполняемое с помощью разреза и различных способов соединения тканей.

Хирургическая операция состоит из трех основных частей:

оперативный доступ;

оперативный прием;

завершение операции.

Оперативный доступ - часть операции, обеспечивающая обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема (послойный разрез тканей, лежащих на пути к очагу поражения).

Оперативный прием - часть операции, во время которой производится хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган (вскрытие гнойника, удаление пораженного органа и др.).

Завершение операции: на этом этапе производится восстановление нарушенных в процессе выполнения оперативного доступа анатомических соотношений органов и тканей (послойное ушивание операционной раны).

Билет 47

1.Глубокая боковая область лица

Глубокая боковая область лица (regio facialis lateralis profunda) занима- ет подвисочную ямку (fossa infratemporalis). Видна лишь при удалении части ветви нижней челюсти с венечным отростком (processus coronoideus) и нижней части височной мышцы.

Границы: сверху - височная поверхность большого крыла клиновидной кости; спереди и медиально – подвисочная поверхность бугра верхней челюсти; снаружи – ветвь нижней челюсти и частично скуловая дуга; сзади - область прилегает к околоушной железе; снизу - жевательная и медиальная крыловид- ная мышцы, прикрепляющиеся к углу нижней челюсти.

В глубокой боковой области лица располагаются глубокие жевательные мышцы - медиальная и латеральная крыловидные мышцы (mm.pterygoidei me- dialis et lateralis), кровеносные сосуды и нервы, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, заполняющей клетчаточные пространства.

2.поднижнечелюстной тпеугольник

3.трахеосомия

Трахеостомия – соединение полости трахеи с внешней средой с помощью трахеостомической трубки.

Показания: Остро-возникшая или хроническая прогрессирующая об- струкция гортани, вызванная воспалительным процессом, травмой, опухолью, обтурационная асфиксия трахеи (закупорка инородным телом), стенотическая асфиксия трахеи (сдавление трахеи гематомой, эмфиземой, инородными тела- ми, злокачественной опухолью или воспалительным отеком).

Показанием для трахеостомии является также необходимость проведения вспомогательной искусственной вентиляции легких при полиомиелите, столб- няке, тяжелой черепно-мозговой травме, санации верхних дыхательных путей, при переводе больного на длительное управляемое дыхание.

Виды трахеостомии. Различают нижнюю и верхнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения трахеи: при нижней трахеостомии вскрытие трахеи производится ниже, а при верхней - выше перешейка щитовидной желе- зы.

Положение больного на спине с разогнутой шеей, с валиком, подложенным под плечи. Голова запрокидывается назад в строго срединном положении.

При резко выраженной асфиксии указанное положение больного может усилить степень удушья. В этих случаях рекомендуется начать операцию при обычном незапрокинутом положении головы больного и лишь перед вскрытием трахеи и введением трахеостомической трубки под плечи больного положить валик.

Оперативный доступ: вертикальный разрез кожи от перстневидного хряща до яремной вырезки длиной 6-8 см по срединной линии или воротникообразный разрез.

Этапы операции нижней трахеостомии:

1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи.

2. Рассечение второй и третьей фасций шеи по белой линии и разъединение тупым путем грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц.

3. Рассечение четвертой фасции шеи и обнажение трахеи в клетчатке прет- рахеального пространства. Перевязка и пересечение ветвей венозного сплете- ния.

4. Отведение перешейка щитовидной железы кверху.

5. Фиксация трахеи однозубыми острыми крючками.

6. Рассечение 4-го – 5-го колец трахеи по средней линии с введением в рану трахеорасширителя Труссо.

7. Введение трахеостомической трубки в разрез трахеи вначале в сагитталь- ной, а затем во фронтальной плоскости.

8. Послойное зашивание раны до трахеостомической трубки.

9. Фиксация трубки с помощью марлевых тесемок, завязанных вокруг шеи.

Преимущества нижней трахеостомии:

Трахеостома значительно удалена от патологического очага, расположенно- го в гортани или в верхнем отделе трахеи.

Послеоперационный стеноз трахеи, вызванный распространением отека сли- зистой, возникает значительно реже.

Исключается травматизация голосовых связок. Недостатки:

- возможность ранения arcus venosus juguli;

- большая техническая трудность выполнения, ввиду глубокого зале- гания трахеи на этом участке шеи.

Этапы операции верхней трахеостомии:

1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи.

2. Рассечение второй и третьей фасции шеи по белой линии и разъ-

единение грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц.

3. Рассечение четвертой фасции шеи и пересечение в поперечном направлении lig.cricothyroideum, фиксирующей перешеек щитовидной железы к перстневидному хрящу.

4. Отведение перешейка щитовидной железы книзу и обнажение верхних колец трахеи.

5. Фиксация трахеи с помощью однозубых острых крючков, подве- денных под кольца трахеи или нижний край перстневидного хряща гортани.

6. Рассечение 2-го и 3-го, или 3-го и 4-го колец трахеи с введением в полость трахеи трахеорасширителя.

7. Введение трахеостомической трубки в разрез трахеи.

8. Послойное зашивание раны до трахеотомической трубки и фикса- ция трубки на коже шеи.

Преимущества верхней трахеостомии:

Большая доступность трахеи при ее выделении ввиду поверхност- ного ее расположения.

Отсутствие крупных кровеносных сосудов.

Недостатки: близость перстневидного хряща и голосовых связок и возмож- ность их травматизации.

Осложнения трахеостомии:

1. Ранение кровеносных сосудов: внутренней яремной вены и общей сонной артерии; яремного и непарного щитовидного венозных сплетений. Для предотвращения этих осложнений разрез для доступа к трахее должен произво- диться строго по средней линии.

2. Затекание крови в бронхи, что может повести к аспирационной пневмонии. Профилактикой этого осложнения является тщательный гемостаз при ушивании раны после введения трахеотомической трубки.

3. Несоответствие разреза трахеи наружному диаметру трахеостоми- ческой трубки. Эмфизема тканей шеи и возможно средостения, развивающаяся при длине разреза трахеи, большем, чем диаметр трахеостомической трубки. Некроз хрящей трахеи при разрезе стенки трахеи, меньшем, чем диаметр трахе- остомической трубки. Длина разреза трахеи при вскрытии ее полости должна соответствовать диаметру трахеостомической трубки.

4. Неправильное рассечение стенки трахеи. При слишком поверхност- ном рассечении слизистая оболочка трахеи может отслоиться и трахеостомиче- ская трубка будет ошибочно введена в подслизистый слой трахеи, что приведет к усилению асфиксии. При слишком глубоком рассечении может быть повре- ждена задняя стенка трахеи и пищевод, лежащий позади трахеи, что приведет к возникновению трахео-пищеводного свища. Профилактикой этого осложнения является перпендикулярное направление скальпеля с предварительным ограни- чением его острия марлевой салфеткой.

5. Выпадение трахеостомической трубки из операционной раны ввиду недостаточно тщательной фиксации трубки на коже шеи.

Билет 48

1.Щитовидная и паращитовидная железа

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей (lobus dexter et sinister), соединенных перешейком (isthmus gl.thyroideae).

Синтопия . Боковые доли железы задневнутренними поверхностями прилегают к щитовидному хрящу гортани, трахее и пищеводу, в связи с чем увеличение боковых долей железы может стать причиной нарушения глотания – дисфагии и дыхания – асфиксии. На протяжении средней трети доли железы частично прикрывают общие сонные артерии. Здесь же к задней поверхности обеих долей железы прилегает n.laryngeus recurens, что при увеличении щитовидной железы может стать причиной дисфункции голосовых связок и нарушения речи (дисфония, афония). Спереди щитовидная железа прикрыта передней группой мышц шеи (m.sternohyoideus, m.sternothyroideus). Щитовидная железа покрыта двумя соединительно-тканными оболочками, образованными внутришейной (четвертой) фасцией шеи и рыхло связанными между собой: внутренняя фасциальная оболочка (фиброзная капсула) и наружная фасциальная оболочка (фасциальное влагалище). Фиброзная капсула отдает в толщу железы междолевые перегородки, разделяющую ее паренхиму на отдельные дольки. В клетчаточной щели между оболочками располагаются кровеносные сосуды и нервы, а также паращитовидные железы. Кровоснабжение и иннервация . Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными артериями (aа.thyroideaе superiores dextra et sinistra), источником которых является наружная сонная артерия (a.carotis externa), и двумя нижними щитовидными артериями (аa.thyroideaе inferiores dextra et sinistra), ветвями truncus thyrocervicalis, берущего начало из подключичной артерии. Важным в практическом отношении является взаимоотношение нижней щитовидной артерии и ее ветвей с n.laryngeus recurrens, что при операции на щитовидной железе может послужить причиной повреждения нерва с развитием афонии.

В 10-12 % случаев в кровоснабжении щитовидной железы участвует низшая щитовидная артерия (a.thyroidea ima), отходящая от дуги аорты, плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus) или левой подключичной артерии. Повреждение этой артерии может быть причиной кровотечения при нижней трахеостомии.

Вены щитовидной железы образуют венозные сплетения, от которых кровь оттекает в верхние и нижние щитовидные вены, расположенные под наружной фасциальной оболочкой железы. Вены впадают соответственно в левую и правую плечеголовные вены (vv.brachiocephalicае).

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов.

Паращитовидные железы (glandulae parathyroideae) представлены чаще четырьмя эпителиальными тельцами величиной с просяное зерно, расположенными позади долей щитовидной железы и связанными с париетальным фасциальным листком органа. Верхняя пара железок лежит на высоте, перстневидного хряща у пищевода, а нижняя — на 1 — 1,5 см выше нижнего края щитовидной железы, сбоку от трахеи. Железы могут располагаться в собственной фасциальной оболочке щитовидной железы или даже в ее паренхиме.