3. Топографическая анатомия лопаточно-ключичного треугольника (trigonum omoclaviculare)

Находится в нижнем отделе боковой области шеи.

Границы: снизу – ключица, спереди – задний край m.sternocleidomastoideus, сверху – нижнее брюшко m.omohyoideus.

Слои. Кожа тонкая и подвижная. В подкожной клетчатке находится по- верхностная фасция шеи с волокнами m.platуzma. В пределах треугольника по- слойно располагаются вторая, третья и пятая фасции.

Кровеносные сосуды и нервы. Подключичная вена (v.subclavia) распола- гается в пределах лопаточно-ключичного треугольника на первом ребре позади ключицы кпереди и ниже a.subclavia. Далее v.subclavia направляется книзу и вперед в предлестничный промежуток (spatium antescalenum), где она отделена от a.subclavia передней лестничной мышцей. Здесь v.subclavia сливается с v.jugularis interna, образуя венозный угол (angulus venosus). На всем протяжении в промежутке между первым ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с футляром подключичной мышцы и третьей фасцией и через них плотно фиксированы к прилежащим костям. Благодаря такому фиксиро- ванному положению, v.subclavia доступна здесь для пункции и чрескожной катетеризации, что используется в клинической практике при длительной инфу- зионной терапии.

Необходимо помнить об анатомической особенности v.subclavia в этом участке, где фиксированные к кости ее стенки не спадаются и просвет зияет, что является причиной эмболии при ранении вены.

Подключичная артерия (третий отдел) (a.subclavia) и плечевое сплетение (plexus brachialis) переходят сюда из лопаточно-трапециевидного треугольника. Стволы плечевого сплетения располагаются кверху и кзади от подключичной артерии.

Топография плечевого сплетения и подключичных артерии и вены тесно связана с межмышечными промежутками шеи. Между m.scalenus anterior и m.scalenus medius находится межлестничный промежуток (spatium interscale- num), где располагается второй отдел a.subclavia. Сзади и сверху к артерии примыкают стволы плечевого сплетения. От подключичной артерии в этом от- деле отходит реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis), который у купола плевры делится на a.intercostalis suprema и a.cervicalis profunda.

Предлестничный промежуток (spatium antescalenum) ограничен спереди ключицей и подключичной мышцей, сзади – первым ребром и передней лест- ничной мышцей и медиально – грудино-ключичным и грудино-реберным со- членением. В пределах предлестничного промежутка находится v.subclavia и место ее слияния с v.jugularis interna – венозный угол (angulus venosus).

3.Флегмоны боковой области. Вскрытие.

Гнойно-воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны) обычно локализу- ются в клетчаточных пространствах шеи: надгрудинном, межапоневротическом (при остеомиелите рукоятки грудины), превисцеральном (при повреждении трахеи или гортани), позадивисцеральном (при повреждении пищевода), пред- позвоночном (при остеомиелите шейных позвонков), поднижнечелюстном (во влагалище главного сосудисто-нервного пучка шеи).

Различают поверхностные и глубокие абсцессы и флегмоны шеи. По- верхностные абсцессы передней области шеи вскрывают поперечным разре- зом, проводимым через центр флюктуации.

Операция при глубоких флегмонах и абсцессах шеи заключается в их вскрытии, удалении гноя и некротических тканей и дренировании.

Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Разрез проводится книзу на 2- 3 см и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую и вторую фасции. Лицевую вену предваритель- но перевязывают и рассекают.

Вскрытие флегмоны превисцерального пространства шеи. Разрез прово- дится в поперечном направлении между правой и левой грудино-ключично- сосцевидной мышцами над яремной вырезкой. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и m.platysma. Вторая и третья фасции рас- секаются, отступя на 4-5 см от края яремной вырезки, чтобы не вскрыть надгрудинное межапоневротическое пространство.

Вскрытие флегмоны влагалища главного сосудисто-нервного пучка шеи.

Разрез проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, поверхностную фасцию, m.platysma. вскрывают заднюю стен- ку влагалища m.sternocleidomastoideus, которая является передней стенкой вла- галища сосудисто-нервного пучка. Обнажают сосуды - общую сонную артерию и яремную вену. Клетчатку, окружающую сосуды, дренируют.

Вскрытие ретровисцеральной (позадипищеводной) флегмоны. Разрез проводят по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Вскрывают фасциальное влагалище m.sternocleidomastoideus и отдвигают мышцу вместе с главным сосудисто-нервным пучком кнаружи. Флегмона вскрывается тупым путем, гной удаляется и полость дренируется.

Билет 37

1.Полость носа, пазухи

2.Клетчаточные пространства

3.Пути распространения гноя при флегмонах щеки.

Билет 38

1) придаточные пазухи носа

Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) является самой большой из придаточных полостей. По форме она близка к четырехсторонней пирамиде и имеет шесть стенок. Верхняя стенка образована глазничной поверхностью верхней челюсти (facies orbitalis maxillae) и является одновременно нижней стенкой глазницы. На этой стенке расположены подглазничные борозда и ка- нал (sulcus et canalis infraorbitalis), по которым проходит одноимѐнный сосу- дисто-нервный пучок.

Нижняя стенка представлена альвеолярным отростком верхней челюсти (processus alveolaris maxillae).

Наружная стенка сформирована выступающим кнаружи скуловым отрост- ком верхней челюсти (processus zygomaticus maxillae).

Внутренняя стенка образована носовой поверхностью верхней челюсти (facies nasalis maxillae) и представлена нижней носовой раковиной (concha nasalis inferior), а также средним и нижним носовыми ходами (meatus nasi medius et infe- rior). В верхней части внутренней стенки в пределах среднего носового хода распо- ложена верхнечелюстная расщелина (hiatus maxillaris).

Передняя стенка представлена передней поверхностью верхней челюсти (facies anterior maxillae), на которой расположены клыковая ямка (fossa canina) и подглазничное отверстие (foramen infraorbitale).

Задняя стенка представлена подвисочной поверхностью верхней челюсти (facies infratemporalis maxillae) с расположенными здесь бугром верхней челю- сти (tuber maxillae) и альвеолярными каналами (canales alveolares).

Верхнечелюстная пазуха сообщается со средним носовым ходом верхнече- люстной расщелиной (hiatus maxillaris), величина которой может быть различной. Верхнечелюстная расщелина располагается в верхней части внутренней стенки па- зухи. Ниже расщелины расположен альвеолярный карман (recessus alveolaris), где в силу тяжести скапливается гной при гайморитах. Инфекция, проникающая в верхнечелюстную пазуху через верхнечелюстную расщелину, находит весьма благоприятную почву для своего развития, так как удобного оттока для гноя из этой пазухи не имеется, вследствие еѐ высокого расположения. Патологическое содержимое скапливается, как правило, у нижней стенки. Это может приводить к длительному течению воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе и потребовать хирургического вмешательства.

Корни зубов верхней челюсти могут пронизывать альвеолярный отросток верхней челюсти и контактировать с надкостницей и слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи. Поэтому одонтогенная инфекция может вызывать вто- ричный гайморит. И, наоборот, при гайморите могут вторично поражаться корни зубов верхней челюсти.

Верхнечелюстная пазуха бывает различной формы - суженной (в попереч- ном направлении) и широкой. Это необходимо учитывать при проведении опера- ции по поводу гайморита. Наилучший оперативный доступ к верхнечелюстной пазухе - через переднюю стенку клыковой ямки (fossa canina).

Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) заключена в теле клино- видной кости под турецким седлом и ограничена им сверху. Снизу ее грани- цей является примыкающий к клиновидной кости сошник (vomer), снаружи — боковые стенки тела клиновидной кости, где располагаются ее большие и малые крылья (ala major et ala minor), сзади — затылочная кость. Спереди каж- дая клиновидная пазуха открывается на верхней стенке полости носа отвер- стием клиновидной пазухи (apertura sphenoidalis). Клиновидная пазуха разде- лена перегородкой клиновидных пазух (septum sinuum sphenoidalium), кото- рая чаще всего, бывает, расположена асимметрично.

Пазуха выстлана слизистой оболочкой и содержит воздух. При проник- новении инфекции из носовой полости может возникнуть еѐ воспаление — сфеноидит. При сфеноидите и гнойном расплавлении стенок возможно вовле- чение в патологический процесс анатомических образований, расположенных в средней черепной ямке вблизи клиновидной пазухи: пещеристого ве- нозного синуса, зрительного нерва, внутренней сонной артерии, верхнечелю- стного нерва.

Лобная пазуха (sinus frontalis) заключена в толще лобной кости в области надбровных дуг. Величина и форма лобной пазухи, выстланной сли- зистой оболочкой и содержащей воздух, могут быть различными. Лобная пазу- ха имеет четыре стенки. Передняя стенка наиболее толстая, представлена надбровными дугами (arcus superciliaris). Задняя стенка тонкая, образована внутренней поверхностью глазничной части лобной кости. Нижней стенкой является глазничная поверхность и носовая часть лобной кости. В носовой части лобной кости расположено отверстие лобной пазухи (apertura sinus frontalis), открывающееся в средний носовой ход. Медиальную стенку обра- зует перегородка лобных пазух.

Правая и левая лобные пазухи разделены костной перегородкой, распо- ложенной, как правило, асимметрично. При проведении операции по поводу воспаления лобной пазухи вскрытие еѐ следует начинать с медиальной части надбровной дуги во избежание проникновения в переднюю черепную ямку, так как при малых размерах пазухи в наружной части надбровной дуги пере- городка может отсутствовать.

Лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом, откуда в нее мо- жет проникнуть восходящая инфекция с развитием воспаления лобной пазу-

хи.

Решѐтчатый лабиринт (labyrinthus sinus ethmoidales) находится

кпереди от тела клиновидной кости и участвует в образовании наружной стен- ки полости носа. Наружная стенка лабиринта имеет вид тонкой гладкой глаз- ничной пластинки (lamina orbitalis). Решетчатый лабиринт состоит из трех групп ячеек - передние, средние и задние (cellulae ethmoidales anteriores, me- diae et posteriores), разделѐнных тонкими костными пластинками. Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход, задние - обращены к перед- ней поверхности тела клиновидной кости и сообщаются с верхним носовым хо- дом. Все решѐтчатые ячейки выстланы слизистой оболочкой, воздухоносны и подвержены воспалительным процессам. Развитие инфекции в ячейках решѐт- чатой кости может привести к расплавлению глазничной пластинки с прорывом гноя в глазницу. Возможно также распространение инфекции через решѐтча- тую пластинку в переднюю черепную ямку и на зрительный нерв, канал ко- торого при выраженном развитии решетчатого лабиринта, оказывается в непосредственной близости с ним.