Осложнения трахеостомии:

1. Ранение кровеносных сосудов: внутренней яремной вены и общей сонной артерии; яремного и непарного щитовидного венозных сплетений.

Для предотвращения этих осложнений разрез для доступа к трахее должен производиться строго по средней линии.

2. Затекание крови в бронхи, что может повести к аспирационной пневмонии. Профилактикой этого осложнения является тщательный гемостаз при ушивании раны после введения трахеотомической трубки.

3. Несоответствие разреза трахеи наружному диаметру трахеостомической трубки. Эмфизема тканей шеи и возможно средостения, развивающаяся при длине разреза трахеи, большем, чем диаметр трахеостомической трубки. Некроз хрящей трахеи при разрезе стенки трахеи, меньшем, чем диаметр трахеостомической трубки. Длина разреза трахеи при вскрытии ее полости должна соответствовать диаметру трахеостомической трубки.

4. Неправильное рассечение стенки трахеи. При слишком поверхностном рассечении слизистая оболочка трахеи может отслоиться и трахеостомическая трубка будет ошибочно введена в подслизистый слой трахеи, что приведет к усилению асфиксии. При слишком глубоком рассечении может быть повреждена задняя стенка трахеи и пищевод, лежащий позади трахеи, что приведет к возникновению трахео-пищеводного свища. Профилактикой этого осложнения является перпендикулярное направление скальпеля с предварительным ограничением его острия марлевой салфеткой.

5. Выпадение трахеостомической трубки из операционной раны ввиду недостаточно тщательной фиксации трубки на коже шеи.

Билет 4

1.особенности кровоснабжения свода черепа

- Артерии происходят из крупных источников (наружная и внутренняя сонные артерии) и имеют радиальное направление, что требует аналогичного (радиального) рассечения раны при ее хирургической обработке или оперативном доступе. - Артерии расположены в восходящем направлении «в виде веера», что необходимо учитывать при формировании лоскута из мягких тканей при костнопластической трепанации. - Артерии лобно-теменно-затылочной области расположены поверхностно (в подкожной клетчатке), что позволяет определить их пульсацию, в частности, поверхностной височной артерии (a.temporalis superficialis) – впереди козелка ушной раковины. Вместе с тем, артерии легко повреждаются при травмах и могут оказаться источником обильного кровотечения. - Адвентиция артериальных сосудов прочно фиксирована к соединительнотканным перемычкам, соединяющим кожу и сухожильный шлем. Это является причиной того, что при повреждении сосуды не спадаются и их просвет зияет. Окончательную остановку кровотечения в связи с этим лучше проводить с помощью кровоостанавливающих зажимов Кохера, а лигатуру накладывать с прошиванием. - Артериальные сосуды свода черепа образуют густые анастомотические сети, связывающие сосуды как на одной стороне, так и на обеих сторонах свода черепа. Это создает условия для обильного кровоснабжения мягких тканей головы.

2.Клеточное пространство шеи.Флегмоны шеи пути распространения

На шее различают шесть основных клетчаточных пространств, отграни- ченных от соседних анатомических образований и друг от друга шейными фас- циями. Они могут сообщатся с соседними областями благодаря клетчатке по ходу сосудов и нервов и прорыву гноя в слабых местах.

- Надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) расположено над яремной вырезкой грудины и ключицей и образовано второй и третьей фасциями. Оно содержит большое ко- личество клетчатки и яремную венозную дугу (arcus venosus juguli). Это про- странство сообщается с парным слепым мешком (saccus caecus retroster- nocleidomastoideus) позади нижнего отдела m.sternocleidomastoideus, где нахо- дится конечный отдел передней яремной вены. При разрушении третьей фас- ции и висцерального листка четвертой фасции гной из надгрудинного клетча- точного пространства может проникнуть в претрахеальную клетчаточную щель.

- Превисцеральное клетчаточное пространство (spatium previscerale) образо- вано париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Нижняя его часть носит название претрахеальной клетчаточной щели (spatium pretracheale). Кроме клетчатки оно содержит непарное венозное щитовидное сплетение (plexus venosus thyroideus impar) и в 5-10% случаев - a.thyroidea ima. Внизу на уровне рукоятки грудины претрахеальная клетчаточная щель отделена от пе- реднего средостения непрочной перегородкой, образующейся при переходе па- риетального листка четвертой фасции в висцеральный. При гнойных процессах эта перегородка не служит препятствием для распространения гноя в переднее средостение, что ведет к развитию переднего медиастинита.

- Позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) находится между париетальным листком четвертой фасции, окружающей глот- ку и пищевод, и пятой фасцией. Оно свободно сообщается с задним средосте- нием, распространяясь от основания черепа до диафрагмы, что может быть причиной заднего медиастинита.

- Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка (spatium vason- ervorum) представляет фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи. Этот фасциальный футляр вверху доходит до основания черепа, а внизу пере- ходит в переднее средостение. Гной при его флегмоне может распространяться вниз и вверх по ходу сосудов и нервов с возможным расплавлением стенки со- судов (общей сонной артерии и внутренней яремной вены) с последующим кровотечением.

- Предпозвоночное клетчаточное пространство (spatium prevertebrale) распо- ложено между предпозвоночной фасцией и шейными позвонками. В нем лежат длинные мышцы шеи и симпатический ствол. При развитии абсцесса в этом пространстве гной может проникнуть в боковую область шеи.

- Клетчаточное пространство боковой области шеи (spatium colli laterale) расположено между второй и пятой фасциями шеи, т.к. четвертой фасции здесь нет, а третья - имеется только в пределах нижнего лопаточно-ключичного тре- угольника. По ходу сосудов и нервов это пространство сообщается с глубокими отделами передней области шеи, а также с лопаточной и подмышечной обла- стями.

Особое внимание специалистов стоматологического профиля должно быть обращено на области поднижнечелюстного и подподбородочного тре- угольников, где в клетчатке могут развиваться аденофлегмоны – гнойники, ис- ходящие из лимфатических узлов. Поднижнечелюстные флегмоны развиваются обычно вследствие перехода инфекции из кариозных зубов и пораженной надкостницы челюстей (периодонтит, периостит) в поднижнечелюстные лим- фатические узлы нижней челюсти. При флегмонах подподбородочного тре- угольника инфекция переходит с нижней губы, из дна полости рта через клет- чаточную щель между m.hyoglossus и m.mylohуoideus.

3.инфильтрационная и проводниковая анестезии

1. Виды обезболивания

В стоматологической практике и в челюстно-лицевой хирургии применя- ется местное обезболивание в виде проводниковой и инфильтрационной ане- стезии.

Инфильтрационная анестезия – это послойная инфильтрация мягких тканей в зоне предполагаемой операции. Она оказывает действие, аналогичное действию проводниковой анестезии, блокируя проходящие в тканях нервные стволы и окончания. При этом сначала теряется температурная, а затем болевая и только потом - двигательная активность. Эффект от введения анестетика, как правило, наступает через 10-15 минут.

Проводниковая (стволовая, региональная) анестезия – это пери- или ин- траневральная инфильтрация анестетика, благодаря которой возникает блокада того или иного нервного ствола. При этом достигается анестезия обширной зо- ны с развитием чувствительного и двигательного паралича. При введении ане- стетика необходимо убедиться в том, что игла не попала в просвет сосуда. Для этого делают попытку аспирации крови шприцем. Отсутствие крови в шприце является сигналом к введению анестетика.

Билет 5