1.Глазница

Границы: Сверху – надглазничный край (margo supraorbitalis), отделяю- щий глазницу от лобной области; снизу - подглазничный край (margo infraor- bitalis), отделяющий область глазницы от подглазничной области.

В области глазницы условно выделяют поверхностный отдел – веки и глубокий – собственно глазница.

Веки представлены комплексом тканей, ограничивающих глазничную щель. Кожа области тонкая, по краю щели имеются ресницы и выводные протоки сальных (мейбомиевых) желез. Гнойное воспаление этих желез назы- вается ячмень (cholasion). Подкожная клетчатка рыхлая, лишена жировых включений, и в ней легко скапливается отечная жидкость. Глубже располо- женные мышцы делают веко подвижным. Круговая мышца глаза (m. or- bicularis oculi) окружает глазничную щель и состоит из мышечных волокон, заложенных в веках и в зоне, прилежащей к ним. У внутреннего края глазни- цы мышцы фиксируются к носовой части лобной кости и к слезным гре- бешкам верхней челюсти. Сокращаясь, мышца замыкает глазничную щель.

Под круговой мышцей глаза в каждом веке расположены плоские хрящевые пластинки, которые связаны с глазничной перегородкой (septum orbitale). В толще этих пластинок находятся протоки мейбомиевых желез.

В верхнем веке проходит сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris), которая начинается от верхней стенки глазницы впереди отверстия зрительного канала и идет вперед, вблизи верхнего края глазницы, переходя в плоское сухожилие, расщепляющееся на отдельные части. Передняя часть сухожилия вплетается в кожу верхнего века по всему его протяжению. Задняя его часть фиксируется к верхнему краю хрящевой пластинки века.

За хрящевой пластинкой с надхрящницей, вслед за тонким слоем клет- чатки, находится слизистая оболочка – конъюнктива, которая у края века яв- ляется непосредственным продолжением кожи. Она выстилает конъюнкти- вальную щель, переходя на склеру глазного яблока. Места перехода конъ- юнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъюнктивы.

В собственно глазнице находятся глазное яблоко, его мышцы, крове- носные сосуды, нервы и жировая клетчатка, особенно выраженная позади глазного яблока. Воспалительные процессы, протекающие в клетчатке, могут распространяться в полость черепа через верхнеглазничную щель (fissura or- bitalis superior) и через нижнеглазничную (fissura orbitalis inferior) щель в крыловидно-небную, височную и подвисочную ямки. Глазное яблоко непо- средственно к клетчатке глазницы не прилежит, а отделено от нее соедини- тельнотканной оболочкой, влагалищем глазного яблока - теноновой капсу- лой (vagina bulbi). Она окружает глазное яблоко, за исключением роговицы и места отхождения зрительного нерва, и отделена от белочной оболочки (склеры) глазного яблока щелью, заполненной тканевой жидкостью. Теноно- ва капсула разделяет полость глазницы на два отдела – передний и задний (бульбарный и ретробульбарный).

В полости глазницы находятся семь мышц, из которых одна относится к верхнему веку (m.levator palpebrae superioris), остальные - непосредствен- но к глазному яблоку. Различают четыре прямые и две косые мышцы глаз- ного яблока. Все мышцы глазницы, за исключением нижней косой, начина- ются у отверстия зрительного канала. Окружая зрительный нерв, они фор- мируют общее сухожильное кольцо, охватывающее отверстие зрительного канала и среднюю часть верхнеглазничной щели.

2.Поверх нервы и сосуды шеи

3.Уранопластика, хейлопластика.

Принципы радикального оперативного лечения заключаются в пла- стическом устранении дефекта неба путем восстановления анатомических вза- имоотношений мягких тканей – уранопластика (от греческого «uranos» - небо). Рекомендуемые сроки оперативного лечения - 1-3 года жизни. Раннюю пластику следует проводить при одновременном ортодонтическом лечении. Принципы уранопластики: 1) на всем протяжении закрыть расщелину неба; 2) удлинить мягкое небо; 3) сузить средний отдел глотки. Методика операции, позволяющая решить все три задачи была предложена Лангенбеком и состоит из следующих этапов (рис. 17):

1. Освежение краев дефекта в пределах твердого неба путем иссечения слизистой оболочки и рассечения надкостницы.

2. Выкраивание и формирование слизисто-надкостничных лоскутов в пределах твердого неба.

3. Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небных отверстий; отсечение слизистой оболочки носа от заднего края твердо- го неба и перемещение тканей кзади для удлинения мягкого неба.

4. Межпластинчатая остеотомия крыловидных отростков в целях обес- печения свободного смещения небных лоскутов к средней линии и уменьшения натяжения по линии швов за счет ослабления мышечных волокон, идущих в толщу мягкого неба.

5. Сужение среднего отдела глотки.

6. Распрепаровка освеженных краев расщелины на протяжении мягкого

неба и наложение швов на вершину язычка, слизистую оболочку мягкого неба, на границе мягкого и твердого неба.

При щадящих вариантах пластики (Л.Е. Фролова, А.А. Мамедов) проводят высвобождение и вытягивание сосудисто-нервных пучков из крыловидно- небного канала. Костные рассечения на небе не производят. Сужение среднего отдела глотки сочетают с последующим ушиванием слизистой оболочки по крыловидно-челюстным складкам. Межпластинчатую остеотомию не произво- дят. На верхнюю челюсть после операции надевают защитную пластинку.

Восстановительные операции при незаращении верхней губы

По локализации и степени расщепления различают одно- и двустороннее незаращение верхней губы, которое может быть неполным (краевым) или пол- ным. К неполным расщелинам относят незаращение только мягких тканей. При полном незаращении страдает скелет верхней челюсти, отмечаются искривле- ние носовой перегородки и уплощение крыла носа.

Единственным способом лечения является оперативная коррекция врож- денного незаращения верхней губы – хейлопластика. Оптимальным сроком для операции является возраст после 3-6 месяцев. Для восстановления правиль- ной анатомической формы и полноценной функции губы необходимо: 1) устра- нить расщелину; 2) восстановить анатомическое строение верхней губы и крас- ной каймы; 3) исправить форму носа и сформировать его дно.

Хейлопластика при односторонней расщелине

Методы пластики верхней губы можно разделить на три группы в зави- симости от формы разрезов на коже. К первой группе относятся линейные ме- тоды А.И. Евдокимова, А.А. Лимберга, Милларда (рис 16). Эти методы разли- чаются способом формирования преддверия носа при полных расщелинах гу- бы, однако они не всегда позволяют получить достаточное удлинение губы, не- обходимое при широких полных расщелинах.

Во вторую группу объединены методы Теннисона (1952) и Л.В. Обуховой (1955), в основу которых положено перемещение на коже нижней трети губы треугольных кожных лоскутов с различной величиной углов. Они позволяют удлинить губу, восстановить миодинамическое равновесие мышечного слоя верхней губы, сместить в более правильное положение крыло носа, четко пла- нировать операцию.

К третьей группе относятся методы Хагедорна (1884) и Ле Мезурье (1962), при которых удлинение губы достигается перемещением четырехуголь- ного лоскута, выкраиваемого на малом фрагменте губы.

При неполном незаращении верхней губы наиболее часто применяется хейлопластика по А.А. Лимбергу; при полном незаращении – хейлопластика по Л.В. Обуховой.

Этапы операции по А.А. Лимбергу:

1. Определение четырех типичных точек, соответствующих местам изгиба красной каймы («линии Купидона»).

2. Разрез по пограничной линии красной каймы на боковую стенку кожной перегородки носа.

3. Дугообразный разрез слизистой с иссечением слизистой оболочки губы.

4. Перемещение на перегородке носа крыльного хряща в правильное положение – до уровня одноименного хряща здоровой стороны.

5. Выкраивание из красной каймы треугольного лоскута, из которого формируется «хоботок» (бугорок) будущей верхней губы и лоскута у основания крыла носа на стороне расщелины – для формирования дна носа.

6. Формирование красной каймы (линии Купидона) верхней губы.

7. Наложение пластиночных швов и введение тампонов в носовые хо-

ды.

В основу принципа метода Л.В. Обуховой, применяемого при полном не- заращении верхней губы, положены выправление основания перемещенного лоскута, соответствующего величине укорочения кожной части губы.

Отдельно выделяют ринохейлопластику, разработанную Р.Д. Новосело- вым. В осову этой операции положены все элементы хейлопластики и при этом расширен объем коррекции положения носовых мышц, щадящего исправления положения хрящей носа без нарушения целостности ножек большого крыльно- го хряща.

Хейлопластика при двусторонней расщелине

В данном случае анатомические нарушения характеризуются более глу- бокими изменениями в связи с наличием трех фрагментов губы, расщеплением альвеолярной части на три фрагмента и нестабильным смещением кпереди и книзу среднего фрагмента. Для коррекции порока применяют двухэтапный ме- тод пластики верхней губы. Разрезы на коже делают по методу Лимберга – Теннисона, формируют преддверие рта. При полных расщелинах на боковом фрагменте губы выкраивают треугольные лоскуты по описанной методике Лимберга и Обуховой. На первом этапе операции закрывают расщелину только с одной стороны. Другую сторону расщелины закрывают через 2-2,5 месяца. Эти методы позволяют получить хороший эстетический и функциональный ре- зультат.

Билет 36

1.Область носа

2. Боковая область шеи, шейное сплетение

Деление боковой области шеи на треугольники

Боковая область шеи (regio colli lateralis) ограничена спереди задним кра- ем m.sternocleidomastoideus, сзади – передним краем m.trapezius, снизу - ключи- цей.

В боковой области шеи выделяют два треугольника: лопаточно- трапециевидный и лопаточно-ключичный.

2. Топографическая анатомия лопаточно-трапециевидного треугольника (trigonum omotrapezoideum)

Расположен в верхнем отделе боковой области шеи.

Границы: спереди – m.sternocleidomastoideus; сзади – m.trapezius; снизу – нижнее брюшко m.omohyoideus.

Слои. Кожа тонкая и подвижная. Поверхностная фасция образует футляр для m.platyzma, располагаясь глубже подкожной клетчатки. В этом отделе шее имеются только вторая и пятая фасции шеи, между которыми располагается рыхлая клетчатка.

Пятая (предпозвоночная) фасция образует фасциальные футляры для глубоких мышц шеи (m m.scaleni anterior, medius et posterior, m.levator scapulae). Кровеносные сосуды и нервы. Наружная яремная вена (v.jugularis

externa) пересекает в косо-вертикальном направлении влагалище грудино- ключично-сосцевидной мышцы в области ее заднего края. Здесь она прободает собственную фасцию и, уходя в глубину, впадает во внутреннюю яремную или подключичную вену.

Подключичная артерия (a.subclaviа) – третий отдел. Сверху и латерально к артерии прилегают стволы плечевого сплетения. Нижний край артерии спере- ди прикрыт подключичной веной (v.subclavia).

В этом отделе от подключичной артерии отходит последняя ее ветвь - по- перечная артерия шеи (a.transversa colli), которая, пересекая плечевое сплете- ние, уходит в поперечном направлении над ключицей на передней поверхности или в толще m.scalenus medius.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) выходит на кожу в виде одного пуч- ка у середины заднего края m.sternocleidomastoideus и распадается на ветви, ко- торые расходятся в разных направлениях.

- большой ушной нерв (n.auricularis magnus) проходит кзади от v.jugularis externa, иннервируя кожу занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти.

- малый затылочный нерв (n.occipitalis minor) проходит позади ушной ра- ковины к коже области сосцевидного отростка и затылка.

- поперечный нерв шеи (n.transversus colli) переходит в медиальный тре- угольник шеи, и пересекая в поперечном направлении m.sternocleidomastoideus, у переднего ее края делится на верхнюю и нижнюю ветви.

- надключичные нервы подразделяются на три группы - медиальные, лате- ральные и промежуточные (nn.supraclaviculares mediales, intermedii et laterales). Располагаются они в подкожной клетчатке боковой области шеи и идут вниз, вперед и назад.

Выход кожных нервов шеи в виде одного пучка в четко локализованном месте позволяет произвести при необходимости обезболивание всей передне- боковой области шеи, вводя анестезирующий раствор в середину заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Добавочный нерв (n.accessorius) выходит у заднего края m.sternocleidomastoideus несколько ниже границы между верхней и средней ее третями в жировую клетчатку между второй и пятой фасциями в верхнем углу лопаточно-трапециевидного треугольника. Далее нерв идет косо вниз и назад по поверхности m.levator scapulae до переднего края m.trapezius. Положение добавочного нерва следует учитывать при вскрытии гнойников, расположен- ных вблизи заднего края m.sternocleidomastoideus.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) проходит в жировой клетчатке пя- той фасции и проецируется на кожу по линии, соединяющей точку на границе средней и нижней третей m.sternocleidomastoideus с серединой длины ключицы. Plexus brachialis подразделяется на две части: надключичную и подключичную. Надключичная часть проходит вначале в trigonum omotrapezoideum, а затем в trigonum omoclaviculare, располагаясь кверху и кзади от a.subclavia.