2) Хирургическая анатомия гортани

Скелетотопия. Гортань соединяет носоглотку с трахеей, располагаясь на уровне V и VI шейных позвонков.

Синтопия (Прил. рис. 5). Спереди гортань прикрыта передними мышца- ми шеи (m.sternothyroideus, m.sternohyoideus, m.thyrohyoideus), с боков ее рас- полагаются доли щитовидной железы. Позади гортани находится глотка. Верх- ними отделами гортань достигает корня языка, а внизу переходит в трахею. Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основа- нием скелета является перстневидный хрящ, составляющий нижнюю границу гортани. Выше перстневидного хряща передняя стенка гортани образована щи- товидным хрящом, плотно связанным с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной.

Между перстневидным и щитовидным хрящами натянута перстнещито- видная связка (lig. cricothyroideum, s.conicum), идущая к перешейку щитовид- ной железы. Срединный отдел связки свободен от мышц и здесь через связку может проводиться вскрытие трахеи – коникотомия. Связка должна быть пере- сечена в поперечном направлении. Эта операция в экстренных случаях иногда может заменить трахеостомию. При верхней трахеостомии связка должна быть пересечена на уровне перешейка щитовидной железы. Это позволит сместить перешеек книзу и выполнить рассечение трахеи.

Сзади к щитовидному хрящу примыкают черпаловидные хрящи, верхуш- ки которых сзади образуют вход в гортань.

В полости гортани различают три отдела: верхний или преддверие горта- ни; средний - межсвязочный или желудочек гортани, соответствующий поло- жению голосовых связок; нижний – подсвязочный или подголосовая полость.

Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение гортани осуществляет- ся из верхней и нижней гортанных артерий (aa.laryngeae superior et inferior), ветвей a.thyroidea superior et inferior. Венозный отток происходит по одноимен- ным венам в v.jugularis interna и v.brachiocephalica.

Иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва – верхним гор- танным (n.laryngeus superior) и возвратным гортанным (n.laryngeus recurens) не- рвами, а также ветвями симпатического ствола (Прил. рис. 13).

3)Операции перевязки наружной, общей сонной артерий

Операции перевязки сосудов шеи

Показания. Ранения шеи с повреждением сосудов шеи и кровотечением, аневризма, разрушение стенки сосуда патологическим процессом. Перевязка сосудов может быть необходима, как предварительное мероприятие перед опе- рацией, связанной с большой кровопотерей (удаление злокачественных опухо- лей челюстно-лицевой области).

Перевязка наружной сонной артерии

Оперативный доступ - разрез по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти до щитовидного хряща.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей шеи. Лежащую в верхнем углу раны наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища m.sternocleidomastoideus, после чего мышцу крючком оттягивают кнаружи. Затем рассекают заднюю стенку влагалища этой мышцы, к которой прилежит главный сосудисто-нервный пу- чок.

Техника операции. Выделяют расположенную над наружной сонной арте- рией общую лицевую вену, которую перевязывают и пересекают. На уровне щитовидного хряща обнаруживают бифуркацию общей сонной артерии и отхо- дящую от нее наружную сонную артерию, которую определяют по отходящим крупным ветвям.

Наружную сонную артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, после чего перевязывают между верхней щитовид- ной и язычной артериями.

При кровотечении артерию пережимают пальцами, под нее подводят уз- кую марлевую полоску, с помощью которой временно останавливают кровоте- чение, приподнимая артерию.

При наличии воспалительных процессов в области сосудисто-нервного пучка и при злокачественных опухолях лица и челюстей после перевязки наружной сонной артерии тремя лигатурами, две из которых наложены на цен- тральный конец, рекомендуют пересечь ее, что предохраняет от пролежней и прорезывания лигатур. При накладывании лигатур на центральный конец арте- рии проксимально может быть наложена обычная лигатура, а дистально – про- шивная (с прошиванием артерии и последующей перевязкой на обе стороны).

По окончании операции m.sternocleidomastoideus укладывают на место, на ее фасциальное влагалище накладывают редкие швы. Рана послойно заши- вается.

Перевязка общей сонной артерии

Эта операция осуществляется в крайних случаях, т.к. приводит к инвали- дизации пациента, а в 30% случаев – к смерти.

Оперативный доступ.

Разрез кожи по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща и вниз на 5-6 см.

Техника операции

Рассекают клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу, влага- лище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Отводят мышцу кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища, оттяги- вают внутреннюю яремную вену кнаружи.

По желобоватому зонду рассекают стенку влагалища общей сонной арте- рии и выделяют ее на протяжении 3 см.

Проводят со стороны яремной вены 2 лигатуры иглой Дешана и перевя- зывают сосуд с с расстоярием между лигатурами около 1,5 см.

На центральный конец накладывают дополнительную лигатуру. Для сба- лансирования кровотока в головном мозгу рекомендуется одновременно пере- вязывать внутреннюю яремную вену.

Послойное ушивание раны.

Билет 41

1.Хирургическая анатомия полости рта. Хирургическая анатомия языка.

2.Фасции шеи их клиническое значение. Фасции по Шевкуненко.

Согласно классификации фасций шеи В.Н. Шевкуненко, на шее выделяют пять самостоятельных фасций.

- Поверхностная фасция (fascia superficialis) или первая фасция, часть общей поверхностной фасции, располагается под подкожной клетчаткой и, расщепля- ясь, образует футляр для подкожной мышцы шеи (m.platysma). Ее особенно- стью является отсутствие точек прикрепления к костным образованиям (клю- чица, остистые отростки позвонков, нижняя челюсть).

- Поверхностный листок собственной фасции (lamina superficialis fasciaе colli propriae) или вторая фасция, покрывает всю шею и образует фасциальные вла- галища для m.sternocleidomastoideus и m.trapezius, капсулу поднижнечелюстной железы (glandula submandibularis). Вверху она прикрепляется к нижней челю- сти, внизу – к передней поверхности ключицы и грудины, с боков – фронтально идущими отрогами соединяется с поперечными отростками шейных позвонков. Эти отроги связывают ее с предпозвоночной фасцией и влагалищем главного сосудисто-нервного пучка шеи.

- Глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciaе colli propria), или третья фасция, покрывает только часть шеи. Она имеет форму трапеции и, натянута между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключиц и грудины снизу. Боковыми границами фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы (mm.omohyoidei), для которых она образует влагалище. Она также формирует влагалище для передних мышц шеи: грудино-щитовидных (mm.sternothyroidei) и грудино-подъязычных (mm.sternohyoidei).

- Внутришейная фасция (fascia endocervicalis), или четвертая фасция, имеет два листка – париетальный (lamina parietalis) и висцеральный (lamina visceralis). Висцеральный листок образует фасциальные футляры для органов шеи: горта- ни, трахеи, пищевода, щитовидной железы. Париетальный листок образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи (a.carotis communis, v.jugularis interna, n.vagus). Внутри этого влагалища (vagina carotica) имеются фасциальные перегородки, образующие отдельные фасциальные фу- тляры для артерии, вены и нерва.

- Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis), или пятая фасция, расположе- на на позвоночнике позади всех органов шеи. Вверху фасция прикрепляется на наружном основании черепа, а внизу доходит до III-IV грудных позвонков. В боковой области шеи фасция образует футляры для лестничных мышц (m.m.scaleni) и мышцы, поднимающей лопатку (m.levator scapulae).