3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

ет ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, а.

чем медиальная, идет дугообразно между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m. quadratus plantae в расщеплении глубокой фасции подошвы вместе с одноименными венами и нервами. В области плюсны этот пучок расположен в латеральном фасциальном узле подошвы, образованном стыком прилежащих фасций. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную в толще межкостной подошвенной фасции (см. рис. 54). В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении латеральной подошвенной артерии одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересекает артериальную подошвенную дугу, находясь поверх ее. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, aa. metatarseae plantares; отдав мышечные ветви, дистально продолжаются в общие пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, aa. digitales plantares propriae (собственная пальцевая артерия к наружному краю мизинца отходит непосредственно от a. plantaris lateralis). Медиальный подошвенный нерв, п. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальцев.

Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной стороны IV пальцев.

В общем распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого нервов на кисти.

цевыми кожными складками, которые соответствуют серединам проксимальных фаланг.

На подошве граница пальцев проходит по дугообразной подошвенно пальцевой складке (см. ранее границы стопы), соответствующей дистальной трети этих фаланг. Линии межфаланговых суставов проецируются на 3—4 мм дисталь-

тонкая, подвижная, имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка развита слабо. Кожные складки располагаются над межфаланговыми суставами. В подкожной клетчатке проходят ближе к середине боковой поверхности тыльные пальцевые сосуды и нервы. В этом же слое у основания ногтей находятся выраженные анастомозы между тыльными пальцевыми артериями.

пальца прикрыто сухожилием длинного разгибателя, прикрепляющимся к основанию дистальной фаланги. Сухожилия длинного разгибателя II—V пальцев прикрепляются своими боковыми частями к основаниям дистальных фаланг, средними частями — к основаниям средних фаланг. На уровне проксимальных фаланг сухожилия фиксируются циркулярными и крестообразными связками, вплетающимися здесь в собственную фасцию. Сухожилия короткого разгибателя II—V пальцев без ясных границ переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.

К о ж а подошвенной поверхности пальцев утолщена, подкожная клетчатка хорошо развита, образует подушечки, пронизана соединительными волокнами, разделяющими ее на ячейки. Клетчатки меньше в области подошвенно пальцевой складки; в этом слое на боковых сторонах пальцев проходят собственные подошвенные пальцевые сосуды, анастомозирующие между собой, и нервы.

Сухожилия проходят в костно фиброзных каналах, образованных связками и фалангами. Синовиальные влагалища этих сухожилий начинаются на уровне плюснефаланговых суставов, заканчиваются у основания дистальных фаланг, где сухожилия прикрепляются одной общей пластинкой.

В нем из практических соображений объединены два не сообщающихся друг с другом сочленения: таранно ладьевидное и пяточно кубо видное. Линия этого сустава проецируется на расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной лодыжки и на 4,0—4,5 см дистальнее латеральной лодыжки.

Ладьевидная кость соединяется с кубовидной, пяточной и таранной костями соответствующи

Граница головы проводится по краю и углу нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, а далее — по верхней выйной линии до protuberantia occipitalis externa (inion).

При положении головы, когда нижняя точка входа в орбиту и верхняя точка наружного слухового прохода находится на одной горизонта-

ли, передняя носовая ость соответствует уровню сочленения черепа с позвоночником — articulatio atlantooccipitalis, а подбородок — уровню тела IV шейного позвонка. Различают мозговой и лицевой отделы головы, костную основу которых образуют соответствующие отделы черепа.

Свод и основание этого отдела отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги (что соответствует crista infratemporalis клиновидной кости), основанием сосцевидного отростка, далее — верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.

Свод черепа, fornix cranii

В своде черепа выделяют области: непарные —

В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну — л о б н о

глазничному краю, margo supraorbital, сзади по верхней выйной линии, linea nuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior.

К о ж а большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius), аналогом поверхностной фасции других областей. Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью (рис. 55).

С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, будучи отделенным от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпированный характер ран свода черепа. При этом триада тканей: кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем — целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа.

н и я располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Благодаря этому сосуды, находящиеся в поверхностном слое сухожильного шлема, при повреждении зияюm. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа, для чего необходимо знать проекции сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа.

Н а д г л а з н и ч н ы е с о с у д ы и н е р в ы , a., v. et п. supraorbitals, выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. et п. supratrochlear, проецируются на месте пересечения с надглазничным краем вертикальной линии, проведенной через вну-

п. auriculotemporalis (из III ветви тройничного

riores, идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины.

дину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa. Вместе с затылочными сосудами

ветвь из шейного сплетения — проецируется на 3,0—3,5 см кзади от верхнего конца прикрепления ушной раковины.

и кзади от биаурикулярной линии, проведенной от отверстия правого наружного слухового прохода к левому.

Надглазничные сосуды и нерв по выходе из одноименного канала (или вырезки) располагаются под слоем подкожной клетчатки и мышц, непосредственно на надкостнице. Затем идущие в восходящем направлении их ветви прободают

55.

С лои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно0теменно0затылочную область (схема по С . Н. Делицину, с изменениями).

вэкстрадуральном пространстве вследствие повреждения

лочки; 18 — вены мозга; 19 — артерия и вена твердой мозго-

мышцы, сухожильный шлем и подкожную клетчатку.

Кнутри от надглазничного сосудисто нервного пучка находятся a., v. et п. supratrochleares, которые на 1,0—1,5 см выше верхнеглазничного края делятся на внутренние и наружные ветви. В подкожной клетчатке лобной области на 2,0—2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и кверху проходят передние ветви поверхностной височной артерии и ушно височного нерва, а также височная ветвь лицевого нерва (к лобному брюшку затылочно лобной мышцы).

В заднем отделе лобно теменно затылочной области соответственно их проекциям под слоем подкожной клетчатки и затылочным брюшком m. occipitofrontalis в восходящем направлении идут затылочная артерия и большой затылочный нерв.

Вены этой области варьируют от единичных стволов до образования сети, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Наряду с венами, сопровождающими одноименные артерии, нередко имеются дополнительные. Например, лобная вена — одиночная или двойная — располагается выше надпереносья, glabella, по срединной линии, где артерии не проходят.

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов.

Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области — в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области — в сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочной областей — в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales, расположенные под сухожильным шлемом или над ним.

neurotica заполнено рыхлой клетчаткой и широко распространяется на своде черепа: кпереди — до прикрепления лобного брюшка m. occipitofrontalis к надглазничному краю, кзади — до прикрепления затылочного брюшка этой мышцы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожильного шлема переходят в поверхностную фасцию височной области. По линии прикрепления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей, отграничивая подапоневротическое пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке этого пространства проходят теменные эмис сарные вены, связывающие верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки с подкожными венами свода черепа.

ви. Лобная ветвь поверхностной височной артерии (из наружной сонной артерии) анастомозирует с надглазничной артерией (из внутренней сонной артерии). Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией (из наружной сонной артерии). Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой.

Чувствительная иннервация височной области, кроме п. auriculotemporalis, обеспечивается ветвью от II ветви тройничного нерва п. zygoma ticotemporalis, который идет из полости глазницы через одноименное отверстие в скуловой кости к коже переднего отдела височной области.

Над передней третью скуловой дуги в подкожной клетчатке к лобному брюшку m. occipi tofrontalis поднимается г. frontalis, а к круговой мышце глаза — г. zygomaticus — ветвь лицевого нерва.

Ф а с ц и я височной области имеет вид апоневроза с веерообразно ориентированными пучками соединительнотканных волокон. Прикрепляясь к костям на границах области, фасция замыкает снаружи височную ямку. На 3—4 см выше скуловой дуги фасция расслаивается на поверхностный и глубокий листки, которые прикрепляются к верхнему краю ску-

ловой дуги. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена м е ж а п о н е в р о т и ч е с к а я ж и р о в а я к л е т - ч а т к а .

Под височным апоневрозом находятся височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка. На наружной стороне височной мышцы

книзу от скуловой дуги в жевательно челюст ную щель. Под височным же апоневрозом, в промежутке между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы, нахо-

костницы (planum temporale) и от глубокой поверхности височного апоневроза. Волокна ее конвергируют книзу, кпереди и переходят в мощное сухожилие, которое прикрепляется не только к венечному отростку, но и к переднему краю ветви нижней челюсти. Сухожилие височной мышцы настолько прочно, что при операции в этой области приходится вместо рассечения этого сухожилия перепиливать венечный отросток.

подвисочной ямки непосредственно по надкост

нице. Глубокие височные артерии отходят в глубокой области лица от верхнечелюстной артерии, нервы — от п. mandibularis (III ветвь тройничного нерва).

Лимфа оттекает в узлы, расположенные в

костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной костей) разветвляется a. meningea media.

Под твердой мозговой оболочкой находятся лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами. О проекции этих борозд и a. meningea media, повреждение которой нередко служит причиной внутричерепных кровотечений с образованием эпи и субдуральных гематом, можно судить по специально составленной схеме черепно мозговой топографии.

Схема черепно мозговой топографии

Эта схема предложена Кренлейном и позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и вет-

идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллель-

К горизонтальным линиям восстанавливаются

соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии до места перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвие ва) борозда, sulcus lateralis. Проекция ее занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями.

Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней

горизонталью, m. е. у верхнего края скуловой дуги на 2,0—2,5 см кзади от лобного отростка скуловой кости. Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь — на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.

Область сосцевидного отростка, regio mastoidea

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Границы ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам.

нижний — костный канал лицевого нерва, canalis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус (рис. 58). В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, а под ними — задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, п. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задняя ушная ветвь лицевого нерва, г. auricularis posterior п. facialis.

Под апоневрозом, образованным сухожилием

Трепанационный треугольник (Шипо) на поверхности сосцевидного отростка височной кости (по П. А. Куприянову).

crista mastoidea; 6 — foramen mastoideum; 7 — проекция sinus sigmoideus.

грудино ключично сосцевидной мышцы, или поверх него расположены сосцевидные лимфатические узлы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Под мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenitis), параллельно и кнутри от сосцевидной вырезки в борозде проходит затылочная артерия, a. occipitalis.

Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, соответ-

ний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость — сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки; на ее медиаль

59.

Канал лицевого нерва, лицевой нерв и барабанная струна; вид справа и снаружи. Кость сосцевидного отростка удалена до канала лицевого нерва.

1 — antrum mastoideum; 2 — cavum tympani; 3 — a. et v. tem porales superficiales; 4 — n. auriculotemporalis; 5 — membrana tympani; 6 — chorda tympani; 7 — gl. parotis; 8 — n. facialis; 9 — n. auricularis posterior; 10 — a. auricularis posterior; 11 — m. digastricus (venter posterior); 12 — m. longissimus capitis; 13 — m. splenius; 14 — m. sternocleidomastoideus; 15 — a. et v. occipitales; 16 — v. emissaria mastoidea.

ной стенке, кроме aditus ad antrum, имеются два возвышения, содержащие prominentia canalis semicircularis lateralis, латеральный полукружный канал, и prominentia canalis facialis — канал лицевого нерва (рис. 59). К задней стенке пещеры, особенно у брахицефалов, при слабом развитии сосцевидного отростка близко подходит сигмовидный венозный синус. Обычно же этот синус отделен от пещеры довольно толстой костной пластинкой.

Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, шириной 7 мм находится на глубине 1,5—2,0 см костного вещества сосцевидного отростка. Величина пещеры варьирует в зависимости от пневматического, склеротического или диплоэтиче ского строения сосцевидного отростка.

Оболочки головного мозга, meninges

Твердая мозговая оболочка, dura mater encepha li, рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. Она легко расщепляется на два (рыхло соединенных) листка, причем поверхностный листок нередко используется для пластического замещения дефекта твердой мозговой оболочки.

Эпидуральное пространство, находящееся между dura mater и черепными костями, выявляется при скоплении здесь гематом, субдураль ное пространство находится между dura mater и паутинной оболочкой — arachnoidea.

В этих пространствах скапливаются эпи и субдуральные гематомы при повреждении костей черепа и сосудов твердой мозговой оболочки.

Паутинная и мягкая оболочки мозга. Паутинная оболочка, arachnoidea encephali, проходит поверх борозд мозга и отделена от твердой мозговой оболочки щелевидным субдуральным пространством, а от мягкой — субарахноидальным пространством (рис. 60).

Мягкая мозговая оболочка, pia mater encephali, богата сосудами. Она вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды; проникая в полости III и IV желудочков, образует их сосудистые сплетения.

Субдуральное пространство головного мозга сообщается с аналогичным пространством спинного мозга, а также с подоболочечными щелями черепных нервов.

Субарахноидальное пространство сообщается с одноименным пространством спинного мозга и заполнено, так же как и желудочки мозга, спинномозговой жидкостью.

Субарахноидальное пространство особенно хорошо выражено на базальной поверхности мозга, где соответственно глубокой щели между мозжечком и продолговатым мозгом образуется мозжечково мозговая цистерна, cisterna

6 1 .

Пазухи твердой мозговой оболочки (по Р. Д. С и- нельникову).

cerebri; 9 — sinus sagittalis superior; 10 — sinus sagittalis inferior; 11 — infundibulum; 12 — a. carotis interna; 13 — n. opticus; 14 — crista galli; 15 — sinus intercavernosus anterior; 16 — sinus sphenoparietalis; 17 — foramen diaphragmaticum; 18 — vv. cerebri mediae; 19 — sinus intercavernosus posterior; 20 — dorsum sellae; 21 — sinus cavernosus; 22 — sinus petrosus superior dexter; 23 — bulbus v. jugularis internae superior; 24 — sinus sigmoideus; 25 — tentorium cerebelli; 26 — vv. cerebri inferiores; 27 — sinus transversus.

Нервы твердой мозговой оболочки, rr. menin gei, отходят от ветвей тройничного нерва: от глазного нерва — г. tentorii, которая разветвляется в намете мозжечка; от верхнечелюстного нерва — г. meningeus (medius), идущая вместе с лобной ветвью a. meningea media; от нижнечелюстного нерва — г. meningeus (spinosus), которая, отделившись под овальным отверстием, направляется в полость черепа вместе с a. meningea media через foramen spinosum. Кроме того, к твердой мозговой оболочке в области задней черепной ямки идут оболочечные ветви от блуждающего и подъязычного нервов.