3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

Переднее слабое место капсулы тазобедренного сустава находится между lig. iliofemorale

иlig. pubofemorale.

В10 % случаев в этой области встречается сообщение полости сустава с подвздошно гре бенчатой синовиальной сумкой, bursa iliopectinea, расположенной между капсулой и фасциальным

футляром подвздошно поясничной мышцы, m. iliopsoas.

Задненижнее слабое место капсулы тазооед ренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale, начинающейся от седалищного бугра, задненижнего края вертлужной впадины и прикрепляющейся к fossa trochanterica. Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из под нижнего края этой связки. На задненижнем слабом месте лежит m. obtu ratorius externus.

Параартикулярные гнойные затеки, прорвавшись через слабые места суставной капсулы, затем распространяются по фасциальным футлярам прилежащих мышц. Затек из сустава в iliopectinea распространяется по задней поверхности m. iliopsoas, крылу подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника в поясничную область проксимально, к малому вертелу — дистально. Припухлость при таком затеке будет иметь форму песочных часов — перетяжку образует неподатливая паховая связка. Из под внутреннего края m. iliopsoas затек распространяется между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра; по ходу наружной запирательной мышцы и медиальных артерии и вены, огибающих бедренную кость, a. et v. circumflexa femoris medialis, — в ягодичную область, под большую ягодичную мышцу.

БЕДРО, FEMUR

Передняя область бедра, regio femoris anterior

Г р а н и ц ы : вверху — паховая связка, натянутая от лобкового бугорка до spina iliaca anterior superior; снаружи — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; снут ри — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмышелку бедра; снизу — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.

связки и отделена от сосудистой лакуны сухожильной дугой, arcus iliopectineus, идущей от паховой связки к гребню лобковой кости. Бедренные сосуды проецируются на среднюю треть паховой связки; внутреннее отверстие бедренного канала — на внутреннюю треть этой связки; наружное отверстие бедренного канала, annulus saphenus, проецируется на 1 — 2 см книзу от этой части паховой связки. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена). Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее. По проекции артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales in feriores, а по ходу паховой связки — поверхностные паховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et supero laterales.

Выход латерального кожного нерва бедра через широкую фасцию проецируется на 1 — 2 см кнутри и книзу от верхней передней подвздошной ости, а передних кожных нервов бедра — по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы.

В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы.

Бедренный треугольник, trigonum femorale

Бедренный треугольник ограничен снаружи портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри — длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; вершина его образована пересечением этих мышц, а основание — паховой связкой. Высота бедренного треугольника 15 — 20 см. На дне его

тонкая, нежная, подвижная. В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии выходят через разрыхленный участок широкой фасции в области подкожной щели, hiatus saphenus (рис. 35). Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, идет в подкожной клетчатке передней брюшной стенки от середины паховой связки к пупку. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллельно паховой связке. Наружные половые артерии, aa. pudendae externae, всего две, идут кнутри, располагаясь кпереди от бедренной вены выше или, иногда, ниже места впадения в нее большой подкожной вены ноги, v. saphena magna.

34.

Мышечная и сосудистая лакуны (lacuna musculorum и lacuna vasorum ); полусхематично (по Lanz и Wach muth).

1 — spina iliaca anterior superior; 2 — n. cutaneus femoris lateralis; 3 — lig. inguinale; 4 — arcus iliopectineus (lig. ilio pectineum); 5 — n. femoralis; 6 — r. femoralis n. genitofemo ralis; 7 — a. femoralis; 8 — v. femoralis; 9 — клетчатка внутреннего бедренного кольца; 10 — nodus lymphaticus inguina lis profundus (Розенмюллера—Пирогова); 11 — fascia pecti nea; 12 — lig. lacunare; 13 — tuberculum pubicum; 14 — m. pectineus; 15 — vasa obturatoria, n. obturatorius; 16 — membrana obturatoria; 17 — m. iliopsoas.

конечности. Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под поверхностным листком широкой фасции в числе 3 — 7. Отсюда лимфа оттекает в nodi lymphatici iliaci externi, расположенные вокруг a. iliaca externa в полости таза.

Ш и р о к а я ф а с ц и я , fascia lata, особенно плотная на наружной поверхности бедра, где образуется подвздошно большеберцовый тракт, tractus iliotibialis. Она отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой линии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: переднее, содержащее мышцы — разгибатели голени, заднее — сгибатели и медиальное ложе, в котором находятся приводящие мышцы бедра.

В области бедренного треугольника широкая фасция у внутреннего края портняжной мышцы разделяется на две пластинки. Глубокая пластинка идет кнутри позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно пояснич ной и гребенчатой мышц. Поверхностная пластинка идет впереди бедренных сосудов и вверху соединяется с паховой связкой. Она неоднородна по своему строению: плотная в наружной части, прикрывающей бедренную артерию, образуя серповидный край, margo falciformis, и разрыхлена, дырчата в медиальной части, над бедренной веной — решетчатая фасция, fascia cribrosa. В margo falciformis различают верхний и нижний рога, cornua superius et inferius, ограничивающие подкожное кольцо бедренного канала, hiatus saphenus. Нижний рог легко определяется по перегибающейся через него v. saphena magna, которая в пределах hiatus saphenus впадает в бедренную вену (см. рис. 35).

Клетчаточное пространство бедренного треугольника, расположенное между поверхностной и глубокой пластинками широкой фасции, содержит бедренные артерию и вену. Оно сообщается по ходу бедренных сосудов через сосудистую лакуну, lacuna vasorum, с подбрюшин ным этажом таза; по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, — с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника; по ходу латеральной окружающей бедро артерии — с наружной областью тазобедренного сустава; по ходу медиальной окружающей бедро артерии — с ложем приводящих мышц; по ходу перфорирующих артерий, через отверстия в сухожилиях приводящих мышц — с задним ложем бедра и по ходу бедренных сосудов — с приводящим каналом.

Fascia lata наряду с фасциальным ложем бедренных сосудов образует футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm. sartorius et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis.

Вглубоком слое бедренного треугольника

располагаются две мышцы: кнаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, кнутри — m. pectineus, начинающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также к малому вертелу. На m. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят бедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — снутри. Вместе с m. iliopsoas, под ее фасцией и arcus iliopectineus, через мышечную лакуну идет бедренный нерв, который на 2 — 3 см ниже паховой связки разделяется на ветви.

Бедренный канал, canalis femoralis

Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области образуется бедренный канал (рис. 36). Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в

36.

Бедренный канал.

1 — arcus ileopectineus; 2 — a. femoralis; 3 — v. femoralis; 4 — anulus femoralis; 5 — lig. lacunare; 6 — fibrae intercru rales; 7 — hiatus saphenus; 8 — v. saphena magna; 9 — cornu inferius; 10 — margo falciformis; 11 — cornu superius; 12 — fascia cribrosa; 13 — fascia lata; 14 — lig. inguinale; 15 — m. iliopsoas.

Постепенно отклоняясь от бедренной артерии кзади, глубокая артерия бедра отстоит от бедренных сосудов у вершины треугольника на

артерия, a. circumflexa femoris medialis, в большинстве случаев начинается от глубокой артерии бедра, идет в поперечном направлении кнутри, позади бедренных сосудов. У внутреннего края подвздошно поясничной мышцы она

нередко отходит от бедренной артерии и продолжается в поперечном направлении к m. gracilis. R. profundus a. circumflexae femoris me-

37.

Топография бедренного нерва, его ветвей и сосудов, окружающих бедренную кость.

1 — arcus iliopectineus; 2 — п. femora-

6 — v. saphena magna; 7 — vasa circumflexa femoris lateralia; 8 — vasa profunda femoris; 9 — a. perforans (I); 10 — a. perforans (II); 11 — m. adductor lon-

dialis является ее продолжением. Проникая в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, она делится на восходящую и нисходящую ветви, идущие на заднюю поверхность бедра. Восходящая ветвь выходит в ягодичную область в промежутке между наружной запирательной и квадратной мышцами бедра и анастомозирует с ягодичными артериями. Нисходящая ветвь появляется на задней поверхности бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами, анастомозируя с ветвями запирательной и перфорирующих артерий.

Латеральная окружающая бедренную кость артерия, a. circumflexa femoris lateralis, более крупная, отходит от глубокой артерии бедра