3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

ае, затянутое вторичной барабанной перепонкой, membrana tympani secundaria.

Стенки барабанной полости кровоснабжаются от a. tympanica anterior (из a. maxillaris), г. caroticotympanicus (из внутренней сонной артерии), a. tympanica superior (из средней обо лочечной), a. tympanica posterior (из a. stylomas toidea) и a. tympanica inferior (из a. pharyn gea ascendens). Иннервация осуществляется за счет барабанного сплетения, plexus tympanicus. Барабанная полость сообщается сзади с ячейками сосцевидного отростка, а спереди посредством слуховой трубы — с носоглоткой.

С л у х о в а я т р у б а , tuba auditiva, — канал, соединяющий барабанную полость с боковой стенкой носоглотки. Задненаружная треть трубы — костная, переднемедиальные две трети — перепончато хрящевые. Длина слуховой трубы 3—5 см, диаметр до 2 см. В ее верхнюю стенку переходит верхняя стенка барабанной

Самое узкое место трубы — ее перешеек, isthmus tubae, находится на стыке хрящевой и костной частей. Просвет хрящевой части трубы по направлению к глотке постепенно расширяется. На наружной стенке хрящевой части фиксируются мышцы, поднимающие и напрягающие

восходящих небной и глоточной артерий. Лимфа от барабанной полости и слуховой трубы оттекает в заглоточные лимфатические узлы, а от барабанной полости, кроме того, и в глубокие околоушные.

Внутреннее ухо, auris interna

Костный и перепончатый лабиринты заложены в каменистой части височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Внутренний слуховой проход, meatus acusticus internus, имеет направление изнутри кнаружи. В него входят п. facialis (VII пара) с п. intermedius, a. labyrinthi и п. vestibulo cochlearis (VIII пара).

К о с т н ы й л а б и р и н т , labyrinthus osseus, имеет в своем составе преддверие, vestibulum, расположенное посредине; улитку, cochlea, расположенную кпереди и кнутри от преддверия, и находящиеся сзади и кнаружи три костных полукружных канала, canales semicirculares ossei anterior, posterior et lateralis, сообщающиеся с преддверием 5 отверстиями.

чатым лабиринтами образуется перилимфати ческое пространство, заполненное перилимфой. Внутри перепончатого лабиринта находится эн долимфа. Внутреннее ухо снабжает кровью a. labyrinthi; вены впадают в верхний и нижний каменистые синусы.

Поверхностная боковая область лица, regio facialis lateralis superficialis

Г р а н и ц ы : сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу — нижний край нижней челюсти, спереди — носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели, сзади — край ветви нижней челюсти.

Поверхностная боковая область лица делится на расположенную кпереди от жевательной мышцы щечную, regio buccalis, и околоушно же вательную, regio parotideomasseterica, области. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица, regio facialis profunda.

В н е ш н и е о р и е н т и р ы . Наиболее заметны на лице скуловые кости, расположенные ниже латеральных углов глаз. Кзади скуловая кость переходит в скуловую дугу, arcus zygo- m atics, наружную поверхность которой можно пропальпировать до наружного слухового прохода.

Кнутри от скуловой кости пальпируется подглазничный край — острый в наружной части и сглаженный при переходе его в спинку носа. Книзу от этого края у худощавых людей заметна на глаз клыковая ямка, fossa canina, переходящая книзу в альвеолярный отросток верхней челюсти.

Кпереди от козелка пальпируются, особенно при движениях в суставе, суставной отросток нижней челюсти и височно нижнечелюстной сустав. Далее кпереди, книзу от середины скуловой дуги, определяется венечный отросток нижней челюсти. На наружной поверхности ветви нижней челюсти, особенно при плотно стиснутых зубах, контурируется жевательная мышца, а кпереди от нее — углубление или возвышение (у детей), соответствующее щечной мышце и расположенному на ней жировому телу щеки.

Форма нижнего отдела лица зависит от особенностей строения нижней челюсти. По срединной линии тела нижней челюсти имеется индивидуально развитый подбородочный выступ, protuberantia mentalis, по сторонам от него — подбородочные бугорки, tuberculi menta les. Степень развития альвеолярной части нижней челюсти зависит от возраста и наличия зубов. Околоушная слюнная железа не пальпируется, но ее выводной проток определяется в виде плотного тяжа, идущего параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1 —2 см по направ

По указанной ранее проекционной линии идут

ris, анастомозирующая в области внутреннего угла глаза с v. nasofrontal (истоки верхней глазной вены, впадающей в пещеристый синус).

к и м к р ы л о в и д н ы м в е н о з н ы м с п л е - т е н и е м л и ц а . При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток — в пеще-

сильно извита, образует изгибы кнутри в местах отхождения от нее нижней и верхней губных артерий. Начальный отдел артерии лежит в подкожной клетчатке щечной области; ее конечная ветвь — угловая артерия — проходит в промежутке между мимическими мышцами. Ветви лицевой артерии анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от поверхностной височной), с щечными (из верхнече-

в fossa canina на передней стенке верхнечелюстной пазухи. П о д г л а з н и ч н а я а р т е р и я , a. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстной, проникает через нижнюю глазничную щель в полость глазницы, затем по нижнеглазничному каналу в fossa canina. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыло-

нерва). По выходе из одноименного канала нерв иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы.

П о д б о р о д о ч н ы й с о с у д и с т о н е р - в н ы й п у ч о к выходит и з одноименного отверстия нижней челюсти и располагается на надкостнице.

inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноимен-

Двигательные нервы мимических мышц — ветви лицевого нерва — проходят в глубоком слое подкожной клетчатки и входят в мимические мышцы со стороны их глубоких поверхностей. При рассечении кожи и подкожной

клетчатки они остаются глубже плоскости рас-

ти располагается примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, а также от щечной мышцы, расположенной в глубине.

О т р о с т к и ж и р о в о г о т е л а щ е к и : височный, глазничный и крылонебный — проникают в соответствующие области. Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы. Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели, а крылонебный отросток проникает через промежуток, ограниченный сверху нижнеглазничной щелью, спереди — верхней и нижней челюстями и сзади — большим крылом и основанием крыловидного отростка клиновидной кости. Нередко крылонебный отросток жирового тела ще^си^проникает через нижнемедиальную часть верхнеглазничной щели в полость черепа, на внутричерепную поверхность тела клиновидной кости и прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Этим объясняется распространение воспаления при флегмоне лица на пещеристый венозный синус в тех случаях, когда венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, прилежащее к верхней и нижней челюстям, служит проводником воспалительных процессов, первично развивающихся в челюстях (одонтогенного происхождения).

Щ е ч н а я м ы ш ц а , m . buccinator, начинается от обеих челюстей от raphe pterygoman dibularis и вплетается кпереди в мышцы, окружающие ротовую щель. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта плотной щечно гло точной фасцией, внутренняя — слизистой оболочкой. На уровне первых верхних моляров ее прободает выводной проток околоушной слюнной железы. На наружной поверхности щечной мышцы проходят п. buccalis (из п. т а п dibularis), щечные сосуды и располагаются не-

Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией — fascia parotideomasseterica. Ф а с ц и я области образует футляр же

вательной мышцы, переходящий кпереди в фас циальную капсулу жирового тела щеки.

На наружной поверхности жевательной мышцы в поперечном направлении идут ductus

рыхлой клетчаткой. В это пространство из глубокой области лица проникают a., v. et п. mas setericae, входящие в жевательную мышцу с

еевнутренней поверхности. Жевательно че

люстное пространство продолжается под ску

71.

Ложе околоушной слюнной железы и окологлоточное пространство на горизонтальном разрезе (по Testut0 Jacob).

1 — mandibula; 2 — m. masseter; 3 — ductus parotideus; 4 — fascia masseterica; 5 — n. facialis; 6, 10 — nodi lymphatici parotidei superficiales; 7 — a. facialis, v. retromandibularis и nodus lymphaticus parotideus profundus; 8 — v. jugularis

lymphatici retropharyngeal^ и spatium retropharyngeum; 19 — a. carotis interna и n. hypoglossus; 20 — глоточно позвоноч ный апоневроз (перегородка Шарпи); 21 — шилоглоточный апоневроз; 22 — processus styloideus с начинающимися от него мышцами; 23 — глоточный отросток околоушной железы; 24 — глоточно основной апоневроз; 25 — передний отдел окологлоточного пространства; 26 — tonsilla palatina; 27 — m. constrictor pharyngis superior; 28 — m. pterygoideus medialis. Слева вверху показан уровень горизонтального разреза лица.

ловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места фиксации ее к внутренней поверхности височного апоневроза. Собственная фасция боковой области лица, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы.

ямку, причем ее глубокая часть доходит кнутри до жировой клетчатки, расположенной у боковой стенки глотки в переднем отделе окологлоточного пространства. Нижний отросток околоушной железы_ спускается к внутренней поверхности угла нижней челюсти, где он отделен от подчелюстной слюнной железы прочным фасциальным отрогом, связывающим футляр грудино ключично сосцевидной мышцы с углом нижней челюсти.

П о в е р х н о с т н а я ч а с т ь околоушной слюнной железы в виде треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Она нередко продолжается по ходу выводного протока железы до переднего края жевательной мышцы.

Выводной проток околоушной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5— 2,0 см ниже скуловой дуги. Этот проток прободает боковую стенку полости рта и открывается на слизистой оболочке соответственно промежутку между первым и вторым верхними молярами.

Окружающая околоушную железу фасциаль ная капсула (рис. 71) развита различно: на наружной поверхности железы утолщена; на передней стороне, примыкающей к ветви нижней челюсти с прикрепляющимися на ней жевательной и медиальной крыловидной мышцами, она плотная, так же как на задней стороне железы, прилежащей к мышцам, начинающимся от сосцевидного отростка, и на нижней поверхности органа, где фасция отделяет околоушную железу от поднижнечелюстной железы. Фасциальная капсула с л а б о р а з в и т а на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней стороне

При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход.

В толще околоушной слюнной железы про-

рия, ее конечные ветви и v. retromandibularis; здесь находятся околоушные лимфатические узлы — глубокие в толще железы и поверхностные на фасции.

72.

Глубокая область лица.

1 — a. infraorbitalis; 2 — a. alveolaris superior; 3 — a. maxillaris; 4 — m. pterygoideus medialis; 5 — n. buccalis; 6 — n. lingualis; 7 — m. buccinator; 8 — a., v. et n. alveolares inferiores; 9 — chorda tympani; 10 — a . meningea media и n. auriculotemporalis; 11 — n. mandibularis.

N. l i n g u a l i s направляется книзу и кнутри, располагаясь в толще межкрыловидной фасции или под ней, между щечным и нижним альвеолярным нервами.

2,0 см ниже овального отверстия; она прикрыта п. alveolaris inferior. В области овального отверстия со стороны наружного основания черепа к задней медиальной поверхности п. mandibularis прилежит ушной узел, ganglion oticum, связанный с ушно височным, нижнечелюстным и

(IX пара)], здесь прерываются и идут к околоушной слюнной железе как послеузловые секре

шой ушной нерв, п. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, m. е. по направлению к углу нижней челюсти; поперечный нерв шеи, п. transversus colli, пересекает мышцу сзади наперед; малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, идет вдоль ее заднего края, а медиальный, промежуточный и латеральный надключичные нервы, nn. supraclaviculars medialis, intermedius et lateralis, спускаются в латеральном треугольнике шеи в направлении к грудине, к середине ключицы и к акромиальному отростку (см. рис. 74). По линии, идущей от границы между верхней и средней третями заднего края грудино ключично сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края m. trapezius, проецируется добавочный нерв, п. accessorius (XI пара черепных нервов).

М. s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s — важнейший ориентир и при доступах к сонным артериям: в верхнем отделе области наружная и внутренняя сонные артерии лежат кнутри от этой мышцы; в нижнем отделе шеи эта мышца прикрывает общую сонную артерию.

В латеральном треугольнике ориентиром является ключица, образующая его нижнюю границу. На угол между ее верхним краем и грудино ключично сосцевидной мышцей проецируется плечевое сплетение, plexus brachialis.

На середину верхнего края ключицы проецируется ствол подключичной артерии.

74.

Поверхностные вены и нервы шеи (по Р. Д. С инельникову, с изменениями).

1, 6 — m. platysma; 2 — г. coli п. facialis; 3 — анастомоз между v. retromandibularis и v. jugularis externa; 4 — v. jugu

73.

Треугольники и области шеи.

1 — trigonum submentale; 2 — trigonum caroticum; 3 — trigonum omotracheale; 4 — trigonum omotrapezoideum; 5 — trigonum omoclaviculare; 6 — trigonum submandibulare; 7 — regio sternocleidomastoidea; 8 — m. digastricus; 9 — m. omo hyodeus.