3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение г. superficialis п. radialis, а 5 тыльных пальцевых нервов, образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца. Проекция лучеза пястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2— 3 мм ниже выпуклостей головок фаланг. Для определения щели межфаланговых сочленений используется также продолжение линии, проходящей по середине ширины боковой поверхно-

сти проксимальной фаланги. Суставная щель пястно фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок пястных костей.

К о ж а тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть источником развития фурункулов. Подкожная клетчатка рыхлая и допускает значительное скопление отечной жидкости, чем объясняется нередкое развитие выраженного отека тыла кисти при воспалительных процессах на ладони. В подкожном слое располагаются венозные истоки: с лучевой стороны — v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. Между ними

образуются многочисленные анастомозы, представляющие венозную сеть тыла кисти. V. ce-

чезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extenso rum.

Под ним располагается 6 костно фиброзных каналов за счет отхождения от retinaculum exten sorum фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям запястья. В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев (рис. 28). Срединное положение занимает канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis, заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Заканчивается оно слепо на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше retinaculum extensorum. Медиальнее располагаются каналы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi, проксимально находится на уровне дисталь ного лучелоктевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости. Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis longus. Дистальнее гребешка лучевой кости сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi, поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает глубжеле жащие сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis. Костно фиброзный канал лучевых разгибателей кисти находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже они располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Сухожильные влагалища этих мышц могут сообщаться с полостью луче запястного сустава. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis, начинается на 20— 30 мм выше retinaculum extensorum и продолжается до ладьевидной кости. Тендовагиниты этих мышц сопровождаются резкой болезненностью по ходу сухожильных влагалищ.

27.

Поверхностные вены и нервы тыла кисти. ,

1 — п. cutaneus antebrachii lateralis; 2 — v. cephalica; 3 — r. superficialis n. radialis; 4 — m. abductor pollicis longus и

m.extensor pollicis brevis; 5 — m. extensor pollicis longus; 6 — retinaculum extensorum; 7 — tendo m. extensoris indicis; 8 —

n.digitalis palmaris proprius (I); 9 — nn. digitales dorsales; 10 — a., v. et n. digitales dorsales; 11 — mm. interossei dor sales; 12 — v. basilica; 13 — r. dorsalis n. ulnaris; 14 — m. extensor carpi ulnaris; 15 — m. extensor digitorum; 16 — m. extensor digiti minimi; 17 — n. cutaneus antebrachii posterior.

28 .

Топография синовиальных влагалищ сухожилий разгибателей кисти и пальцев.

1 — vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis; 2 — rete carpi dorsale; 3 — vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium; 4 — vagina tendinis m. extensoris pollicis longi; 5 — a. radialis; 6 — m. interosseus dorsalis I; 7 — aa. digitales dorsales; 8 — nn. digitales dorsales; 9 — arcus arteriosus unguicularis dorsalis proximalis; 10 — arcus arteriosus unguicularis dorsalis distalis; 11 — connexus inter tendineus; 12 — aa. metacarpeae dorsales; 13 — mm. interossei dorsales; 14 — vagina tendinis m. extensoris digiti minimi; 15 — vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis; 16 — r. dorsalis n. ulnaris; 17 — retinaculum extensorum; 18 — vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris.

В области пясти между собственной и глубокой фасциями, покрывающими тыльную поверхность пястных костей и тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое пространство. В нем проходят сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, ограничивающие движения трех последних пальцев. Проксимально это пространство сообщается с задним ложем предплечья через запястные каналы. Из сосудистых подфасциальных образований практическое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомической табакерки. По выходе из нее a. radialis находится в первом межпястном промежутке на I тыльной межкостной мышце. Здесь артерия дает ветви к I и II пальцам, а затем уходит через мышцу на ладонь. Участок лучевой артерии между анатомической табакеркой и глубокой ладонной дугой имеет значение как независимый источник кровоснабжения I пальца, не получающего ветвей от поверхностной артериальной дуги. От этого участка a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis.

На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые — к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Червеобразные и межкостные мышцы, прикрепляясь к апоневротическому растяжению, производят сгибание основных фаланг и являются антагонистами разгибателей пальцев. Одновременно они производят разгибание дистальной и средней фаланг. При параличе локтевого нерва, который иннервирует все межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: проксимальные фаланги находятся в положении разгибания, а дистальные и средние — в положении сгибания. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками. При длительной фиксации пальцев в положении разгибания (5 — 7 дней) связки сморщиваются, что ведет к раз гибательной контрактуре пальцев.

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea

Articulatio radiocarpea образован лучевой костью, discus articularis, и тремя костями запястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья, и этот недостаток восполняется fibro cartilago triangularis, который служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от ди

стального лучелоктевого, но в 40 % случаев в нем имеется щель, через которую оба сустава сообщаются. Капсула сустава тонкая, фиксирована по краям сочленовных поверхностей и подкрепляется ligg. radiocarpeae palmare et dorsale, ligg. collateralia carpi radiale et ulnare. Она нередко имеет дефекты, через которые полость сустава сообщается с синовиальными влагалищами сухожилий. Синовиальная оболочка в этих участках выступает в виде дивертикулов. В области articulatio radioulnaris distalis синовиальная оболочка образует recessus sacciformis, рас-

положенный между костями предплечья. Спереди его прикрывает m. pronator quadratus. Тыльная часть сумки сустава прикрыта сухожилиями разгибателей, лежащими непосредственно на ее связочном аппарате, а с ладонной поверхности — образованиями запястного канала. Кровоснабжение лучезапястного сустава осуществляется через rete carpi palmare и rete carpi dorsale, образованные ветвями лучевой, локтевой и межкостных артерий. Иннервация его обеспечивается ветвями переднего и заднего межкостных нервов.

На нижней конечности выделяют следующие области: 1) ягодичную, regio glutea; 2) переднюю и заднюю области бедра, regiones femoris anterior et posterior; 3) переднюю и заднюю области колена, regiones genu anterior et posterior; 4) переднюю и заднюю области голени, regiones

cruris anterior et posterior; 5) переднюю, зад-

Г р а н и ц ы : сверху — гребень подвздошной кости, снизу — ягодичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости, снутри — крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки.

Место выхода в ягодичную область верхней ягодичной артерии проецируется на границе между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижней ягодичной артерии — книзу и кнаружи от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра. Седалищный нерв проецируется по линии, проведенной вертикально вниз через точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела.

К о ж а вблизи межъягодичной складки покрыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединительнотканными перемычками, идущими через подкожную клетчатку, она связана с собственной фасцией.

П о д к о ж н а я к л е т ч а т к а в верхненаружной части ягодичной области отрогом поверхностной фасции разделена на два слоя — поверхностный и глубокий; глубокий переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется massa adiposa lumboglutea lis. В подкожной клетчатке над серединой подвздошного гребня идут кнаружи и книзу nn. clunium superiores. У нижней границы области из под середины края большой ягодичной мышцы направляются вверх nn. clunium inferiores.

Nn. clunium medii проходят в подкожную клетчатку через толщу большой ягодичной мышцы ближе к месту ее прикрепления на крестце.

В подкожной клетчатке разветвляются также ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен (рис. 29).

Ф а с ц и я вверху и медиально прикрепляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata. Расщепляясь, она образует футляр большой ягодичной мышцы. В верхненаружном отделе ягодичной области фасция, прикрывающая среднюю ягодичную мышцу, имеет вид апоневроза.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен большой ягодичной мышцей, m. gluteus maxi mus; в среднем сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, m. piriformis, внутренняя запирательная, m. ob turatorius internus, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, mm. gemelli superior et inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris; в глубоком слое расположены: вверху — малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus. Волокна большой ягодичной мышцы, начинаясь от крестца и медиальной трети подвздошного гребня, направляются кнаружи и книзу — к ягодичной бугристости бедренной кости. Проксимальная часть сухожилия этой мышцы над большим вертелом переходит в широкую фасцию бедра. Между костью и сухожилием здесь находится вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi, а поверх сухожилия располагается подкожная вертельная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.

Средняя ягодичная мышца выступает из под верхнего края большой ягодичной мышцы, ее волокна конвергируют по направлению к наружной стороне большого вертела. К нижнему краю

средней ягодичной мышцы примыкают волокна грушевидной мышцы, m. piriformis, имеющие почти горизонтальное направление. Мышца идет от передней поверхности крестца через большое седалишное отверстие к верхушке большого вертела. Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над и подгруше видное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme.

Сухожилие внутренней запирательной мышцы отделяется от нижнего края грушевидной мышцы верхней близнецовой мышцей, начинающейся от spina ischiadica; по нижнему краю этого сухожилия идет нижняя близнецовая мышца, начинающаяся от tuber ischiadicum. Сухожилие внутренней запирательной мышцы перегибается под прямым углом через край малого седалищного отверстия, к которому волокна этой мышцы сходятся, широко начавшись на тазовой поверхности в окружности запирательного отверстия. Сухожилие внутренней запирательной

мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут также в поперечном направлении.

Непосредственно к нижней близнецовой мышце прилежит квадратная мышца бедра, начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica.

Наружная запирательная мышца, начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия, огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную область, к fossa trochanterica. Малая ягодичная мышца начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней ягодичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно фиброзном клетча точном пространстве.

Наиболее обширное клетчаточное пространство ягодичной области располагается под большой ягодичной мышцей и отделено от поясничной области прикреплением собственной фасции к гребню подвздошной кости. Это простран

кровотечения, подходя к нему со стороны костного края. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам. Вместе с нижними глубокими ветвями артерии нерв идет между малой и средней ягодичными мышцами, которые он иннервирует.

Н и ж н я я я г о д и ч н а я а р т е р и я , a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2 — 3 раза. Артерия окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, п. gluteus inferior. По выходе из подгрушевидного отверстия, в котором этот пучок лежит между седалищным нервом снаружи и половым сосудисто нервным пучком изнутри (рис. 31), нижний ягодичный сосудисто нервный пучок проникает в фасцию, а затем в толщу большой ягодичной мышцы.

П о л о в о й с о с у д и с т о н е р в н ы й пу- ч о к (a. et v. pudendae internae и п. pudendus) выходит через подгрушевидное отверстие наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто нервный пучок ложится на крестцово остистую связку, lig. sacrospinal и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия. Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово бугорную связку, lig. sacrotuberal, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний составляет наружную стенку седалищно прямоки шечной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олько ка, в котором и проходит половой сосудисто нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.