3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

стей основана на воздействии на симпатическую нервную систему с целью раскрытия и дальнейшего развития коллатералей. Применяется новокаи новая блокада соответствующих нервных сплетений на стенке сосудов по ходу операции на них. Новокаиновая блокада нервных сплетений, удаление их со стенки пораженного сосуда или удаление узлов симпатического ствола в разных его отделах (симпат эктомии) снимают спазм артериол и коллатералей в целом.

Радикальные хирургические вмешательства при заболеваниях сосудов конечностей. Эти операции состоят из резекции пораженного участка с замещением его трансплантатом (эн допротез) или наложения обходного пути — шунта.

Для замещения удаленного участка артерии или наложения шунта используют собственную вену больного, артерии, взятые от тру-

синтетические протезы из полимерных материалов.

По мере развития химии полимеров ангиохи рурги получают все новые материалы для эндо протезов. Применяются также полубиологические протезы, когда основу протеза составляет сетка из синтетического материала, пропитанная коллагеном. Такие протезы могут

применяться в инфицированной ране в связи со свойством коллагена соединяться с антибиотиками, гепарином и другими лекарственными веществами.

Обычно берут протезы несколько большего диаметра, чем оперируемая артерия, так как изнутри протез покрывается фибринной пленкой. Вшиваемый в дефект эндопротез предварительно смачивают кровью. Концы шунта срезают косо, чтобы центральный из них можно было подшить под острым углом, обращенным книзу, а периферический — под острым углом, открытым кверху. Концы шунта вшивают не в разрез, а в овальные дефекты, вырезаемые в стенке артерии выше и ниже окклюзии. При этом необходимо строго соблюдать все приемы наложения ручного обвивного шва атравматиче ской иглой: в просвет сосудистых анастомозов не должны выступать шовный материал или какие либо слои сосудистой стенки, кроме интимы.

Шунт укладывают вблизи сосудисто нервного пучка в свободный туннель, не сдавливающий протез. При анастомозировании периферического конца перед завязыванием последнего шва шунт промывают кровью, чтобы убрать из его просвета сгустки крови и воздух.

Операцию шунтирования производят у тяжелобольных. В более легких случаях шунт оказывает отрицательное влияние на функцию кол

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ

Показаниями к хирургическим вмешательствам на нервах конечностей чаще всего служат их ранения и опухоли. При нарушении целостности нервных волокон срастание их первичным натяжением исключается.

Нейрорафия, neuroraphia

Первичный шов нерва применяется во время первичной обработки раны и состоит в сшивании иссеченных концов поврежденного нерва конечности.

Концы поврежденного нерва отсекают острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением. Тонкой иглой и тонким шелком на 2—4 мм от конца нерва его наружную оболочку (эпиневрий), захваченную глазным пинцетом, прошивают сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связывают провизорно одним узлом и берут на зажим.

В зависимости от поперечника нерва накладывают 2—4 таких шва; затем хирург и его помощник одновременно, потягивая нити, сближают концы нерва, причем оставляют между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы (рис. 144). Если швы прорезаются, можно наложить не продольные, а П образные эпинев ральные швы по Нажотту. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон. Окутыванием места шва нерва фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой наряду с

144.

Шов нерва (схема).

При больших дефектах, образующихся после иссечения концов нерва, сблизить эти концы удается, лишь изменив положение конечности, например согнув конечность в суставе при сшивании лучевого, срединного или седалищного нерва или переместив сшитый нерв на сги бательную поверхность конечности и согнув ее. Так, при сшивании локтевого нерва нерв можно переместить с дорсальной стороны локтевого сустава на его переднюю поверхность. После шва нерва конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой в течение 3— 4 нед.

Цель операции сшивания концов поврежденного нерва — сблизить имеющие нормальную структуру центральный и периферический концы, чтобы растущие из центрального конца нерва аксоны проникли в оболочки периферического конца, в котором аксоны и их мие линовые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению.

Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3—4 нед после повреждения, если при

Ранний отсроченный шов нерва технически выполнить легче, чем вторичный шов, когда найти и выделить из рубцовых тканей поврежденный нерв трудно.

Вторичный шов нерва применяется через различные сроки после ранения (от 4—6 нед до нескольких лет) и состоит в иссечении рубца нерва и сшивании его усеченных концов. При вторичном шве нерва приходится делать большие разрезы и находить в пределах здоровых тканей ствол нерва, который затем прослеживают до места повреждения. Для того чтобы определить степень нарушения проводимости нерва, до и после операции применяют специальные электрофизиологические методы.

Успех операции сшивания концов поврежденного нерва зависит от точного сопоставления концов, обеспечивающего прорастание аксонов в соответствующие им оболочки периферического конца. Если не удается сблизить центральный и периферический концы, даже изменив положение конечности, приходится прибегать к пластике — замещению дефекта нерва трансплантатом.

Невролиз, neurolisis

Невролизом называется операция высвобожде-

денного нерва. При операции на верхней конечности руку отводят на приставной столик.

Оперативный доступ осуществляют иссечением рубцовой ткани и дополнительными разрезами над проекцией неповрежденных отделов нерва или окольным путем, когда место рассечения кожи и фасции не совпадает с проекцией нерва. Осторожно выделяют нерв выше и ниже места повреждения и берут на резиновые полоски держалки, после чего скальпелем рассекают рубцы над нервом и освобож-

дают из них нерв. Приподняв нерв на держалках, проверяют его проводимость стерильным электродом. Если выявляется проводимость нерва, его закрывают влажной салфеткой и производят полное иссечение рубцовой ткани.

После тщательного гемостаза нерв помещают в неизмененные ткани, свободные от рубцов. Рану послойно зашивают.

При отсутствии проводимости ниже повреждения показан шов нерва.

чевого нерва. С целью обнажения подмышечного нерва доходят до верхнего края этого же сухожилия; здесь подмышечный нерв вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, проходит через четырехстороннее отверстие в поддельтовидное пространство.

Обнажение подмышечного нерва в поддельтовидном пространстве

Положение больного на животе или на здоровом боку. При заднем доступе к подмышечному нерву разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от середины лопаточной ости к месту прикрепления дельтовидной мышцы на плече, затем собственную фасцию дельтовидной мышцы рассекают по желобоватому зонду и оттягивают эту мышцу кпереди (рис. 146).

После того как длинную головку трехглавой мышцы плеча оттянут кзади, обнажается подмышечный нерв, расположенный на хирургической шейке плечевой кости.

Нерв осматривают по направлению к четырехстороннему отверстию и на шейке плечевой кости.

Обнажение лучевого нерва в заднем ложе плеча

Положение больного на животе, рука отведена на приставной столик. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции в средней трети задней поверхности плеча длиной 12— 14 см делают по проекционной линии, проведенной от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижней трети наружной борозды двуглавой мышцы плеча (рис. 147).

По желобоватому зонду рассекают собственную фасцию и разделяют в верхней части разреза длинную и наружную головки трехглавой мышцы плеча, а в нижней части идут в промежуток между плечевой и плечелучевой мышцами. После разведения краев раны обнажаются расположенные на кости лучевой нерв и сопровождающие его глубокие сосуды плеча, прикрытые клетчаткой.

Обнажение плечевой артерии, срединного и локтевого нервов в переднем ложе плеча

145.

О бнажение подмышечной артерии и срединного нерва.

1 . п. medianus оттянут кпереди и кнаружи; 2 — п. musculocutaneus; 3 — a. axillaris; 4 — v. axillaris оттянута кзади и кнутри; под ней виден п. ulnaris; 5 — п. cutaneus antebrachii medialis.

146.

Задний доступ к подмышечному нерву (по Рихтеру).

1 — дельтовидная мышца; 2 — длинная головка трехглавой мышцы; 3 — подкрыльцовый нерв; 4 — малая круглая мышца.

ной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6—8 см делают на 2 см кнаружи от проекционной линии, проведенной от центра подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. По желобоватому зонду рассекают фасцию вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которую вместе с v. basilica и медиальным кожным нервом предплечья оттягивают кзади: обнажается просвечивающий через глубокий листок фасции сосудисто нервный пучок — плечевые сосуды и срединный нерв (рис. 148), т. е. доступ к сосудисто нервному пучку осуществляется через фасциальный футляр двуглавой мышцы.

Глубокий листок фасции и стенку влагалища сосудисто нервного пучка также вскрывают по желобоватому зонду, плечевую артерию осво-

147.

О бнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

в — линия разреза кожи; б — покровы рассечены, разведены головки трехглавой мышцы плеча: 1 — задний край дельтовидной мышцы; 2 — латеральная головка трехглавой мышцы плеча; 3 — плечелучевая мышца; 4 — длинная головка трехглавой мышцы плеча; 5 — п. radialis и a. profunda brachii.

бождают из под срединного нерва; изредка она лежит поверх этого нерва.

При перевязке плечевой артерии дистальнее места отхождения от нее глубокой артерии плеча коллатеральное кровообращение восстанавливается через анастомозы этой артерии, а также верхней коллатеральной локтевой артерии с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий.

Срединный нерв выделяют из клетчатки и осторожно отделяют от плечевой артерии, находящейся в средней трети плеча кнутри и под нервом.

Локтевой нерв обнажают путем рассечения

и плечевые сосуды кнаружи. Локтевой нерв вместе с верхней коллатеральной локтевой артерией находится на внутренней поверхности

148.

О бнажение плечевой артерии и срединного нерва в средней трети плеча.

Под наружным краем последней мышцы обнаруживают артерию, а кнутри от нее — локтевой нерв (рис. 150).

Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в области запястья

Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи от гороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отделяющей возвышение большого пальца. По желобоватому зонду, введенному в запястно лок тевой канал, вскрывают влагалище локтевого сосудисто нервного пучка в области запястья. Локтевую артерию обнажают кнаружи, а одноименный нерв — кнутри.

Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья

Положение больного и руки то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают по проекционной линии, проведенной от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча или от середины локтевой ямки к точке на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка). По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию вдоль внутреннего края пле челучевой мышцы, которую отодвигают кнаружи; обнажают лучевую артерию с венами, заключенную в фасциальное влагалище.

Поверхностная ветвь лучевого нерва находится кнаружи от сосудов, под плечелучевой мышцей.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Обнажение поверхностной артериальной ладонной дуги

Положение больного то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 8 см производят по проекционной линии. Отодвинув поверхностные вены и нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию в промежутке между сухожилием плечелучевой мышцы снаружи и лучевым сгибателем кисти с внутренней стороны (рис. 151). В жировой клетчатке тотчас под собственной фасцией предплечья выделяют лучевую артерию.

При обнажении поверхностной артериальной ладонной дуги положение больного и руки то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки занимает среднюю треть линии, соединяющей гороховидную кость с наружным концом ла донно пальцевой складки указательного пальца.

По желобоватому зонду вскрывают ладонный апоневроз и в жировой клетчатке, расположенной под ним, на сухожилиях мышц выделяют поверхностную ладонную артериальную дугу.

150.

О бнажение локтевой артерии и локтевого нерва в нижней трети предплечья.

1 — a. ulnaris; 2 — п. ulnaris; 3 — m. flexor digitorum superficialis; 4 — m. flexor carpi ulnaris.

151.

О бнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья.

а — проекционная линия лучевой артерии (1) и линия разреза в нижней трети предплечья (2); б — схема оперативного доступа для обнажения лучевой артерии на поперечном распиле предплечья: 1 — сухожилие плечелучевой мышцы; 2 — лучевая артерия с сопровождающими венами; 3 — собственная фасция предплечья; 4 — лучевой сгибатель кисти.

Обнажение срединного и локтевого нервов на предплечье

Обнажение этих нервов в средней и нижней третях предплечья производят из одного доступа через разрез по локтевой борозде, образованной медиально локтевым сгибателем кисти, а снаружи — поверхностным сгибателем пальцев. Вскрыв над бороздой собственную фасцию, под наружным краем локтевого сгибателя пальцев обнажают локтевой нерв. Затем, оттянув поверхностный сгибатель пальцев кпереди и кнаружи, обнаруживают срединный нерв, заключенный в фасциальный футляр этой мышцы.

Следует помнить, что в верхней трети предплечья срединный нерв проникает между двумя головками круглого пронатора, а ниже залегает между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

В нижней трети предплечья не следует делать разрез строго по проекционной линии, а нужно отступить в медиальную или латеральную сторону. В противном случае образуются фиброзные рубцы непосредственно над нервом или даже спаянные с ним, что создает новую патологию наряду с теми тяжелыми последствиями, к которым приводит ранение самого нерва.

НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Обнажение наружной подвздошной артерии

Наружная подвздошная артерия проецируется по линии, проведенной от пупка к середине паховой связки. Положение больного на спине, таз слегка приподнят.

152.

Обнажение наружной подвздошной артерии.

1 — п. genitofemoralis (просвечивает сквозь фасцию); 2 — a. iliaca externa, освобожденная от фасциального влагалища; 3 — v. iliaca externa (в фасциальном влагалище); 4 — a. epigastrica inferior; 5 — наружный подвздошный лимфатический узел; 6 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 7 — fascia iliaca и просвечивающий сквозь нее п. femoralis; 8 — внутренняя косая мышца живота; 9 — поперечная мышца живота; 10 — брюшинный мешок, отслоенный и смещенный кверху; 11 — поперечная фасция; 12 — томсоно ва пластинка.

Внебрюшинный доступ по Пирогову. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 1 2 — 15 см производят на 2 см выше паховой связки и параллельно ей (рис. 152), не доходя 3 — 4 см до лобкового бугорка; поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота; нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота оттягивают кверху, причем нередко в наружной части доступа их приходится пересекать; обнажают поперечную фасцию. По зонду вскрывают поперечную фасцию, оттягивают переходную складку брюшины кверху вместе с семенным канатиком. Если нижние надчревные сосуды мешают доступу, их пересекают между двумя лигатурами. У внутреннего края подвздошно пояс ничной мышцы выделяют наружную подвздошную артерию, заключенную с одноименной веной в общее фасциальное влагалище.

Иглу Дешана подводят под наружную подвздошную артерию со стороны одноименной вены проксимальнее нижней надчревной и окружающей подвздошную кость артерий.

Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой

Положение больного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном суставе конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см начинают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tuberculum adducto rium внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду, введенному через anulus saphenus, рассекают поверхностный листок широкой