3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

Пункция перикарда

ют эпикард. Кальцинированные участки, глубо-

П о к а з а н и я :

скопления

жидкости в

полос-

ко проникающие в миокард, обходят вокруг и

оставляют на эпикарде в виде островков. Обыз

ти перикарда (гидроперикардиум, гемоперикар

вествленные участки перикарда скусывают щип-

диум, экссудативный перикардит). Вмешатель-

цами Листона или Люэра.

ство может быть предпринято и с

диагности-

Особую осторожность следует Соблюдать при

ческой целью.

иссечении перикарда в области венечных сосу-

Обезболивание — местная

анестезия

0,5 %

дов, предсердий и полых вен.

раствором новокаина.

После перикардэктомии оставляют дренаж в

Длинную иглу, соединенную со шприцем,

переднем средостении.

вводят между

мечевидным

отростком

грудины

и левой частью реберной дуги в краниальном

направлении под углом 45°

к поверхности тела.

Ликвидация открытого артериального

Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, пря-

протока

мую мышцу живота с апоневрозом

(рис. 195).

Подход к перикарду чувствуют по начинаю-

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Опе-

щимся колебаниям иглы в ритме сокращений

ративный доступ — левосторонняя боковая то

сердца.

ракотомия по четвертому межреберью. Медиа

После прокола перикарда через иглу эвакуи-

стинальную плевру вскрывают над аортой и ле-

руют жидкость, количество которой может до-

вой легочной артерией между диафрагмальным

стигать 1—2 л.

и блуждающим нервами. Отодвигая лоскуты

медиастинальной плевры в стороны, обнажают

Перикардэктомия

переднюю стенку

протока. Наличие открытого

артериального протока подтверждается непре-

Операцию производят при хронических слипчи

рывным систолодиастолическим дрожанием над

вых воспалениях перикарда, которые часто

легочной артерией.

сопровождаются сдавлением сердца и полых

Блуждающий нерв тесемкой отводят дорсаль

вен. Обезболивание — эндот.рахеальный наркоз.

но. Тупым и острым путем выделяют артери-

Оперативный

доступ — продольная

стерното-

альный проток. Особенно осторожно следует

мия.

выделять заднюю стенку из за возможных

Иссечение перикарда начинают с области

плотных сращений с левым главным бронхом.

левого желудочка, затем освобождают левое

Под проток подводят две шелковые лигатуры.

предсердие, устья легочного ствола и аорты,

После пробного пережатия протока, при кото-

после этого правый желудочек и в конце опе-

ром исчезает систолодиастолическое дрожание,

рации — правое предсердие и устья полых вен.

проток перевязывают. Сначала завязывают ли-

Важно правильно найти слой между пери-

гатуру

у аортального конца протока,

затем —

кардом и эпикардом. После этого края рассе-

у легочного конца. Между лигатурами проток

ченного перикарда захватывают зажимами и

прошивают и нить завязывают на обе стороны.

постепенно тупым и острым путем

освобожда-

При

широком

и склерозированном

артери

развивающихся в грудной стенке при коаркта

аорты, перевязывают 2—3 пары межреберных

ции аорты.

артерий. После мобилизации аорты на нее на-

После отведения легкого широко вскрывают

кладывают зажимы выше и ниже сужения.

медиастинальную плевру от уровня левой под-

Суженный

участок резецируют. Накладывают

ключичной артерии на 5—7 см ниже места су-

сосудистый анастомоз конец в конец. Снимают

жения аорты. Под аорту выше и ниже сужения

зажимы с аорты, восстанавливая кровоток.

подводят держалки. Пересекают артериальную

При протяжении сужения аорты и невозмож-

связку. При наличии незаросшего артериально-

ности наложения прямого анастомоза в дефект

го протока его пересекают с ушиванием концов.

вшивают

сосудистый гофрированный протез

Выделяют левую подключичную артерию, дугу

(рис. 197,

198).

Митральная

комиссуротомия

тия пальцем разделяют переднюю и заднюю

П о к а з а н и я :

обычно резкое

сужение

мит-

комиссуры. Затем

хирург убирает палец, ассис-

тент затягивает и

завязывает кисетный шов на

рального отверстия вследствие

перенесенного

основании ушка. Избыток ушка отсекают. Срез

ревматического

процесса.

Цель операции —

ушка дополнительно ушивают узловыми швами.

расширение

митрального

отверстия

до

3,5—

Если попытка разделения комиссур пальцем

4,0 см в диаметре.

не удалась, прибегают к инструментальной ко

Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз.

миссуротомии. Палец извлекают, на основание

Обычный

оперативный

доступ — передняя

ушка левого предсердия накладывают зажим

или боковая торакотомия слева по четвертому

Сатинского. Верхушку сердца вывихивают в

межреберью. Перикард рассекают позади диа

рану, под нее подкладывают марлевую салфет-

фрагмального нерва от начального отдела ле-

ку. В бессосудистой зоне левого желудочка

гочного ствола до верхушки левого желудочка.

накладывают П образный шов и между его

На основание ушка левого предсердия накла-

стежками скальпелем прокалывают стенку ле-

дывают зажим Сатинского и над ним — кисет-

вого желудочка. Рану закрывают пальцем. Сни-

ный шов, концы которого фиксируют в турни-

мают зажим Сатинского и в полость левого

кете Румеля. Верхушку ушка срезают ножни-

предсердия вводят правый указательный палец.

цами и на края разреза накладывают 4 шва

Через рану левого желудочка вводят расшири-

держалки. Полость ушка промывают изотони-

тель Дюбоста. Под контролем пальца, который

ческим раствором хлорида натрия с гепарином.

находится в левом предсердии, раздвигают

Правый указательный палец вводят в полость

бранши расширителя — производят комиссуро

левого предсердия, одновременно снимая зажим

томию. Расширитель удаляют, П образный шов

Сатинского. После ревизии митрального отверс-

завязывают (рис.

199). Инструментальная ко

миссуротомия может быть также выполнена

ку правого предсердия в нижнюю полую вену.

различными

комиссуротомами,

введенными

в

Оба венозных катетера тщательно фиксируют

полость левого предсердия через левое ушко,

кисетными швами. Вокруг верхней и нижней

например дилататором Б. В. Петровского

полых вен обводят марлевые тесемки, которые

(рис. 200).

берут в турникеты. Тесемки способствуют на-

Разделение

створок

митрального клапана

правлению всего тока крови по венам в кате-

возможно также из правостороннего бокового

теры и дополнительно закрепляют их. Оба ве-

доступа: между местами впадения полых вен

нозных катетера соединяются с венозной ма-

расслаивают

межпредсердную

перегородку

и

гистралью аппарата искусственного кровообра-

вскрывают левое предсердие, в которое прово-

щения. Артериальную канюлю аппарата вводят

дят вначале

палец, а

затем расширитель.

в бедренную артерию ниже паховой связки или

в восходящую аорту.

фекты закрывают синтетической заплатой или

нарография),

выделяют

из

эпикардиального

выкроенной из перикарда. Заплату вшивают в

ложа

соответствующую

коронарную

артерию,

дефект непрерывным швом

(рис. 201).

перевязывают

ее

дистальнее

места

окклюзии

Ушивание дефекта межжелудочковой пере-

и пересекают. При полной закупорке крупных

городки. Производят продольную

стернотомию,

коронарных артерий операцию можно выпол-

подключают аппарат искусственного кровооб-

нить без подключения аппарата искусственного

ращения и продольно вскрывают правый желу-

кровообращения, однако наличие подготовлен-

дочек в бессосудистой зоне. Края раны желу-

ного аппарата всегда необходимо. Обходное

дочка разводят крючками. Щелевидный дефект

шунтирование выполняют с помощью отрезка

ушивают П образными швами. При округлом

большой подкожной вены. Иногда используют

дефекте производят пластику заплатой из вой-

отрезок внутренней грудной артерии. Взятие

лочного тефлона, которую вшивают П образ-

большой подкожной вены на бедре производит

ными швами.

вторая бригада хирургов. Вначале накладывают

Открытая

митральная

комиссуротомия. Пря-

анастомоз конец в конец между шунтом и дис

тальным

отрезком

пересеченной

коронарной

мыми

показаниями

к

открытой

митральной

артерии.

Наложение

этого

анастомоза

легче

комиссуротомии

являются

митральный

стеноз,

осуществлять

на

специальном буже,

который

осложненный тромбозом, кальцинозом клапана;

проводят

через

шунт

в

коронарную

артерию.

рецидив

митрального

стеноза,

осложненный

Затем

производят

боковое отжатие

восходяще-

тромбозом, кальцинозом клапана; рецидив мит-

го отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное

рального

стеноза

после

закрытой

комиссуро-

отверстие

и

накладывают

анастомоз

между

томии. Оперативный

доступ — правосторонняя

шунтом и аортой

конец

в бок. Зажим

с

аорты

боковая

торакотомия

по

четвертому

межре

снимают

и восстанавливают

кровоток

в

коро-

берью

или

продольная

стернотомия. После на-

нарной артерии. Возможно одновременно

шун-

чала

искусственного

кровообращения

левое

тировать

две

и

три

артерии

(рис. 202,

203).

предсердие широко вскрывают. Удаляют из

предсердия тромботические массы. Створки

Резекция аневризмы сердца. Операцию про-

клапана разводят для лучшей видимости ко

изводят при больших аневризмах левого желу-

миссур. Далее рассекают комиссуры до фиброз-

дочка. Перикард вскрывают и отделяют от дна

ного кольца.

аневризмы. После этого аневризму широко

Протезирование

митрального

клапана.

При

вскрывают и

удаляют

тромботические

массы.

тяжелых

поражениях

митрального

клапана,

Со стороны

эндокарда

определяют

границы

когда эффективная комиссуротомия не пред-

ставляется возможной, митральный клапан ис-

секают и заменяют его шаровым протезом. Для

этого

иссекают

створки

и

сосочковые

мышцы

с хордами митрального клапана. Вдоль всей

окружности

фиброзного

кольца

митрального

клапана накладывают П образные швы, концы

которых проводят через ткань манжеты шаро-

вого протеза митрального клапана. Затем про-

тез устанавливают в позицию митрального кла-

пана и швы завязывают. Концы нитей отреза-

ют. Разрез левого предсердия зашивают непре-

рывным обвивным швом.

Аналогичным способом, но с использовани-

ем других протезов могут быть заменены при

их поражении трехстворчатый и аортальный

клапаны. В случаях многоклапанного ревмати-

ческого поражения иногда производят одно-

временное протезирование двух и даже трех

клапанов — митрального,

аортального

и

трех-

створчатого.

Аортокоронарное

шунтирование. Показанием

к операции является ишемическая болезнь

сердца в случаях, когда проходимость дисталь

ных отделов коронарных артерий сохранена.

201.

Оперативный

доступ — срединная стерното-

Пластика вторичного дефекта межпредсердной пере-

мия. Ориентируясь по данным предваритель-

городки заплатой, выкроенной из перикарда, с по-

ного

рентгенологического

исследования

(коро

мощью

непрерывного

обвивного

шва.

аневризмы.

Производят иссечение

ее

стенок

Миокардиальная

стимуляция.

Положение

с оставлением бортика фиброзной ткани ши-

больного на спине с приподнятым левым боком.

риной 1,5 см. Дефект в стенке левого желудоч-

Плевральную полость вскрывают левосторон-

ка ушивают двумя рядами непрерывных швов.

ним передним доступом по четвертому — пято-

Для удаления воздуха из левого желудочка и

му межреберью, перикард — продольным разре-

ликвидации опасности воздушной эмболии по-

зом длиной около 8—10 см. Для имплантации

лость желудочка

герметизируют затягиванием

электродов выбирают свободный от сосудов и

последнего стежка «на струе крови». Отключа-

жировой клетчатки участок миокарда левого

ют аппарат

искусственного

кровообращения.

желудочка

по

переднебоковой

поверхности.

Из левого купола диафрагмы выкраивают мы-

Атравматической иглой, укрепленной на пласт-

шечный лоскут на ножке по Петровскому и

массовой нити и проходящей через пружинно

фиксируют его к стенке левого желудочка,

спиральный электрод, прошивают стенку мио-

укрывая линию шва. Накладывают редкие швы

карда. Затем, подтягивая за нить, погружают

на перикард.

конец спирального электрода в толщу миокарда.

Электрическая стимуляция сердца. Различа-

Двумя лигатурами подшивают к миокарду клем-

ют постоянную и временную стимуляцию, соот-

му электрода из силиконовой резины, обеспе-

ветственно миокардиальную и эндокардиальную

чивающую надежную и прочную фиксацию.

стимуляцию.

Вслед за этим пластмассовую нить с атравма-

П о к а з а н и я :

полная,

неполная и

пере-

тической иглой

извлекают. Электроды имплан-

тируют на расстоянии 1,5—2,0 см друг от друга.

межающаяся

атриовентрикулярная

блокада с

Проводят

пробную

стимуляцию путем подклю

приступами

Морганьи — Адамса — Стокса.

чения кардиостимулятора. Затем редкими узло-

ного электрода находится свободно вводимый

выми швами, наложенными на перикард, допол-

металлический

проводник,

который

придает

нительно укрепляют подшитые электроды. Че-

электроду необходимые форму и направление.

рез

разрез

в третьем — четвертом

межреберье

Адекватная стимуляция достигается при доста-

выводят электроды из

плевральной

полости.

точно хорошем контакте электрода с эндокар-

С помощью накидных тефлоновых гаек фикси-

дом. После прохождения трехстворчатого кла-

руют

электрокардиостимулятор

к

электродам.

пана электрод продвигают еще на 6—10 см до

В толще большой грудной мышцы тупым путем

его плотного соприкосновения с эндокардом

формируют карман, достаточный для корпуса

верхушки, о чем свидетельствует смещение

кардиостимулятора. С целью стабилизации по-

вверх сегмента Т на внутриполостной ЭКГ.

ложения кардиостимулятора между электрода-

Устанавливают

порог раздражения,

который

ми

у места их фиксации накладывают ряд

должен равняться 2±0,5 мА. Пункционную

швов на мягкие ткани. Плевральную полость

иглу извлекают. Периферический конец зонда

дренируют.

Рану

грудной стенки

ушивают.

электрода фиксируют лигатурой. При времен-

Эндокард на льна я стимуляция. Для этой цели

ной монополярной стимуляции в качестве анода

применяют инъекционную иглу, которую вводят

используют зонд электрод. Вводят его под мест-

в область передней

грудной

стенки подкожно.

ной анестезией при рентгенологическом и элек-

Место

подкожного

электрода

через

каждые

трокардиографическом

контроле. Электрод вво-

2—3 сут меняют. В

случае

постоянной эндо

дят в полость правого желудочка через наруж-

кардиальной стимуляции стимулятор

имплан-

ную

яремную,

подключичную

или

плечевую

тируют

в области подключичной

ямки.

вену сквозь пункционную иглу. Внутри спираль-

антеторакальную,

ретростернальную,

ретроко

верстия. Операцию производят при осложнени-

стальную и заднемедиастинальную.

ях диафрагмальной грыжи стенозирующим реф

П о к а з а н и я

к

операции: рубцовые

суже-

люкс эзофагитом, кровотечениями.

ния

пищевода,

не

поддающиеся

расширению

Оперативный

доступ — верхняя

срединная

при помощи бужирования, экстирпация груд-

лапаротомия. Левую долю печени после лиги

ного

отдела

пищевода.

рования и пересечения левой треугольной связ-

Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру —

ки отводят вправо. Рассекают брюшину по кра-

Герцену — Юдину.

Операция

осуществляется

ям пищеводного отверстия диафрагмы, произ-

в два этапа: 1) петлю тонкой кишки на сосу-

водят экономную сагиттальную диафрагмото

дистой ножке проводят под кожей впереди гру-

мию с перевязкой и пересечением нижней диа-

дины на левую половину шеи до уровня сере-

фрагмальной вены для расширения грыжевых

дины щитовидного хряща; 2) соединяют конец

ворот (для этого иногда приходится пересекать

кишки с шейным отделом пищевода.

медиальную часть одной из ножек диафрагмы).

Брюшную полость вскрывают срединным раз-

Вокруг пищевода проводят тонкую резиновую

резом. Выводят в рану начальный отдел тонкой

трубочку держалку, рассекают между лигатура-

кишки и, отступя на 10—15 см от двенадцати

ми прилежащую к пищеводу часть желудочно

перстно тощего изгиба, начинают мобилизацию

диафрагмальной связки и мобилизуют дно же-

тонкой кишки для трансплантата. Наилучшие

лудка. Слегка подтягивая при помощи держал-

условия для выделения тонкокишечного транс-

ки

пищевод

книзу,

заводят

мобилизованное

плантата имеются в верхнем отделе тонкой

дно желудка за пищевод слева направо и фор-

кишки, где калибр тонкокишечных артерий и

мируют

манжету,

захватывая

в

швы

(два

ряда

аркад между ними больше, чем в других отде-

швов) обе стенки желудка и пищевод. В пище-

лах, длина тонкокишечных артерий достаточно

вод предварительно следует ввести толстый

велика, хорошо выражены бессосудистые поля

резиновый зонд, чтобы не сузить просвет пище-

брыжейки между двумя парами сосудов и арка-

вода. Длина манжеты должна быть не меньше

дой между ними. Брыжейку рассекают по бес-

5,0—5,5 см. Образованную манжету через рас-

сосудистым полям между II, III и IV радиар

ширенное пищеводное отверстие погружают в

ными артериями и венами, обнажают сосудис-

средостение, а желудок подшивают к краям

тые

стволы,

перевязывают

и

пересекают

на

отверстия

диафрагмы узловыми

швами.

2—3

см

ниже их бифуркации. Между

I—II

ра

Операции

при дивертикулах

пищевода.

П о

диарными артериями пересекают тонкую кишку

к а з а н и я:

дивертикулит, сегментарный

эзо

и образуют краниальную культю трансплантата,

фагит.

которую

ушивают,

погружая

в

кисетный

шов с

Хирургический

доступ

к

дивертикулу пище-

оставлением

концов

лигатуры

до перемещения

вода

определяется

его

локализацией. При

би-

трансплантата

на

шею. Затем

мобилизованную

фуркационном

дивертикуле,

располагающемся

петлю тонкой кишки повторно пересекают вбли-

на

уровне

III—V

грудных

позвонков,

произво-

зи V радиарной артерии. Если длина трансплан-

дят

правостороннюю

боковую

торакотомию в

тата недостаточна, можно применить метод мо-

пятом

или

шестом

межреберье.

При

наддиа

билизации илеоцекального угла

и

корня

бры-

фрагмальном дивертикуле

доступ

осуществля-

жейки

(по

П етрову — Хундадзе).

Каудальную

ется

через

седьмое

межреберье

справа

или

культю

тонкокишечного

трансплантата

переме-

слева

в

зависимости

от

локализации

диверти-

щают к

передней

стенке

желудка

и соединяют

кула. После вскрытия плевральной полости и от-

с ним конец в бок. Краниальную культю транс-

ведения

легкого кпереди

при

помощи

осмотра

плантата проводят

в образованный под

кожей

и

пальпации

через

медиастинальную

плевру

впереди

грудины тоннель на

шею,

где

форми-

уточнуют

область

локализации

дивертикула,

руют

анастомоз

культи

тонкой

кишки

с

шей-

на

уровне

которого плевру

рассекают

(опреде-

ным

отделом

пищевода. Иногда

при

тяжелом

лению

локализации

дивертикула

помогает

вве-

рубцовом сморщивании желудка

после

химиче-

дение

воздуха

в пищевод через

зонд). В неко-

ского

ожога,

значительных

сращениях

в

верх-

торых

случаях

при

бифуркационном

диверти-

нем этаже брюшной полости и т. д. анастомоз

куле

пищевода

целесообразно

перевязать и

пе-

трансплантата

с

желудком

нецелесообразен.

ресечь

между

лигатурами

дугу

непарной вены.

В этом

случае

после формирования краниаль-

Дивертикул

выделяют

из

окружающих

тканей

ной

культи

трансплантата

мобилизованную

(могут

быть

сращения

с

бронхом)

до шейки

кишку вторично

не

пересекают,

а

восстанавли-

дивертикула. На нее

накладывают

зажим,

под

вают непрерывность тонкой

кишки

У образным

которым

ее

прошивают

непрерывным

матрац-

энтероанастомозом

вблизи

основания

транс-

ным

швом.

После этого

дивертикул

отсекают,

плантата (модификация С. С. Юдина).

зажим снимают. Непрерывный шов проводят

Трансабдоминальная фундопликация по Нис

еще

раз

через

все слои

и

завязывают. Поверх

него

на

мышечную

оболочку

пищевода накла

сену

при скользящей грыже

пищеводного

от