3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

хеальной трубкой, которую можно при необхо-

Наиболее часто в клинической практике для

димости продвинуть в бронх, или двухпросвет

операций на органах грудной полости приме-

ными трубками для раздельной интубации

няется боковой операционный доступ. Он обе-

бронхов.

спечивает хорошие условия для операций во

Оперативные доступы. Наиболее распростра-

всех отделах плевральной полости, относитель-

ненными доступами для операций на органах

но мало травматичен и поэтому получил назва-

грудной полости являются широкие межребер-

ние стандартной торактомии.

ные разрезы

и

рассечение грудины — стерно

В положении больного на здоровом боку с

томия. Доступы при положении больного на

небольшим наклоном на спину разрез начинают

спине

называют

передними, на

животе — зад-

от средне ключичной линии на уровне четвер-

ними,

на боку — боковыми

(рис.

190).

того — пятого межреберья и продолжают по хо-

Избираемый оперативный доступ должен обе-

ду ребер до задней подмышечной линии. Рас-

спечивать достаточно широкое и удобное поле

секают прилежащие части большой грудной и

действия. В то же время он должен быть по воз-

передней зубчатой мышц. Край широчайшей

можности менее травматичным. Сохраняется в

мышцы спины и лопатку оттягивают назад.

силе высказывание швейцарского хирурга Кохе-

Межреберные мышцы, внутригрудную

фасцию

ра: «Доступ должен быть настолько большим,

и плевру рассекают почти от края грудины до

насколько это нужно, и настолько малым, на-

позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверх-

сколько это

возможно».

ностные мышцы. Рану разводят двумя расшири-

При

переднем

доступе больного

укладывают

телями, которые располагают взаимно

перпен-

дикулярно. Зашивание раны

начинают

с

нало-

на спину. Руку на стороне операции сгибают в

жения провизорных узловых

швов на

плевру и

локтевом суставе и

фиксируют

в приподнятом

межреберные мышцы в

медиальном углу. За-

положении

на

специальной

подставке или

дуге

тем 2—3 полиспастными

швами сближают раз-

операционного стола. Разрез кожи начинают на

веденные

ребра. Завязывают

наложенные про-

уровне хряща

III

ребра

от

парастернальной ли-

визорные

швы. Послойно

накладывают узловые

нии. Окаймляют разрезом

снизу

у мужчин со-

швы на

мышцы, фасцию с

подкожной

клет-

сок, а

у женщин — молочную

железу. Продол-

чаткой и

кожу.

жают разрез вдоль четвертого межреберья до

задней подмышечной линии. Послойно рассе-

Ранее анестезиологи и хирурги опасались

кают кожу, клетчатку, фасцию и части двух

применять боковой доступ из за плохой венти-

мышц — большой грудной и передней зубчатой.

ляции нижерасположенного легкого и опасно-

Край широчайшей мышцы спины в задней час-

сти затекания в него содержимого из бронхов

ти разреза тупым крючком оттягивают лате-

оперируемой стороны. В условиях современного

рально. Далее в соответствующем межреберье

анестезиологического обеспечения эти опасно-

рассекают межреберные мышцы, внутригруд

сти, как правило, уже не возникают.

ную фасцию

и

париетальную

плевру. Разрез

Стернотомия. Для операций

на сердце,

маги-

межреберья

должен

быть

шире

кожного

раз-

стральных сосудах и органах

переднего

средо-

реза — почти

от

края

грудины

до

лопаточной

стения широко применяется доступ путем рас-

линии.

В медиальном

углу разреза

стараются

сечения грудины — стернотомия. В зависимости

не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану

от варианта рассечения грудины различают пол-

грудной стенки разводят одним

или

двумя

рас-

ную продольную стернотомию, частичную про-

ширителями.

дольную стернотомию, продольно поперечную и

При заднем доступе больного укладывают на

поперечную стернотомию.

живот. Голову поворачивают в сторону, проти-

При полной продольной стернотомии мягкие

воположную операции. Плечо на стороне опе-

ткани: кожу, фасцию и

надкостницу — рассе-

рации свешивают за край операционного стола,

кают по срединной линии вдоль всей грудины.

предплечье и кисть фиксируют к операционному

Со стороны рукоятки и мечевидного отростка

столу. Разрез начинают по околопозвоночной

позади грудины пальцем и марлевым шариком

линии

на

уровне

остистых

отростков

III—

на изогнутом корнцанге делают туннель. Гру-

IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и

дину рассекают стернотомом, пилой Джильи,

заканчивают соответственно средней или пе-

долотом или распиливают электрической цирку-

редней

подмышечной

линии

на уровне V I—

лярной пилой. Кровотечение из краев надкост-

VII ребра. В верхней половине разреза по-

ницы останавливают электрокоагуляцией, а из

слойно рассекают подлежащие части трапецие-

губчатого вещества — втиранием воска с пара-

видной и ромбовидных мышц, в нижней — ши-

фином. Удобно рассечение грудины с помощью

рочайшей мышцы спины и передней зубчатой

ультразвука. Кровотечения при этом методе

мышцы. Плевральную полость вскрывают по

почти не бывает. Края грудины разводят рас-

межреберью или через ложе предварительно

ширителем и получают хороший доступ к пе-

резецируемого

ребра.

реднему

средостению.

При частичной продольной стернотомии рас-

наиболее

часто

производят

удаление

легкого

секают рукоятку грудины и ее тело до уровня

или

его

части — резекцию

легких.

Удаление

третьего межреберья. После введения расшири-

всего легкого называют пневмонэктомией, уда-

теля получают доступ к верхним отделам пе-

ление доли

легкого — лобэктомией,

удаление

реднего средостения. Этот доступ бывает зна-

двух долей — билобэктомией, удаление сегмен-

чительно лучше, если частичную продольную

та — сегментэктомией.

стернотомию сочетают с поперечным пересече-

Хронические абсцессы и большие туберку-

нием

грудины

на

уровне третьего — четвертого

лезные каверны иногда вскрывают для лечения

межреберья

(продольно поперечная

стерното

открытым методом — делают пневмотомию. Ра-

мия).

дикальное излечение больных хронической эм-

Поперечную

стернотомию

обычно

сочетают

пиемой плевры может быть достигнуто удале-

со вскрытием обеих плевральных полостей по

нием

всего

гнойного мешка — плеврэктомией

соответствующим межреберьям. Этот доступ

с декортикацией легкого.

называют чрездвухплевральным. При таком до-

ступе всегда необходимо перевязать и пересечь

Резекция

легких

внутренние грудные сосуды. Чрездвухплевраль

Методика резекции легких, их долей и сегмен-

ный доступ позволяет получить очень широкое

поле операционного действия, но применяется

тов различна вследствие анатомических особен-

редко

вследствие

травматичности.

ностей расположения артерий, вен и бронхов.

Сопоставление

и

скрепление частей

грудины

Однако

при

всех

вариантах

резекции

легких

типичными этапами

операций

являются

выде-

после

всех

вариантов

стернотомии

достигается

ление легкого из сращений, обработка легочных

швами, которые

проводят через кость

или во-

сосудов

и бронхов,

дренирование плевральной

круг грудины

(рис.

191). Для лучшей фиксации

полости.

в грудину можно ввести металлические штифты.

Выделение легкого из сращений. В случаях

Отверстия в кости делают шилом, специаль-

ным перфоратором, сверлом. В качестве шов-

сращений между париетальной и висцеральной

ного материала применяют стальную, серебря-

плеврами выделение легкого должно быть пол-

ную или танталовую проволоку, синтетические

ным не только при пневмонэктомии, но и в

нити из капрона, лавсана, нейлона. Имеются

большинстве случаев частичных резекций. Пос-

также специальные аппараты, сшивающие гру-

ле выделения легкого из сращений его можно

дину танталовыми

скобками.

хорошо ощупать и уточнить характер пораже-

ния и его распространенность. Выделение лег-

Операции на легких и

плевре

кого

является

также

важной

предпосылкой для

расправления его оставшейся части после лоб

Основными

п о к а з а н и я м и

к операциям на

эктомии или сегментэктомии.

легких и плевре являются бронхоэктазии, до-

Методика выделения легкого варьирует в за-

брокачественные

и

злокачественные

опухоли,

висимости от характера сращений и плана

хронические абсцессы, фиброзно кавернозный

намеченной операции. Рыхлые сращения между

туберкулез, хроническая эмпиема плевры. При

плевральными листками обычно разделяют ру-

всех

заболеваниях

в

клинической

практике

кой

или

марлевым

тупфером.

Более

плотные

сращения

рассекают

длинными

изогнутыми

тупфером

отделяют от сосуда. После

этого

об-

ходят

сосуд

диссектором.

На

центральный и

ножницами. Для профилактики кровотечения из

периферический

концы

выделенного

сосуда

обильно васкуляризованных сращений их рассе-

накладывают

две

прочные

лигатуры,

а

между

кают электроножом,

термокаутером или

захва-

ними — две

прошивные лигатуры. Сосуд

рассе-

тывают

кровоостанавливающими

зажимами,

кают

между

прошивными

лигатурами. Обрабо-

прошивают

и

перевязывают.

тать

сосуд

можно также

с

применением

од-

При

удалении

легкого, прочно

сращенного с

ного

или

двух аппаратов УС

(ушиватель

сосу-

париетальной

плеврой

по

всей

поверхности,

дов)

для

наложения

линейного

механического

лучше

не

разъединять

плевральные

листки, а

шва танталовыми

скобками. Такой

метод

осо-

выделить легкое

вместе

с

париетальной

плев-

бенно удобен

при глубоко

расположенных

со-

рой — экстраплеврально.

Такой способ

умень-

судах.

шает

кровопотерю,

предупреждает

вскрытие

поверхностно расположенных абсцессов и ка-

Выделение

бронха

производят

ножницами,

верн, а при наличии одновременно эмпиемы

диссектором и марлевыми тупферами на изо-

плевры позволяет удалить легкое вместе с

гнутых корнцангах. Под бронх подводят рези-

гнойным мешком без вскрытия его.

новую держалку или марлевую полоску, которой

При

экстраплевральном

выделении

легкого

оттягивают его к периферии. На края будущей

плотную париетальную плевру отделяют от бо-

центральной культи бронха накладывают два

ковой, задней и передней стенок грудной поло-

шва держалки, а

на

периферический

конец —

сти марлевым тупфером, большим распатором

изогнутый зажим. Бронх пересекают с таким

или мощными изогнутыми ножницами. Нередко

расчетом,

чтобы

длина его

оставшейся

культи

вместе с париетальной плеврой отделяют вну

не превышала 5—7 мм. Мягким катетером,

тригрудную фасцию с внутренним листком ре-

соединенным с отсосом, аспирируют жидкое

берной надкостницы. Кровотечение останавли-

содержимое из культи и вышележащих брон-

вают тугой тампонадой большими марлевыми

хов. Затем культю ушивают через все слои

салфетками, смоченными в теплом изотониче-

(рис. 192). В качестве шовного материала при-

ском растворе хлорида натрия, и электрокоа

меняют

нерассасывающиеся

или

медленно

гуляЦией. Вблизи переднего и заднего краев

рассасывающиеся синтетические нити на круг-

легкого париетальную плевру рассекают и к кор-

лой атравматической игле. Швы накладывают

ню легкого подходят интраплеврально. Чередо-

так, чтобы перепончатая часть бронха подтяги-

вание экстраплеврального выделения легкого с

валась к хрящевой. Вначале накладывают

разделением сращений между обоими плевраль-

центральный шов, который как бы делит куль-

ными

листками

всегда

облегчает

операцию.

тю на две половины. По сторонам от централь-

Обработка легочных сосудов и

бронхов. Уда-

ного

шва накладывают еще по 2—3 шва. После

завязывания

всех

нитей культя

обычно

приоб-

лению

легкого,

доли,

сегмента

предшествует

ретает серповидную форму.

пересечение соответствующих сосудов и брон-

хов. Оно должно быть сделано после их раз-

Широкое

распространение

для

ушивания

дельной обработки, которая является правилом

культи бронха получили аппараты УО (ушива

современной

легочной

хирургии.

Обработка

тели

органов),

накладывающие

двухрядный

элементов корня легкого или доли en masse

механический шов танталовыми скобками. У де-

допустима лишь в исключительных случаях.

тей для этих целей можно применять УС. Ме-

Последовательность обработки легочных со-

ханический шов, однако, противопоказан в слу-

судов может быть различной и зависит от опе-

чаях резко утолщенной, воспалительно изме-

ративного доступа, анатомических условий, осо-

ненной или склерозированной стенки бронха.

бенностей

патологического

процесса,

характера

Проверку герметичности культи бронха осу-

выполняемой резекции и оперативно техничес-

ществляют под слоем теплого изотонического

ких приемов. Обычно вначале обрабатывают

раствора хлорида натрия, налитого в плевраль-

легочные артерии, чтобы после перевязки вен

ную полость. Анестезиолог повышает давление

удаляемая часть легкого не переполнилась

газонаркотической смеси в дыхательных путях

кровью. У больных раком легкого лучше раньше

до 20—25 см вод. ст., а хирург наблюдает за

перевязать легочные вены. Этим можно пре-

отсутствием или наличием пузырей газа, прохо-

дотвратить

выброс

в

общий кровоток

раковых

дящих через жидкость. При неполной герме-

клеток

во время манипуляций на легком.

тичности на культю бронха необходимо нало-

Сосуды обнажают после рассечения висце-

жить дополнительные

швы.

рального плеврального листка и разделения

Культю бронха, ушитую ручным или механи-

окружающей их клетчатки. Адвентицию, покры-

ческим швом, при возможности укрывают плев-

вающую сосуд, захватывают пинцетом и про-

рой — плевризируют. Для укрытия культи доле-

дольно рассекают ножницами. Лоскуты адвен

вого или сегментарного бронха используют

тиции

разводят

в

стороны

и маленьким

тугим

также прилежащую легочную ткань.

выделяют левую легочную артерию, которая

Края кожи вворачивают в рану и подшивают к

расположена в верхней части корня легкого.

краям рассеченной надкостницы и утолщенной

Артерию, а затем и верхнюю легочную вену

париетальной

плевры.

обрабатывают ручным способом или с помощью

При свободной плевральной полости вскрытие

механического шва и пересекают. Для выявле-

абсцесса или каверны может привести к ослож-

ния нижней легочной вены нижнюю долю силь-

нению в виде гнойного плеврита. Поэтому в

но оттягивают латерально. Вену обрабатывают

таких случаях пневмотомию безопаснее осуще-

ручным способом или аппаратом УС и пересе-

ствлять после образования сращений между

кают.

париетальной и висцеральной плеврами.

Препарирование сосудов слева труднее из за

Для создания сращений расширяют сделан-

сильной пульсации левого желудочка сердца.

ное отверстие в париетальной плевре до 5—7 см

Выявляемые

крупные бронхиальные

артерии,

в диаметре и пораженную часть легкого, кото-

лежащие на стенке бронха, перевязывают и

рая, как правило, бывает плотной, тщательно

пересекают. Бронх вытягивают из средостения

подшивают к краям этого окна. Края кожи

и выделяют до трахеобронхиального угла. Пос-

сразу вворачивают в глубину и подшивают к

ле этого его как можно выше прошивают

рассеченной надкостнице ребер. Рану тампони-

аппаратом УО и пересекают или обрабатывают

руют. Через 10—12 дней, когда уже образуются

ручным способом. Легкое удаляют. Плевризи

достаточно

прочные

плевральные

сращения,

ровать

культю левого

главного

бронха не

производят второй этап операции — вскрытие и

нужно, так как она уходит в средостение под

тампонаду полости в легком.

дугу

аорты.

В

случаях

необходимости

внутриперикарди

Плеврэктомия

с

декортикацией

легкого

альной обработки сосудов левого легкого пользу-

ются такой же методикой, как и справа. Следует

Операцию выполняют из бокового доступа. По-

лишь иметь в виду, что доступ к левой легоч-

скольку у больных с хронической эмпиемой

ной артерии облегчается после рассечения ле-

плевры, как правило, сужены межреберные про-

вого

главного

бронха.

межутки, часто производят резекцию V или VI

ребра. Тупым путем отслаивают толстую па-

Пневмотомия

риетальную

плевру и

в рану

вводят расшири-

тели. При тотальной эмпиеме постепенно тупым

В последние годы показания к пневмотомии

и острым путем отслаивают плевральный мешок

резко сужены; ее производят главным образом

от купола до диафрагмы. Дорсально мешок от-

при фиброзно кавернозном туберкулезе (кавер-

слаивают

до

позвоночника,

вентрально — до

нотомия) и очень редко при остром абсцессе

корня легкого.

Кровотечение

останавливают

легкого.

тампонами, смоченными теплым изотоническим

При кавернах в верхних долях легкого пнев-

раствором хлорида натрия, и электрокоагуля-

мотомию обычно осуществляют со стороны

цией. Далее рассекают места перехода парие-

подмышечной ямки, а при полостях в нижних

тальной стенки мешка в висцеральную и обна-

долях — несколько

ниже

угла

лопатки. Длина

жают легкое. Отделение мешка эмпиемы от

кожного

разреза

12—15 см.

В

подмышечной

легкого производят марлевым шариком на корн-

области

предпочтительнее вертикальный разрез,

цанге. Плотные сращения рассекают ножница-

а ниже угла лопатки — разрез по ходу ребер.

ми. При этом соблюдают максимальную осто-

Обнажают и поднадкостнично резецируют на

рожность во избежание повреждений легочной

протяжении 10—12 см 2—3 ребра

соответствен-

ткани, которые становятся источниками проса-

но проекции полости в легком. Затем неболь-

чивания воздуха во время операции и в после-

шим разрезом заднего листка реберной над-

операционном периоде. Весь мешок с гнойным

костницы, внутригрудной фасции и периеталь

содержимым удаляют. Легкое раздувают и для

ной плевры определяют, свободна или зара-

лучшего его расправления производят заключи-

щена плевральная

полость.

тельную

декортикацию — снятие

фиброзных

При заращенной

плевральной

полости произ-

наложений

с

поверхности. В грудную

полость

от купола

до

диафрагмы вводят два

дренажа

водят пробную

пункцию легкого

толстой иглой,

с множественными отверстиями.

соединенной со шприцем. Во избежание воз-

душной эмболии шприц должен быть частично

Плеврэктомия с декортикацией легкого про-

заполнен изотоническим

раствором

хлорида

тивопоказана, если, легкое во время операции

натрия. При получении в шприце гноя полость

рвется или вследствие фиброзных изменений

в легком вскрывают электроножом, удаляют

плохо расправляется. В таких случаях целесо-

некротические и гнойные массы. Наружную

образнее торакопластика или удаление мешка

стенку полости в легком по возможности ши-

эмпиемы

вместе

с

легким — плевропневмон

роко

иссекают. Полость в легком тампонируют.

эктомия.