3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

вую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6 см2. Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами кусачками. Часть трепанационного отверстия должна быть прикрыта скуловой дугой, тогда височная мышца будет препятствовать пролабированию мозгового вещества в послеоперационном периоде. Расширение этого отверстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. В случае повреждения этой артерии ее периферический конец перевязывают обшивной лигатурой, а центральный конец, если он расположен в костном канале, закрывают втиранием в канал восковой пасты.

Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10—30 м л), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами. Размеры трепанационного отверстия зависят от степени повышения внутричерепного давления: чем оно выше, тем должно быть больше трепанационное отверстие, создаваемое методом краниотомии.

Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой.

Костно пластическая трепанация черепа

П о к а з а н и я : временное вскрытие полости черепа с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. Костно пласти ческую трепанацию при повреждении a. meningea media или ее ветвей в случаях закрытой травмы черепа производят довольно часто в хирургических отделениях в порядке неотложной операции, осуществляемой по жизненным показаниям.

На оперируемую область наносят схему Кренлейна (см. рис. 57). Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят с таким расчетом, чтобы в трепана ционном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media (повреждения ее передней ветви встречаются значительно реже). Раздельное выкраивание кожно апоневротического и надкостнично костного лоскутов производится в три этапа. Вначале по

намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожно мышечно апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода.

Выкраивание костно надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5—7 отверстий. При нанесении отверстий в области височной кости необходимо соблюдать осторожность, так как фреза может легко «провалиться» через тонкую височную кость в мозговую ткань. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи (рис. 177). Если провести под ними пилу проводником По

178.

Антротомия (мастоидотомия).

а — общий вид трепанационной раны; б — вскрыты сосцевидная пещера и сосцевидные ячейки.

2 8 1

При стягивающих рубцах на лице применяют метод Лимберга — пластику встречными треугольными лоскутами (рис. 179). Метод пластики встречными симметричными треугольниками состоит в том, что от концов стягивающего рубца в противоположные стороны проводят параллельные разрезы. После рассечения рубца образуются два встречных треугольных лоскута, которые мобилизуют и перемещают один над другим, заполняя дефект, образующийся вследствие растяжения рубца.

Может применяться также пластика встречными несимметричными треугольниками, когда на концах стягивающего рубца строят треугольники с различными углами (рис. 180). Треугольник с большим углом у вершины образуют на менее подвижной части кожи, а с более острым углом — на подвижной части. Например, при пластической операции по поводу стягивающего рубца в области внутреннего угла глаза более широкий треугольник выкраивают из более подвижной кожи под веком, а более узкий треугольник — из тканей между углом глаза и спинкой носа.

Преимуществом пластики перемещением краевых лоскутов является то, что дефекты закрывают полнослойно кожей, имеющей одинаковый внешний вид. Недостатки этих способов пластики состоят в образовании рубцов в окружности бывшего дефекта, а также в невозможности получить удвоенный лоскут при необходимости формирования, например, крыльев носа.

Пластика лоскутом на ножке. Выкраивают лоскут, подходящий по величине и форме, из тканей вблизи дефекта. Ножка лоскута может быть короткой или более длинной. При этом лоскут на длинной ножке можно переносить на дефект над участком неповрежденной кожи. При переносе лоскута на дефект ножка его может перегибаться, но проходящие в ней сосуды сдавливаться не должны. Раны на месте взятия лоскута ушивают. Недостатком метода пластики лоскутом на ножке является то, что он не позволяет получить достаточное количество материала при необходимости замещения больших дефектов или при формировании удвоенных лоскутов, необходимых при пластике губ, щеки, носа.

Пластика круглым филатовским стеблем. Метод получил свое название по имени академика В. П. Филатова, предложившего оригинальный способ формирования, тренировки, переноса и распластывания стебельчатого лоскута. Этот лоскут может быть взят с тех участков тела, где кожа имеет выраженный слой подкожной клетчатки и подвижна. Преимущества филатов ского стебля, имеющего вид кожной трубки в форме чемоданной ручки, в том, что он хорошо противостоит внешним влияниям, защищен от инфицирования, его можно переносить с одного

места на другое и, будучи развернут перед употреблением, дает достаточное количество пластического материала для восстановления разнообразных дефектов области век, носа, губ и других областей лица. Стебель может быть образован в различных участках тела. Для образования стебля двумя параллельными разрезами выкраивают кожную ленту необходимых длины и ширины. Разрез ведут сначала только через кожу, а затем, после сокращения ее, — по краю кожи через подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. При таком способе, когда лента свертывается в трубку, подкожный жир не выступает за края кожи и не мешает адаптации краев, не создает их напряжения. Длина и ширина кожной ленты могут быть различными в зависимости от задач пластики, но, как правило, между ними должно быть соотношение 3:1, иначе стебель может погибнуть из за недостаточного питания. Кожную ленту с подкожной клетчаткой сшивают в трубку, а дефект на месте взятия ленты ушивают узловыми шелковыми швами.

«Острый» стебель предложен В. П. Филатовым для переноса пластического материала непосредственно при закрытии раны. Образование «острого» стебля и его миграция происходят одновременно. Питание этого стебля обеспечивается через одну ножку, так как вторая переносится на раневой дефект. В отличие от обычного соотношения длины и ширины кожной

179.

Кожная пластика симметричными встречными треугольниками по Лимбергу (схема).

ленты при формировании «острого» стебля соотношение длины и ширины равно 1:1,5 или 1:2, а не 1:3. Через 16—18 дней отсекают питающую ножку и производят окончательное формирование поврежденного участка лица. Приживление «острого» стебля к раневой поверхности протекает по типу приживления кожного лоскута на длинной ножке.

Пластика свободным кожным лоскутом. Часто применяется в челюстно лицевой хирургии. При поверхностных дефектах кожи без повреждения подлежащих тканей с успехом производят пересадку полнослойного или «расщепленного» свободного лоскута кожи. Последний берется на 3Д толщины кожи и в отличие от тонких эпидермальных лоскутов по Тиршу хорошо приживает, не сморщивается. На 2—4 й день в «расщепленном» лоскуте, помещенном на дефект, восстанавливается кровоснабжение. Этим объясняется хороший результат при первичной пластике ран лица свободным «расщепленным» лоскутом. В нем раньше, чем в полнослойном трансплантате того же размера, восстанавливается от периферии к центру чувствительность. Свободные полнослойные кожные трансплантаты обеспечивают лучшее восстановление формы; они более устойчивы к внешним воздействиям, но часто пигментируются, что снижает косметические результаты пластической операции.

Направление хирургических разрезов на лице. Направление и расположение линий Лангера и физиологических морщин и складок на лице не совпадают. При осуществлении операций на лице направление разрезов кожи должно совпа-

дать с расположением естественных складок кожи. Рубец менее всего заметен, если он имитирует новую морщину или находится в уже существовавшей складке кожи. Косметические требования к послеоперационным рубцам на лице обусловливают особенности оперативной техники при рассечении и ушивании тканей. Вид послеоперационного рубца во многом зависит от точного сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи, а также от расположения рубца в физиологических складках и морщинах на лице.

Хирургическая обработка ран лица заключается в наложении первичного глухого шва независимо от срока первичной обработки раны. Без наложения швов вторичное заживление ведет к образованию уродующих рубцов, которые не всегда удается в дальнейшем устранить. Необходимо добиваться точного сопоставления краев раны, не допуская асимметрии лица. При широкой отсепаровке лоскутов кожи под ней не должны оставаться свободные пространства: подкожную клетчатку на всю толщину тщательно сшивают погружными кетгутовыми швами. Эти швы устраняют возможность образования гематом в свободных пространствах и хорошо удерживают лоскуты, смещенные в нужном направлении. Швы, наложенные на подкожную клетчатку, приводят в соприкосновение кожные края раны и предупреждают завертывание этих краев. На кожные края раны накладывают швы (тонким капроном на круглой игле) на расстоянии 3—4 мм друг от друга и не дальше 1,0—1,5 мм от краев раны.

Если стянуть края раны невозможно, приме

няют методы местной пластики, пластики свободным лоскутом или «острым» филатовским стеблем.

Операция при остром гнойном паротите. Обезболивание — наркоз. Цель операции — вскрытие гнойно некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей. После обработки операционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва: при локализации гнойника на наружной поверхности жевательной мышцы направление разреза от наружного слухового прохода радиальное, соответственно топографии ветвей лицевого нерва; при расположении гнойно некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти соответственно направлению ствола, верхней и нижней ветвей лицевого нерва.

Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно некротическому очагу подводят дренаж — полоску перчаточной резины.

Вмешательства при гнойных процессах на лице. Большинство острых воспалительных процессов на лице, имеющих различные происхож-

дение и локализацию, лечат консервативно. В случаях, когда консервативное лечение неэф (рективно, в зависимости от фазы развития воспаления применяют обкалывание инфильтрата растворами антибиотиков и разрезы.

Цель операции — создать при сформировавшемся очаге отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага обычно производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез обычно делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез может быть произведен через слизистую оболочку рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами.

Абсцессы носог.убной складки, околоушной области вскрывают наружными разрезами. При этом рассекают только кожу с подкожной клетчаткой; ветви лицевого нерва остаются неповрежденными, так как они располагаются глубже плоскости разреза. Через глубокие слои подкожной клетчатки и мимические мышцы проходят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножницами, анатомическим пинцетом. Дренаж (полоска перчаточной резины) оставляют в ране до полного прекращения выделения гнойного содержимого.

181.

Оперативные доступы на шее.

1 — параллельный краю нижней челюсти; 2 — подъязычный воротникообразный к глотке; 3 — воротникообразный к верхней щитовидной артерии; 4 — срединный продольный; 5 — вдоль переднего края грудино ключично сосцевидной мышцы; 6 — воротникообразный к щитовидной железе; 7 — параллельный верхнему краю ключицы.

Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. П о к а з а н и я : травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки ко*жи производят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино ключично сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной (на уровне подъязычной кости). Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем (рис. 182). В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища

но подъязычную мышцу. В медиальном углу операционной раны видна передняя лестничная мышца и на ней ствол диафрагмального нерва, который идет от наружного края к внутреннему краю этой мышцы.

Алкоголизация диафрагмального нерва. Осуществляется путем введения в его ствол 1—2 мл

70 % или 90 % спирта, который вызывает стойкую дегенерацию нервных волокон.

Перед введением спирта нерв выделяют из предпозвоночной фасции, обкладывают марлевыми салфетками; раствор спирта вводят тонкой иглой под эпиневрий или в толщу нерва (эндоневрально).

ОБНАЖЕНИЕ АРТЕРИЙ НА ШЕЕ

В зависимости от уровня повреждения или места введения лекарственных средств общая сонная артерия может быть обнажена между нож

183.

О бнажение общей сонной (а) и язычной (б) артерий.

а: 1 — щитоподъязычная мышца; 2 — верхнее брюшко ло паточно подъязычной мышцы; 3 — щитовидная железа; 4 — поверхностная (первая) фасция шеи и подкожная мышца шеи; 5 — собственная (вторая) фасция шеи; 6 — сосудисто нервное влагалище, образованное внутришейной (четвертой) фасцией шеи; 7 — общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена; 8 — грудино ключично сосцевидная мышца и ее футляр, образованный собственной (второй) фасцией шеи; 9 — верхний корешок шейной петли (нисходящая ветвь подъязычного нерва — XII пара); 10 — верхние щитовидные артерия и вена;

б: 1 — поднижнечелюстная слюнная железа; 2 — собственная (вторая) фасция шеи; 3 — подъязычно язычная мышца; 4 — язычная вена; 5 — заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычная мышца; 6 — лицевая вена; 7 — поверхностная (первая) фасция шеи и подкожная мышца шеи; 8 — занижнечелюстная вена; 9 — подъязычный нерв (XII пара); язычная артерия взята на лигатуру.

ками грудино ключично сосцевидной мышцы, в лопаточно трахеальном треугольнике книзу от лопаточно подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше этой мышцы.

Обнажение общей сонной артерии между ножками грудино ключично сосцевидной мышцы. Разрез кожи, подкожной клетчатки, а внизу и подкожной мышцы шеи производят вдоль наружного края грудиннбй ножки грудино ключично сосцевидной мышцы длиной 6—7 см. По желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены. Так же по желобоватому зонду рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто нервного пучка шеи. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино ключично сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену — кнаружи.

Обнажение общей сонной артерии в лопаточно трахеальном треугольнике. Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща производят вдоль переднего края груди чо ключично сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Таким же образом вскрывают заднюю стенку фасциального футляра грудино ключично сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального влагалища сосудисто нервного пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно подъ язычную мышцу оттягивают кнаружи, а груди но подъязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы — кнутри.

Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике (рис. 183). Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см ведут от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино ключично сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра грудино ключично сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино ключично сосцевидной и лопаточно подъязычной мышца

ми кверху от сонного бугорка, пальпируемого на поперечном отростке VI шейного позвонка, осторожно по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино ключично сос цевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто нервного пучка.

Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке г. superior ansae cervicalis из п. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задненаружной стенки артерии и от симпатического ствола, расположенного кзади *и кнутри.

При ранениях общей сонной артерии в настоящее время накладывают сосудистый шов или производят пластику — замещение дефекта ствола артерии. Однако иногда (по жизненным показаниям) приходится перевязывать периферический и центральный концы артерии, например в инфицированной ране. Перевязка общей сонной артерии приводит к размягчению участков головного мозга (до 30 % по данным опыта Великой Отечественной войны).

Обнажение наружной сонной артерии и ее ветвей у места их отхождения при операциях удаления опухолей околоушной железы, языка, резекции верхней челюсти и др. Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущих операциях. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего края грудино ключично сосцевидной мышцы на 6—7 см книзу от угла нижней челюсти. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы, которую отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра мышцы вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто нервного пучка. На

передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв: в углу между веной и нервом обнажают наружную сонную артерию, которую определяют по отходящим от нее ветвям. Первой отходит верхняя щитовидная артерия, нередко от бифуркации общей сонной артерии, второй — язычная артерия, третьей — лицевая артерия. При выделении наружной сонной артерии из паравазальной клетчатки от нее отделяют верхнюю ветвь шейной петли, лежащую на передней стенке артерии, и блуждающий нерв, идущий позади и кнаружи от артерии, а также внутреннюю яремную вену. Если выделению наружной сонной артерии мешает впадающая во внутреннюю яремную вену общая лицевая вена, последняя может быть пересечена между наложенными на нее двумя лигатурами.

Удаление каротидного тельца (гломэктомия). Операцию производят у больных бронхиальной астмой, не поддающейся консервативному лечению. Воротникообразным разрезом в области правого сонного треугольника шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща осуществляют доступ к бифуркации общей сонной артерии. Вскрывают над бифуркацией общей сонной артерии фасциальное влагалище сосудисто нервного пучка и на задней стенке бифуркации и наружной сонной артерии обнаруживают glomus caroticum. Перевязывают идущие к нему от бифуркации общей сонной артерии сосуды; glomus caroticum захватывают тонким пинцетом и иссекают ножницами.

Некоторые хирурги вместе с каротидным тельцем удаляют адвентицию общей, наружной и внутренней сонных артерий на протяжении 1 см с целью десимпатизации этих сосудов.

Различают три вида трахеотомии в зависимости от уровня рассечения трахеи: верхнюю — рассечение первых колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю — вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

П о к а з а н и я и цель операции: вскрытие трахеи создает доступ наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии вследствие отека голосовых складок, доброкачественных или злокачественных опухолей гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородным телом и пр. В настоящее время трахеотомия производится при переводе больного на длительное управляемое дыхание, при необхо-

димости санации бронхиальных путей, а также при нарушениях дренажа бронхиального дерева вследствие исчезновения кашлевого рефлекса.

Обезболивание в экстренных случаях и при глубокой асфиксии во избежание потери времени применяется не всегда. В большинстве случаев трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5 % раствором новокаина с адреналином. У маленьких детей операцию производят под наркозом. Выполнение трахеотомии под наркозом при наличии в трахее интубационной трубки имеет большие преимущества, так как позволяет провести операцию при хорошей вентиляции легких, без спешки; исключается попадание крови в трахею.

Положение больного в течение всей операции на спине, строго срединное. При тяжелом со