3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены (рис. 153).

Обнажение бедренного нерва. Нерв обнажают, рассекая глубокий листок широкой фасции вдоль внутреннего края подвздошно поясничной мышцы. Портняжную мышцу оттягивают кнаружи и по желобоватому зонду рассекают фасциальный футляр подвздошно поясничной мышцы. Надо иметь в виду, что ствол бедренного нерва на 2 — 3 см ниже паховой связки разделяется на многочисленные ветви.

Обнажение бедренной артерии и п. saphenus в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 9 см производят по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто нервного пучка, через который просвечивают бедренные сосуды и п. saphenus. Вскрыв влагалище сосудисто нервного пучка, п. saphenus отделяют от передней стенки артерии и берут на резиновую полоску. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены.

Обнажение бедренной артерии и п. saphenus в приводящем (гунтеровом) канале. Положение больного на спине, конечность ротирована кнаружи и согнута в тазобедренном и коленном суставах. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см производят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы на высоте 6 — 8 см от внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду вскрывают футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнутри; обнажают сухожилие большой приводящей мышцы и lamina vastoadductoria, перекидывающуюся с него на m. vastus medialis. По желобоватому зонду, введенному через переднее (верхнее) отверстие приводящего канала, вскрывают lamina vastoadductoria; обнажают бедренную артерию и расположенный поверх нее п. saphenus, который берут на резиновую полоску. Глубже бедренной артерии лежит одноименная вена (рис. 154).

Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают в средней трети линии, соединяющей остистый отросток V поясничного позвонка с верхушкой большого вертела бедренной кости. Обнажают верхний край большой ягодичной мыщцы. Вдоль этого края по желобоватому

153.

Обнажение бедренных артерии и вены под паховой связкой.

верхней подвздошной ости и проводят книзу впереди большого вертела, затем разрез переводят кзади на бедро по ягодичной складке: обнажают широкую фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы. Надсекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, а затем ведут разрез через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кожно мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя ягодичной области (рис. 155).

Ствол седалищного нерва выделяют в клетчатке на квадратной мышце бедра. Внутреннюю половую (срамную) артерию находят на ости седалищной кости кнаружи от срамного нерва. В верхнем отделе, в промежутке между грушевидной и средней ягодичной мышцами, обнаруживают верхний ягодичный сосудисто нервный пучок; к стволу верхней ягодичной артерии лучше подойти со стороны костного края надгру шевидного отверстия (см. предыдущую операцию). В нижнем отделе области, в промежутке между грушевидной и нижней близнецовой мышцами, обнаруживают половой (срамной) и нижний ягодичный сосудисто нервные пучки.

Только перевязкой верхней ягодичной артерии в ягодичной области может быть надежно остановлено кровотечение из поврежденной артерии. Перевязка внутренней подвздошной артерии в половине случаев не обеспечивает остановки кровотечения из поврежденных ягодичных артерий.

Обнажение внутренней подвздошной артерии

Положение больного на спине, таз слегка приподнят.

Операция по Шевкуненко. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают от конца XII ребра и ведут его к наружному краю прямой мышцы живота по линии, обращенной выпуклостью к передней верхней подвздошной ости. Поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду рассекают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота; обнажают поперечную фасцию, рассекают ее по желобоватому зонду, после чего марлевым тупфером оттесняют брюшину с фиксированным к ней мочеточником кнутри и кверху. Доходят до внутреннего края поясничной мышцы, на котором обнаруживают бифуркацию общей подвздошной артерии. Внутреннюю подвздошную артерию выделяют между наружной и внутренней подвздошными венами.

Обнажение запирательного нерва

Положение больного на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах и ротиро-

ванной кнаружи конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 — 12 см производят книзу от паховой связки до середины длинной приводящей мышцы бедра; наружные половые (срамные) сосуды рассекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду вскрывают в поперечном направлении фасциальный футляр гребешковой мышцы, обнажают промежуток между ней и длинной приводящей мышцей бедра. Через этот промежуток подходят к лонной кости, от которой поднадкостнично отделяют и отводят гре бешковую мышцу; через фасциальный футляр наружной запирательной мышцы просвечивает запирательный сосудисто нервный пучок.

Влагалище запирательного нерва расположено кнаружи от одноименных сосудов; нерв обнажают у выхода его из запирательного канала.

Обнажение седалищного нерва на бедре

Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают в средней трети проекционной линии, проведенной от середины расстояния между

155.

О бнажение седалищного нерва, верхнего ягодичного и нижнего ягодичного сосудисто0нервных пучков в ягодичной области по Гаген0Торну.

1 — m. piriformis; 2 — п. ischiadicus; 3 — кверху и кнутри отведены большая ягодичная мышца и ее сосуды и нервы; 4 — подгрушевидная щель с выходящими нижними ягодичными сосудами и нервом, седалищным нервом и задним кожным нервом бедра; 5 — надгрушевидная щель с выходящими верхними ягодичными сосудами и нервом.

сухожильной, полуперепончатой и тонкой (нежной) мышцами сзади. Раздвинув указанные мышцы крючками, в жировой клетчатке подколенной ямки выделяют подколенную артерию, расположенную ближе к бедренной кости и капсуле коленного сустава, не встречаясь при этом с одноименной веной и большебер цовым нервом, которые лежат кнаружи от ар теоии.

в

157.

О бнажение подколенной артерии и большеберцового нерва в подколенной ямке.

а — линия разреза; б — линия разреза глубокой фасции подколенной ямки показана пунктиром: 1 — глубокая фасция подколенной ямки; 2 — v. saphena parva; в — фасция рассечена, мышцы разведены крючками; обнажен подколенный сосудисто нервный пучок: 1 — m. biceps femoris; 2 —

poplitea; 7 — m. semitendinosus и m. semimembranosus.

Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва

Доступ в верхней трети голени. Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут от середины подколенной ямки вниз на 10 — 12 см. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный канал v. saphena parva и п. cutaneus surae medialis, которые отводят кнутри: обнажается промежуток между головками икроножной мышцы. Тупым инструментом проходят через этот промежуток и по желобоватому зонду рассекают камбаловидную мышцу строго посередине, начиная от ее сухожильной дуги вертикально вниз. Осторожно рассекают сухожильную пластинку на передней поверхности этой мышцы, так как она прилежит к сосудисто нервному пучку (рис. 158).

158.

Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва в средней трети голени.

а — линия разреза кожи; б — покровы рассечены, икронож-

в — m. soleus оттянута крючком: 1 — п. tibialis; 2 — v. tibialis posterior; 3 — a. tibialis posterior; 4 — tibia.

Под глубокий листок собственной фасции, по ходу большеберцового нерва, лежащего кнаружи от задних большеберцовых сосудов, вводят 2 % раствор новокаина, нерв выделяют из клетчатки.

Доступ в средней трети голени. Положение больного на спине, конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и. поверхностной фасции ведут по проекционной линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости вверху и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу. Большую подкожную вену отводят в сторону и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию; освобожденный край икроножной мышцы оттягивают кзади и кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу рассекают до сухожильной пластинки на ее передней поверхности. Эту пластинку необходимо вскрывать по желобоватому зонду, причем через глубокий листок собственной фасции просвечивает сосудисто нервный пучок. Осторожно вскрыв по желобоватому зонду глубокий листок фасции, обнаруживают на задней поверхности задней большеберцовой мышцы снаружи боль шеберцовый нерв, кнутри от него — заднюю большеберцовую артерию с одноименными ве

нами, а кнаружи от нерва — малоберцовые сосуды.

Доступ в нижней трети голени. Положение больного то же, что и при предыдущей операции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 4 — 5 см производят по проекционной линии кнутри от ахиллова сухожилия. Большую подкожную вену отодвигают в сторону, поверхностный листок собственной фасции вскрывают по желобоватому зонду. Затем тупым инструментом проходят через слой клетчатки по желобоватому зонду и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют большеберцовую артерию (кнутри) и большебер цовый нерв (кнаружи).

Доступ позади медиальной лодыжки. Положение больного то же, что и при предыдущих операциях. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию рассекают дугообразным разрезом длиной 5 — 6 см, окаймляющим сзади медиальную лодыжку. Обнажают и рассекают по желобоватому зонду retinaculum mm. flexo rum над сосудисто нервным пучком, лежащим поверх промежутка между сухожилиями длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого пальца (сзади). Осторожно, избегая вскрытия синовиальных влагалищ сухожилий, выделяют большеберцовый нерв (сзади) и заднюю большеберцовую артерию (спереди).

включая края раны суставной капсулы. После этого в сустав вводят антибиотики и суставную капсулу ушивают кетгутовыми швами. Если невозможно радикально удалить разрушенные ткани, то ушивают только суставную капсулу. Рану мягких тканей не зашивают, а рыхло тампонируют. При первично отсроченном шве рану прошивают нитями, которые завязывают только

после того, как устранена опасность инфекции. При лечении сложных, трудно доступных для дренирования нагноившихся ран в настоящее время с успехом применяют метод постоянной аспирации и длительного орошения антисептическими растворами и протеолитическими фер-

ментами.

УЧЕНИЕ ОБ АМПУТАЦИЯХ

Ампутация (от лат. amputare — отсекать, отрезать) — операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.

Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первичные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации.

Ампутация по первичным показаниям осуществляется при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки — до развития клинических признаков инфекции.

В т о р и ч н у ю ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.

Повторные ампутации, или реампутации, производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию.

повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; 3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; 4) обширные повреждения мягких тканей на протяжении более /з окружности конечности; 5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

Как видно из показаний к первичной ампутации, она производится обычно в первые часы после травмы и представляет собой расширенную обработку раны, включающую все элемен

Д в у х и т р е х м о м е н т н ы е м е т о д ы предусматривают проведение ампутации в следующем порядке: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию (первый момент); затем по краю сократившейся кожи рассекают поверхностно расположенные мышцы, имеющие собственные фасциальные футляры и в силу этого способные при разрезе сокращаться на значительное расстояние (второй момент). Наконец, рассекают глубоко расположенные мышцы, прикрепляющиеся на кости и неспособные сократиться на большое расстояние (третий момент). Принцип двух и трехмоментного рассечения мягких тканей при круговой ампутации введен Н. И. Пироговым. Этот метод дает возможность скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких таней: после распила кости по краю сократившихся мышц глубокого слоя кость оказывается в окружении наиболее коротко усеченных глубоких мышц, дистальнее которых находятся поверхностные мышцы, прикрытые собственной фасцией, подкожной клетчаткой и кожей. При таком конусно круговом способе ампутации рубец кожи располагается на концевой (опорной для нижней конечности) поверхности культи.

Л о с к у т н ы е с п о с о б ы ампутации в настоящее время применяют преимущественно при ампутации голени и предплечья. В зависимости от слоев, включаемых в лоскут, ампутации носят название фасциопластических, миопла стических или костно пластических. Длина лоскутов в каждом конкретном случае зависит от уровня повреждения мягких тканей. В большинстве случаев длинный лоскут, которым в основном прикрывается культя, должен быть равен по длине /з, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет '/ з диаметра, т. е. половину длины более длинного лоскута. Таким образом, кожный шов культи будет располагаться на месте перехода нижней поверхности культи в переднюю (при длинном заднем лоскуте) или заднюю (при длинном переднем лоскуте) поверхность.

При первичной ампутации лоскуты образуются на любой поверхности, где сохранилась неповрежденная кожа, что дает возможность создать более длинную культю. При потере кожи для укрытия культи применяется пересадка аутокожи.

Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод ампутации, когда костная культя прикрывается собственной фасцией. Фасция служит местом фиксации для мышц и препятствует сращению кожи с костью. Для нижней конечности хорошие результаты — получение опороспособной культи — дают кост

но пластические ампутации. При лоскутных ампутациях костную культю и ее костномозговую полость закрывают фасцией или костным аутотрансплантатом, что предупреждает образование остеофитов и сращение с костью мягких тканей, ведущее к развитию контрактур.

Н. И. Пирогов впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости, положив начало костно пластическим ампутациям. Позднее этот принцип был использован при ампутации голени (Вир), бедра (Гритти).

Классификация ампутаций конечностей по способу обработки костной культи. Существуют периостальный, апериостальный и костно пла стический способы ампутации.

рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. Субпериостальный способ ампутации имел целью создать опорную культю путем сохранения ободка надкостницы на 3 — 4 см дистальнее опила кости. Однако при ушивании такого надкостничного футляра обычно разрастаются костные шипы (остеофиты), делающие культю неопорной. Другое обоснование субпериостального способа — предохранить от инфицирования костно мозговую полость, однако для защиты от инфицирования костно мозговой полости более надежны другие методы.

А п е р и о с т а л ь н ы й с п о с о б применяется в настоящее время часто, но не в первоначальном его виде, когда не только удаляли надкостницу с конца костной культи, но и вычерпывали костный мозг, а в современной модификации: во избежание развития остеомиелита костный мозг не вычерпывают, камбиальный слой эндоста не нарушают. Во избежание развития остеофитов достаточно с конца костного опила удалить надкостницу в виде пояска шириной 3 — 5 мм.

Обработка сосудов и нервов культи при ампутации. После отпиливания кости производят усечение нервов и перевязку сосудов в мягких тканях культи. Методы обработки нервов в культе претерпели значительные изменения и до сих пор являются предметом изучения. Н. Н. Бурденко по важности этого момента ампутации называл данное хирургическое вмешательство нейрохирургической операцией.

Применяется несколько способов обработки нервов: 1) перевязка конца нервного ствола кетгутовой лигатурой после предварительного раздавливания нерва на месте лигатуры или без него; перевязка ствола вместе с загнутым концом нерва; 2) введение в культю нерва абсо