3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

Г р а н и ц ы .

Верхней

наружной

границей

жи-

ниже ее, что надо иметь в виду, производя кож-

вота спереди являются края реберных дуг и

ные разрезы при грыжесечениях. Поперечные

мечевидный отросток. Нижней наружной грани-

беловатые полоски, striae gravidarum, опреде-

цей живота являются гребни подвздошных ко-

ляются у женщин после родов вследствие ра-

стей, паховые связки и лобковый симфиз.

стяжения кожи и разрыва соединительноткан-

Боковые границы, отделяющие живот от пояс-

ных

волокон.

ничной

области,

соответствуют

вертикальным

Условными линиями, проведенными на пе-

линиям, проведенным от передних концов XI

редней брюшной стенке, живот разделяют на

ребер к гребням подвздошных костей.

области. Верхняя горизонтальная линия, linea

При изучении живота выделяют его стенки и

bicostarum, соединяет нижние точки X ребер и

полость живота, или брюшную полость, cavitas

соответствует верхнему краю III поясничного

(regio) abdominis. Полость живота включает в

позвонка. Нижняя горизонтальная линия linea

себя брюшинную полость (полость брюшины),

bispinarum, соединяет обе передние верхние

cavitas

peritonei, с

различно

расположенными

подвздошные ости и соответствует верхнему

по отношению к брюшине (интра , мезо или

краю II крестцового позвонка. Горизонтальные

экстраперитонеально)

внутренними

органами,

линии делят живот на три основные области:

и забрюшинное пространство, spatium retrope

надчревную,

epigastrium, чревье,

mesogastrium,

ritoneale, с забрюшинно расположенными орга-

и подчревную,

hypogastrium.

нами,

organa

retroperitonealia.

Две вертикальные линии, проведенные вверх

Внутренние границы полости живота не соот-

от лобковых бугорков вдоль наружных краев

ветствуют наружным. Вверху внутренней грани-

прямых мышц до реберной дуги, делят их на

цей живота является диафрагма, купол которой

более мелкие области. Таким образом, выделя-

глубоко вдается в грудную полость. Внизу по-

ется

9

областей — 3

парные

и

3

непарные.

лость живота отграничивается от полости мало-

Непарные области: собственно надчревная, regio

го таза условной плоскостью соответственно

epigastrica,

пупочная,

regio

umbilicalis,

лобко-

пограничной линии — linea terminalis.

вая, regio pubica. Парные области: правая и

В н е ш н и е о р и е н т и р ы .

Реберная

дуга,

левая

подреберные,

regiones

hypochondricae

arcus

costalis, образована хрящами

VII,

VIII,

dextra et sinistra; правая и левая боковые, regio-

IX и X ребер, которые, направляясь сверху вниз

nes

abdominalis

laterales

dextra

et

sinistra;

пахо-

и кнаружи, сходятся справа и слева у мечевид-

вые

области,

regiones inguinales

dextra

et

sinistra.

ного отростка грудины, образуя вместе с ним

П р о е к ц и и

о р г а н о в .

Н а

переднюю

подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Мече-

брюшную стенку в собственно надчревной обла-

видный отросток, processus xiphoideus, опреде-

сти проецируются желудок, левая доля печени,

ляется пальпацией в вершине подгрудинного

поджелудочная

железа,

двенадцатиперстная

угла

в

виде

суживающейся книзу

выпуклости.

кишка. В правом подреберье проецируются пра-

В области нижней границы пальпируются под-

вая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб

вздошный гребень, crista iliaca, передняя верх-

ободочной кишки, верхний полюс правой почки,

няя подвздошная ость, spina iliaca anterior su-

в левом

подреберье — дно

желудка,

селезенка,

perior,

лобковый симфиз, symphysis pubica (оп-

хвост поджелудочной железы, левый изгиб обо-

ределяется посередине волосистой части лоб-

дочной кишки, верхний полюс левой почки.

ка), лобковый бугорок, tuberculum pubicum

В пупочной области проецируются петли тон-

(кнаружи от симфиза).

кой кишки, поперечная ободочная кишка, ниж-

На середине расстояния между мечевидным

няя горизонтальная и восходящая части две-

отростком и лобковым симфизом располагается

надцатиперстной кишки, большая кривизна же-

пупок. Паховая кожная складка между брюш-

лудка, ворота почек, мочеточники, в правой

ной стенкой и передней поверхностью бедра

боковой

области — восходящая

ободочная

соответствует проекции паховой связки. У туч-

кишка, часть петель тонкой кишки, нижний

ных людей паховая складка не соответствует

полюс правой почки. В лобковой области прое-

положению

паховой

связки,

а

располагается

цируются

мочевой пузырь

(в

наполненном со

стоянии), нижние отделы мочеточников, матка,

полового члена и промежности. Поэтому рас-

петли тонкой кишки, в правой паховой обла-

пространение гематом, гнойников, развиваю-

сти — слепая

кишка,

конечный отдел

под-

щихся под глубоким листком фасции передней

вздошной кишки, червеобразный отросток, пра-

брюшной

стенки,

ограничивается

паховыми

вый мочеточник; в левой паховой

области —

связками, а мочевая инфильтрация при ранении

сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый

мочевого пузыря распространяется по рыхлой

мочеточник.

клетчатке на половой член, мошонку, промеж-

К о ж а

на животе тонкая,

подвижная, легко

ность.

собирается в складку, отличается растяжимо-

Ф а с ц и и ,

покрывающие наружную

и вну-

стью.

треннюю поверхности косых мышц живота,

В о л о с я н о й п о к р о в

у

женщин

выра-

отделяются

друг

от друга

рыхлой

клетчаткой,

жен только на участке лобкового симфиза, при-

но кзади от средней подмышечной линии они

чем

верхняя

линия волос

идет

горизонтально;

срастаются в один фасциальный листок. Между

у мужчин она проходит под углом к средней

внутренней косой и поперечной мышцами живо-

линии и идет узкой полосой до пупка, а иногда

та имеется только одна фасция, в которой

до середины

грудины.

проходят межреберные нервы и сосуды. При пе-

Для

поверхностного

слоя

п о д к о ж н о й

реходе мышц в сухожилия фасция с ними сра-

к л е т ч а т к и характерна

ячеистая

структура,

стается.

для

глубокого — слоистая.

Подкожный

жиро-

Переднебоковая

стенка

живота

состоит из

вой слой сильнее развит в нижней половине

5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии

живота.

живота, расположены прямые мышцы, подкреп-

П о в е р х н о с т н а я

ф а с ц и я

является

ленные внизу двумя пирамидальными мышцами.

продолжением поверхностной фасции груди и

Кнаружи от них, образуя боковые стенки,

состоит из двух листков: поверхностного и глу-

располагаются в три слоя наружная косая,

бокого. Поверхностный листок тонкий и рых-

внутренняя косая и поперечная мышцы живота

лый, расположен под поверхностным слоем

(рис. 94).

клетчатки и переходит на соседние области.

Н а р у ж н а я

к о с а я

м ы ш ц а

ж и в о

Глубокий листок хорошо выражен в нижней

т a, m. obliquus externus abdominis, берет начало

половине живота и известен под названием

от поясничной фасции и от боковой поверх-

фасции

Томсона.

ности грудной

клетки (8 нижних ребер), чере-

Глубокий листок фасции прикрепляется к

дуясь с мышечными пучками m. serratus ante-

паховым связкам, а над лобковым симфизом

rior. Мышечные волокна ее направляются свер-

переходит

в

поверхностную фасцию

мошонки,

ху вниз и

снаружи

внутрь,

прикрепляясь внизу

к переднему отделу гребня подвздошной кости;

прямая мышца подкрепляется небольшой пира-

спереди, у наружного края прямой мышцы жи-

мидальной мышцей, m. pyramidalis, начинаю-

вота, m. obliquus abdominis externus переходит в

щейся от верхнего края лобковой кости и при-

широкое плоское сухожилие

(апоневроз). Апо-

крепляющейся к белой линии. Пирамидальные

невроз наружной косой мышцы живота участ-

мышцы в 16—17 % случаев отсутствуют. Во-

вует в образовании передней стенки влагалища

локна прямой мышцы выше пупка прерываются

прямой мышцы живота. Нижний край апоне-

3—6

сухожильными

перемычками, intersectiones

вроза, подворачиваясь,

утолщается

и

образует

tendineae. Они плотно сращены с передней

п а х о в у ю

с в я з к у ,

lig. inguinale,

натянутую

пластинкой влагалища прямой мышцы живота и

между передней верхней подвздошной остью и

рыхло — с задней.

лобковым

бугорком. Длина

связки

колеблется

Влагалище прямой мышцы живота, vagina m.

от 12 до 16 см.

recti abdominis, в зависимости от уровня его

Волокна апоневроза наружной косой мышцы

протяжения построено различно. На уровне

живота выше внутреннего края паховой связки

ребер переднюю пластинку влагалища составля-

расходятся и образуют две ножки: латеральную,

ет апоневроз наружной косой мышцы живота, а

прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и ме-

заднюю — хрящи V—VII ребер. В верхней по-

диальную — к симфизу. Между ножками обра-

ловине

живота

до

линии,

проходящей

на

зуется щель —

п о в е р х н о с т н о е

к о л ь ц о

2—5 см ниже пупка, переднюю пластинку обра-

п а х о в о г о

к а н а л а ,

anulus inguinalis

super-

зуют апоневроз наружной косой мышцы живота

ficialis.

и поверхностный листок апоневроза внутренней

В н у т р е н н я я к о с а я м ы ш ц а ж и в о -

косой

мышцы

живота,

а

заднюю — глубокий

листок

апоневроза

внутренней

косой

мышцы,

та,

m.

obliquus

internus

abdominis

(второй

мышечная и

апоневротическая

части

попереч-

слой), берет

начало

от

поверхностного листка

ной

мышцы

живота.

На

5

см

ниже

пупка

пояснично грудной

фасции,

гребня

подвздош-

переднюю пластинку

влагалища

образуют

апо-

ной кости и

наружной половины

паховой связ-

неврозы обеих косых мышц и поперечной мыш-

ки.

Направление волокон веерообразное,

верх-

цы

живота,

заднюю

пластинку — только

по-

ние

волокна

имеют

восходящее

направление,

перечная фасция (рис.

95).

средние — горизонтальное,

нижние — нисхо-

дящее. Часть волокон идет вдоль паховой связ-

Нижняя граница апоневротической части зад-

ки, образуя m. cremaster. Мышечные пучки, не

ней стенки влагалища прямой мышцы имеет

доходя 1—3 см до прямой мышцы живота, пе-

дугообразную форму, располагается на 5 см

реходят в апоневроз, который выше пупка де-

ниже пупка и носит название дугообразной

лится на два листка, охватывающих прямую

линии,

linea arcuata.

мышцу спереди и сзади, а на 2—5 см ниже пуп-

В н у т р и б р ю ш н а я

ф а с ц и я ,

fascia

ка оба листка апоневроза проходят впереди

endoabdominalis, выстилает брюшную стенку из-

прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее

нутри. Та часть внутрибрюшной фасции, кото-

влагалища.

рая прилежит к поперечной мышце живота,

П о п е р е ч н а я

м ы ш ц а

ж и в о т а , m .

получила название поперечной фасции. В верх-

transversus abdominis, составляет третий слой

нем отделе живота она тонкая, книзу, особенно

переднебоковой его стенки. Верхняя часть

ближе к паховой связке, утолщается, превра-

мышцы берет начало от внутренней поверхности

щаясь в фиброзную пластинку. В области внут-

хрящей нижних 6 ребер, средняя — от глубоко-

реннего отверстия пахового канала у мужчин

го листка пояснично грудной фасции и ниж-

поперечная фасция образует внутреннюю семен-

няя — от

гребня

подвздошной кости.

Кпереди

ную фасцию, fascia spermatica interna, семенного

поперечно направленные мышечные пучки пере-

канатика и уходит в виде слепого выворота через

ходят в апоневроз. Линия перехода мышечной

паховый канал

в мошонку.

части в апоневротическую имеет С образную

П р е д б р ю ш и н н а я

к л е т ч а т к а

от-

форму и носит название полулунной линии.

деляет поперечную фасцию от брюшины.

Грыжи,

возникающие

вследствие

расхождения

Клетчатка неодинаково выражена в разных от-

апоневроза поперечной мышцы, носят название

делах: вверху, спереди она выражена слабо, в

грыж полулунной (спигелевой) линии. Апонев-

нижнем отделе, особенно ближе к лобковому

роз мышцы выше пупка идет позади прямой

симфизу, а также в задних отделах развита

мышцы, ниже пупка — спереди.

хорошо.

П р я м а я

м ы ш ц а

ж и в о т а ,

m .

rectus

Париетальная брюшина на внутренней по-

abdominis, начинается от передней поверхности

верхности передней брюшной стенки образует

хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка,

ряд складок и углублений, или

ямок (рис. 96):

направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется

1)

lig.

teres

hepatis — круглая

связка

пече-

к верхнему краю лобковой кости между лобко-

ни — складка брюшины, идущая от пупка квер-

вым

бугорком

и

лобковым

симфизом.

Внизу

ху и

проходящая в одноименной

щели

печени.

и поперечной мышц вверху и наружным краем

(к VIII—IX месяцу внутриутробного развития).

прямой мышцы живота медиально, что соответ-

Важную роль в продвижении яичка в кау-

ствует задней стенке пахового канала, выделяют

дальном направлении играет так называемый

как паховый промежуток. Различают паховые

проводник

семенника,

gubernaculum

testis.

промежутки щелеобразно овальные и треуголь-

У нижнего полюса яичка образуется полоска,

ные. При щелеобразно овальной форме внут-

состоящая

из

эмбриональной

соединительной

ренняя косая мышца хорошо прикрывает глубо-

ткани (lig. testis), продолжением которой

явля-

кое паховое кольцо и при своем сокращении в

ется производное наружного слоя processus va-

виде клапана сжимает семенной канатик. При

ginalis — фиброзный

тяж,

идущий к мошонке

треугольной форме пахового промежутка внут-

(lig. scroti). Обе эти связки вместе составляют

ренняя косая мышца, не прогибаясь дугообраз-

gubernaculum.

но книзу, идет горизонтально и

прикрепляется

Прохождение яичка через паховый канал в

к влагалищу прямой мышцы. Задняя стенка

мошонку связано с формированием влагалищ-

пахового канала при таком строении на боль-

ного отростка брюшины, вначале сообщающего-

шем протяжении не прикрывается мышцами,

ся с полостью брюшины, а затем зарастающего,

размеры пахового промежутка увеличиваются и

в результате чего серозная полость яичка ока-

он

приобретает

высокую

треугольную форму.

зывается замкнутой.

В таких случаях клапанная функция мышц от-

Опускаясь,

яичко

движется

забрюшинно и

сутствует и имеются более благоприятные усло-

вступает в мошонку не непосредственно, а заво-

вия

для возникновения

паховых

грыж.

рачивая перитонеальный слой вокруг себя. Этот

Опускание

яичек,

descensus

testiculorum.

слой, прирастая к белочной оболочке яичка,

В этом сложном процессе следует выделить

образует его висцеральный серозный листок.

следующие 3 основные стадии: 1) закладка яич-

Пристеночный листок серозной оболочки яичка

ка забрюшинно в поясничной области, рядом с

образуется за счет отшнуровавшейся части pro-

первичной почкой, и образование в паховой

cessus vaginalis.

области с каждой стороны тела выпячиваний

Если заращения влагалищного отростка не

целома, выстланных брюшиной — processus va-

происходит, то полость брюшины непосредст-

ginalis, а также формирование мошонки на ме-

венно сообщается с полостью мошонки и созда-

сте половых валиков (первые III—IV месяца

ются условия для возникновения врожденной

внутриутробного развития); 2) смещение яичка

пахово мошоночной грыжи. В отдельных слу-

в каудальном направлении в полость таза к глу-

чаях, несмотря на открытый влагалищный отро-

бокому паховому кольцу

(V

месяц внутриутроб-

сток брюшины, грыжа может и не образоваться,

ного развития);

3) прохождение

через паховый

так как глубокое кольцо пахового канала спере-

канал (VII месяц); 4)

опускание в мошонку

ди защищено мышцами брюшной стенки.

Брюшинная

полость — часть полости

живота,

нам брюшной полости, органы, занимающие

ограниченная

пределами париетального

листка

забрюшинное, ретроперитонеальное, положение

брюшины (рис. 97).

(частный случай экстраиеритонеального), — к

Брюшина представляет собой серозную обо-

органам

забрюшинного

пространства.

лочку, которая покрывает внутреннюю поверх-

Пространство между брюшинными поверх-

ность стенок живота и органы, расположенные

ностями отдельных органов и париетальным

в ней, образуя замкнутую полость (у женщин

листком и есть брюшинная, или брюшная, по-

она через маточные трубы и матку имеет выход

лость

в

собственном

смысле этого слова

во влагалище). В. связи с этим различают при-

(рис. 98). В норме она имеет характер щели,

стеночную, или париетальную, брюшину, perito-

заполненной серозной жидкостью. Давление в

neum parietale, и внутренностную, или висце-

замкнутой полости в норме приближается к

ральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутри

атмосферному и равно 0—0,25 мм рт. ст. Коли-

брюшинно, или интраперитонеально, располо-

чество серозной жидкости обычно не превышает

женные органы покрыты висцеральной брюши-

25—30 мл. У мужчин полость брюшины замк-

ной

со всех

сторон, мезоперитонеально — с

нута, у женщин через маточные трубы сообща-

трех

сторон и

экстраперитонеально — с одной

ется

с полостью матки.