3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

скапливается отечная жидкость. Здесь находятся анастомозы сосудов глазного яблока, проникающих через глазничную мембрану, с сосудами лица и височной области.

Мышечный слой век образован круговой мышцей глаза, в которой различают часть, выходящую за пределы век, — pars orbitalis и порцию, находящуюся в границах век, — pars palpebralis. Pars orbitalis лежит поверх лобного брюшка m. epicranius вверху и на m. levator labii superioris внизу. Мышечный слой век прикрепляется на латеральной и медиальной связках век. Слезная порция (pars lacrimalis) круговой мышцы глаза идет позади слезного мешка к

63.

С лезный мешок, носослезные проток и канал (правые); вид спереди. Передняя часть латеральной стенки полости носа удалена до носослезного канала. С лезные мешок, канальцы и носослезный проток вскрыты спереди.

1 — corpus adiposum orbitae; 2 — sinus frontalis; 3 — canali culi lacrimales superior et inferior; 4 — fornix sacci lacrimalis; 5 — sinus ethmoidal is (eel In la anterior); 6 — saccus lacrimalis; 7 — meatus nasi superior; 8 — concha nasalis media; 9 —

ся к над и подглазничному краям. У латерального и медиального углов глаза эта мембрана утолщается и образует латеральную и медиальную связки век, ligg. palpebrale laterale et mediale. Задняя поверхность хряща и глазничной мембраны выстлана слизистой оболочкой — конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, переходящей на склеру глазного яблока — conjunctiva bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъюнктивы — fornix conjunctivae superior et inferior. Нижний свод можно осмотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко. В наружной части верхнего свода видно до 15 мелких отверстий выводных протоков слезной желе-

состоит из двух частей: большей, орбитальной, — pars orbitalis, занимающей слезную ямку в верхнелатеральной части глазницы, и меньшей, pars palpebralis, находящейся у латеральной части верхнего свода конъюнктивы и отграниченной от орбитальной порции железы частью сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко.

П о л о с т ь г л а з н и ц ы разделена фасцией, влагалищем глазного яблока, vagina bulbi

ная поверхность фасции глазного яблока соединяется тяжами с костными краями глазницы. В передней части она прободается сухожилиями мышц глазного яблока и участвует в образовании их фасциальных футляров.

Внутренняя поверхность vagina bulbi гладкая, блестящая, в заднем отделе отделена от склеры глазного яблока щелью, заполненной тканевой жидкостью. Благодаря такому строению глазное яблоко свободно совершает свои движения.

В р е т р о б у л ь б а р н о м о т д е л е глазницы книзу от верхней стенки, покрытой пе риорбитой, располагается окутанное фасцией ретробульбарное жировое тело глазницы, corpus adiposum orbitae. Поверх фасции находятся надглазничные и лобные сосуды, a. supraorbita lis и a. frontalis; надглазничный, п. supraorbi talis, и надблоковый, п. supratrochlearis, нервы (рис. 64).

На передневерхней части медиальной стенки

глазницы располагается блок, trochlea, через который перекидывается круглое сухожилие верхней косой мышцы, идущее затем к склере глазного яблока.

На нижней стенке глазницы подглазничные сосуды и нерв, a., v. et п. infraorbitales, входят в одноименный канал.

На переднемедиальном участке нижней стенки возле входа в носослезный канал начинается нижняя косая мышца глаза. От вершины глазницы к ее верхнему краю идут посередине орбиты ветви лобного нерва — п. supraorbital с одноименной артерией и п. supratrochlear. Кна-

а кнутри от него, примыкая к медиальной стенке глазницы, — nn. ethmoidales anterior et posterior — ветви носоресничного нерва, проникающие через одноименные отверстия в cellulae

носа в виде nn. nasales anteriores. Кнутри от лобного нерва на мышце, поднимающей верхнее веко, в медиальном направлении идет блоковый нерв, п. trochlearis (IV пара), направляющийся к подлежащей верхней косой мышце посередине ее протяжения.

Латеральнее верхней косой мышцы расположена верхняя прямая мышца. Под наружным краем верхней косой мышцы находится глазная артерия, a. ophthalmica, диаметром до 2 мм. Кнутри от нее идет носоресничный нерв, п. па sociliaris, а кнаружи от него — верхняя ветвь глазодвигательного нерва, п. oculomotorius (III пара), иннервирующая верхнюю прямую мышцу глазного яблока и мышцу, поднимающую верхнее веко.

Нижняя ветвь п. oculomotorius идет кнаружи от зрительного нерва и иннервирует нижнюю косую, нижнюю и медиальную прямые мышцы. N. abducens (VI пара) направляется к латеральной прямой мышце глазного яблока.

Глазная артерия входит в глазницу, находясь книзу и кнаружи от зрительного нерва.

склеры) твердой, паутинной и мягкой оболочками. В жировой клетчатке, окружающей зрительный нерв с его оболочками, проходят глазная артерия и сосудисто нервные пучки мышц глазного яблока. Глазная артерия идет спирально вокруг наружной и верхней сторон нерва, отдавая ветви к мышцам глазного яблока, а также ресничные артерии, aa. ciliares, вступающие в глазное яблоко вокруг места вхождения в него зрительного нерва. От глазной артерии отходят также слезная, надглазничная и другие артерии.

В параневральной жировой клетчатке на верхней поверхности зрительного нерва находятся nn. ciliares longi от п. nasociliaris, обеспечивающие чувствительную иннервацию глазного яблока. К наружной стороне зрительного нерва прилежит ресничный узел, ganglion cili

б

64.

Глазница.

a., v. et n. lacrimales; 7 — m. rectus superior; 8 — v. ophthal-

та, лобная придаточная пазуха — в передне верхнюю часть полулунной расщелины, hiatus semilunaris, расположенной под средней носо-

superior, вдвое короче среднего, ограничен верхней и средней раковинами. В него открываются пазуха клиновидной кости, часть средних ячеек и задние ячейки решетчатого лабиринта. Сзади на уровне верхнего носового хода расположено foramen sphenopalatinum, прикрытое слизистой оболочкой.

Слизистая оболочка вплотную прилежит к костным стенкам полости носа и делится на большую дыхательную, regio respiratoria, и меньшую обонятельную, regio olfactoria, области. Обонятельная область слизистой оболочки имеет желтоватый цвеm. Она занимает верхнюю стенку полости носа, переходит на верхний носовой ход и соответствующую ему часть перегородки носа.

Дыхательная область слизистой оболочки отличается большей толщиной, особенно в области нижней раковины. Здесь слизистая оболочка имеет строение, подобное губчатой ткани. Слизистая оболочка полости носа переходит на стенки его придаточных пазух, расположенных в толще костей лицевого и мозгового черепа.

Топография сосудов и нервов латеральной стенки полости носа представлена на рис. 65.

65.

Топография сосудов и нервов латеральной стенки полости носа.

1 — nn. olfactorii; 2 — ветви a. ethmoidalis posterioris; 3 — ganglion pterygopalatinum; 4 — sinus sphenoidalis; 5 — n. opticus; 6 — a. carotis interna и a. ophthalmica; 7 — I, II и III ветви тройничного нерва; 8 — ganglion trigeminale; 9 —

16 — часть затылочной кости, ограничивающая

22 — chorda tympani; 23 — п. alveolaris inferior;

24 — m. pterygoideus medialis; 25 — n. lingualis: 26 — ganglion oticum; 27 — nn. palatini и a. pa-

Придаточные пазухи носа

В е р х н е ч е л ю с т н а я п а з у х а , sinus maxillaris, — самая большая из придаточных полостей носа (рис. 66). По форме она близка к четырехсторонней пирамиде. Ее передняя стенка образована участком верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Эта стенка тонкая в центре, утолщается по периферии. В ней проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius (ветви n. infraor bitalis из II ветви тройничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также aa. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris). Задненаружная стенка представлена бугром верхней челюсти, tuber maxillae; она ограничена сверху подглазничной щелью, кзади доходит до крылонебной ямки и в области задневерхнего угла подходит вплотную к решетчатым ячейкам и к sinus sphenoidalis. К tuber maxillae направляются ветви a. maxilla-

одноименными венами, а также nn. palatini (ветви крылонебного узла, ganglion pterygopala tinum) и rr. alveolares superiores posteriores (из

IIветви тройничного нерва).

Кпередней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослезный канал, а к зад неверхней части — решетчатые ячейки. Нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти на

протяжении от первого премоляра до бугра. Верхняя стенка sinus maxillaris является одновременно нижней стенкой глазницы. Она может быть истончена, и тогда при воспалении верхнечелюстной пазухи (гайморит) процесс распространяется в область глазницы.

Л о б н а я п а з у х а , sinus frontalis, значительно варьирует в размерах. Она может отсутствовать или простираться до малых крыльев

изрительного канала клиновидной кости, а

также до скуловых отростков лобной кости. При воспалении лобной пазухи (фронтит) процесс через ее истонченные стенки может распространиться в глазницу, а также в переднюю черепную ямку. Перегородка, разделяющая лобную пазуху на правую и левую, располагается не всегда в сагиттальной плоскости. Передняя, самая толстая стенка лобной пазухи составляет костную основу лобной области. Через эту стенку осуществляется оперативный доступ к лобной пазухе.

и имеет 6 стенок. Топография ее сложна. В медиальной части передней стенки имеется отверстие, через которое пазуха сообщается с полостью носа, — apertura sinus sphenoidalis. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа. Средний отдел верхней стенки пазухи соответствует турецкому седлу с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди

66.

С хема расположения придаточных пазух носа.

I — cellulae ethmoidales; II — sinus frontalis; III — sinus

sphenoidalis; IV — sinus maxillaris.

от них — перекресту зрительных нервов. К верхней части наружной стенки пазухи и к наружной части ее верхней стенки прилежит sinus cavernosus с содержимым. Медиальная стенка клиновидной пазухи, ее перегородка, septum sinuum sphenoidalium, отклоняясь то влево, то вправо, делит клиновидную пазуху на правую и левую половины.

Р е ш е т ч а т ы й л а б и р и н т , labyrinthus ethmoidalis, находится кпереди от тела клиновидной кости и участвует в образовании латеральной стенки полости носа. Сверху он ограничен глазничной частью лобной кости, снизу — телом верхней челюсти, снаружи — глазничной пластинкой решетчатой кости и слезной костью. В решетчатом лабиринте различают передние ячейки, cellulae anteriores, средние ячейки, cellulae mediae, и задние ячейки, cellulae posteriores. Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний носовой ход.

Через истонченные стенки решетчатого лабиринта воспалительный процесс может распространиться в полость черепа, глазницу и на зрительный нерв, канал которого при сильном развитии клеток решетчатого лабиринта оказывается в непосредственной близости с ним.

Область рта, regio oralis

К области рта относятся губы и полость рта, разделенная альвеолярными отростками челюс-

линия, идущая через прикрепление перегородки носа, снизу — горизонтальная линия, проведенная по подбородочно губной складке, и с боков — носогубные складки. Губы образуют переднюю стенку полости рта, свободные края их окаймляют ротовую щель и образуют углы рта.

К о ж а тонкая, содержит большое количество сальных и потовых желез. По красной кайме кожа переходит в слизистую оболочку губ, которая в боковых отделах продолжается на область щек, а вверху и внизу — на десны. По срединной линии слизистая оболочка губ образует сагиттально расположенные складки — уздечки, frenuli labii superior et inferior. Кожа малоподвижна, так как она сращена с подлежащим мышечным слоем. Слизистая оболочка отделена от мышечного слоя рыхлой клетчаткой. М ы ш е ч н ы й с л о й состоит из циркулярно расположенных волокон круговой мышцы рта и мышц верхней и нижней губ. В подслизистой рыхлой клетчатке располагаются слизистые железы, верхние и нижние губные артерии, вены

обильно развитой рыхлой клетчаткой. С дорсальной поверхностью языка слизистая оболочка сращена более прочно, чем с его нижней стороной.

На дорсальной поверхности языка слизистая оболочка на границе корня и свободной части приподнята в виде V образного валика. Здесь расположены 7—12 крупных сосочков, papillae vallatae, в окружности которых заложены вкусовые луковицы. Кпереди от них располагаются различные по форме сосочки: papillae filiformes, conicae et fungiformes, а по краям языка — papillae foliatae, имеющие вид вертикальных складок. Кзади от V образной пограничной борозды слизистая оболочка языка лишена сосочков. Ее бугристый вид здесь зависит от наличия лимфоэпи телиальных элементов, образующих язычную миндалину, tonsilla lingualis.

От корня языка к надгортаннику тянутся три складки: непарная, plica glossoepiglottica mediana, и парные, plicae glossoepiglotticae laterales.

На нижней поверхности языка слизистая оболочка образуется по бокам от срединной линии бахромчатые складки, plicae fimbriatae, а по срединной линии — уздечку языка, frenulum linguae.

По сторонам от уздечки через истонченную слизистую оболочку просвечивают крупные язычные вены.

На слизистой оболочке дна полости рта параллельно внутренней поверхности нижней челюсти идут и сходятся к срединной линии подъязычные складки. Под ними лежат подъязычные слюнные железы, gll. sublinguales. Большие протоки этих желез открываются вместе с протоками подчелюстных слюнных желез на подъязычном мясце, caruncula sublingualis, расположенном у середины тела нижней челюсти. Малые протоки подъязычных слюнных желез открываются на подъязычных складках самостоятельно.

Под слизистой оболочкой дна полости рта кнутри от подъязычных слюнных желез идут выводные протоки подчелюстных слюнных желез, ductus submandibulares. В задней трети, под слизистой оболочкой, на месте перехода ее с десны на боковую поверхность языка лежит язычный нерв. Вдоль внутренней стороны подъязычной слюнной железы проходит подъязычная артерия, а кнутри от язычного нерва — глубокая артерия языка.

В задненижнем отделе дна полости рта через промежуток между челюстно подъязычной и подъязычно язычной мышцами проходят подъязычный нерв, п. hypoglossus (XII пара), и язычная вена, а выше и латеральнее их — выводной проток и передний отросток подчелюстной слюнной железы.

Я з ы ч н а я а р т е р и я , a . lingualis, вступа-

ет в область дна полости рта по внутренней стороне m. hyoglossus, кнаружи от m. genioglossus, и идет к кончику языка, прикрытая снизу веной, между m. genioglossus и m. longitudina lis linguae inferior. Она лежит ближе к нижней, чем к дорсальной, поверхности языка, отдает многочисленные г. dorsales linguae, глубокую артерию языка и подъязычную артерию. Последняя может отходить от a. submentals (из лицевой артерии).

Я з ы ч н а я в е н а вначале сопровождает артерию, а затем идет вместе с подъязычным нервом (XII пара) по наружной стороне m. hyoglossus, которая отделяет их от язычной артерии.

лица присоединяется барабанная струна, chorda tympani, которая выходит из барабанной полости через fissura petrotympanica. Chorda tympani содержит волокна от вкусовых рецепторов передних двух третей языка и секреторные — к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам. Язычный нерв, обогнув поднижнечелюстной проток снизу и снутри, рассыпается на ветви, которые проникают на дорсальную поверхность языка через толщу органа. Ветви язычного нерва иннервируют передние две трети дорсальной поверхности языка.

Я з ы к о г л о т о ч н ы й н е р в , п . glossopha ryngeus (IX пара), обогнув снаружи и снизу шилоглоточную мышцу, вступает в язык, ин нервируя заднюю треть дорсальной его поверхности и papillae vallatae.

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, отходящего от блуждающего, обеспечивает чувствительную иннервацию корня языка на поверхности, обращенной к надгортаннику. Нарушение функции верхнего гортанного нерва приводит к аспирации пищевых масс.

Двигательная иннервация языка осуществляется п. hypoglossus (XII пара), который, кроме мышц языка, иннервирует подбородочно подъ язычную мышцу (от верхнего корешка шейной петли).

Лимфоотток: от кончика языка вдоль его уздечки и от передней части дна полости рта в подбородочные узлы, а оттуда — в поднижнече люстные и глубокие шейные лимфатические узлы; от боковой поверхности тела языка — непосредственно в поднижнечелюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной миндалины — в глубокие лимфатические узлы шеи.

Область уха, regio auricularis

На г р а н и ц е мозгового отдела головы и боковой области лица располагается область ор

гана слуха и равновесия. Этот орган состоит из наружного (ушная раковина и наружный слуховой проход), среднего (барабанная по-

собой дупликатуру кожи с заложенным в нее хрящом, определяющим рельеф и форму наружного уха. Ушная раковина имеет завиток, helix, и ножку завитка, cm s helicis, — валик, который делит раковину уха на две ямки: челнок раковины, cymba conchae, и полость раковины, cavitas conchae.

Н а р у ж н ы й с л у х о в о й п р о х о д , meatus acusticus externus, состоит из хрящевой и

костной частей. Вход в него — porus acusticus externus — ограничен козелком ушной раковины, tragus, спереди и противокозелком, anti tragus, сзади. Длина наружного слухового прохода 3—4 см, вертикальный размер 0,9—1,1 см, горизонтальный — 0,7—0,9 см. Проход более узкий на месте перехода хрящевой его части в костную. На этом участке имеется изгиб прохода кпереди и книзу. Передняя стенка костной части слухового прохода располагается тотчас кзади от височно нижнечелюстного сустава, задняя отделяет его от ячеек сосцевидного отростка, верхняя — от полости черепа, а нижняя его стенка граничит с околоушной слюнной железой.

Наружный слуховой проход отделяется от

верхней стенкой наружного слухового прохода тупой, а с нижней — острый угол.

са, занимает центральное положение и располагается в каменистой части височной кости. В ней различают 6 стенок: наружную — перепончатую, paries membranaceus; внутреннюю — лабиринтную, paries labyrinthicus; заднюю — сосцевидную, paries mastoideus, имеющую aditus ad antrum, через которую барабанная полость сообщается с сосцевидной пещерой; переднюю — сонную, paries caroticus, имеющую в верхней части отверстие слуховой трубы, ostium tympani cum tubae auditive, а нижней частью граничащую с каналом внутренней сонной артерии; нижнюю — яремную, paries jugularis, прилежащую к верхней луковице внутренней яремной вены, и верхнюю — покрышечную стенку, paries tegmentalis, отделяющую барабанную полость от средней черепной ямки. В барабанной полости находятся соединенные суставами и связками слуховые косточки: снаружи спереди — молоточек, malleus, сзади от него — наковальня, incus, кнутри от которой располагается стремя, stapes. После удаления очень тонкой paries tegmentalis видно надбарабанное углубление, recessus epitympanicus, где находятся головка молоточка и часть наковальни.

На лабиринтной стенке барабанной полости имеется мыс, promontorium, образованный основным завитком улитки. Примерно напротив promontorium в полость среднего уха вдается пупок барабанной перепонки, umbo membranae tympani. Выше и кзади от promontorium нг лабиринтной стенке видно окно преддверия, fenestra vestibuli, с прочно фиксированным в нем своим основанием stapes. Книзу от promontorium находится окно улитки, fenestra cochle