3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

В зависимости от области расположения фасция может иметь различные названия, например fascia pectoralis, fascia antebrachii и т.д.

Собственная фасция может делиться на поверхностный и глубокий листки. Так, например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выделяются поверхностный и глубокий листки собственной фасции. Такие же глубокие листки есть и в других областях, в некоторых из них от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому сквозь толщу анатомического образования (дельтовидная мышца, большая ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.). На конечностях от собственной фасции в глубину отходят межмышечные перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содержащее группу мышц, сосудисто нервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции, ограничивающие отдельные сосудисто нервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы мышц, некоторые органы, называются фасциальными влагалищами или фасциальными футлярами. Это второй вид фасциальных вместилищ.

Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетча0 точными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка, расположенная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто нервными образованиями), называется клетчаточной щелью.

Каково практическое значение знания топографии фасций и клетчаточных пространств? В клетчатке могут скапливаться жидкости: экссудат, излившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве плевры, легкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в нее инфекции легко нагнаивается, и при этом требуется оперативное вмешательство. Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудисто нервных пучков, является хорошим «проводником» для перехода гнойного процесса из одной области в другую, иногда весьма удаленную от места возникновения гнойника. Распространение гнойно воспалительного процесса может проходить и через так называемые слабые места фасциальных оболочек, например в фасциальном футляре околоушной железы.

Классические примеры значения топографоанатомических исследований для практической хирургии приведены в известной монографии

В.Ф. Войно Ясенецкого «Очерки гнойной хирургии», в основу которой легло детальное изучение путей распространения гнойной инфекции и роли в этом процессе фасций и клетчаточных пространств.

Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам и щелям позволяет предотвратить его распространение своевременным и правильным оперативным вмешательством. Из общей хирургии известно, что в случае образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление, т.е. проведение дренирования гнойного очага или создания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя доступ к патологическому очагу. Этот разрез (или доступ) называется апертурой (с латинского — отверстие). Однако одной апертуры для обеспечения хорошего оттока воспалительного экссудата или гноя оказывается недостаточно из за известного физического явления возникновения разрежения в каком то замкнутом объеме после выхода из него части жидкости. Это разрежение препятствует дальнейшему оттоку жидкости. Простейший пример: при проведении капельного вливания лекарственного раствора в вену или в подкожную клетчатку через резиновую пробку флакона с раствором проводят две иглы — на одну надевают трубку, т.е. собственно капельницу, а вторая служит для того, чтобы во флакон поступал воздух и выравнивал давление. Также и при дренировании гнойного очага к первому разрезу (апертуре) добавляют второй — контрапертуру, на противоположной стороне пораженной области. Давление выравнивается, и отток становится лучше.

Для улучшения дренирования гнойного очага используют дренажные трубки, через одну из которых вводят в гнойную полость раствор антисептика, а по второй этот раствор оттекает вместе с экссудатом. Введение трубок в рану препятствует также преждевременному склеиванию краев раны. Часто для этой цели в разрез вводят просто резиновые полоски из перчаточной резины.

Знание топографии фасциальных футляров важно и для проведения так называемой футлярной анестезии, предложенной академиком А.В. Вишневским. Такая анестезия слабым раствором новокаина применяется и сейчас, особенно при операциях на щитовидной железе. Вводимый новокаин, проникая в щели между фасциальными листками, атравматично их раздвигает. Этот процесс называется гидравлической препаровкой.

Не следует забывать и еще об одном прикладном значении фасций. Нередко фасции используют как аутопластический материал. Известен, например, фасциопластический способ ампутации, когда опил кости закрывают фасцией. Пластинкой фасции, чаще всего из широкой фасции бедра, укрепляют стенки пахового канала после операции грыжесечения. Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно в области нижних конечностей.

Верхняя конечность, extremitas superior, состоит из плечевого пояса и свободной части верхней

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС (НАДПЛЕЧЬЕ)

Плечевой пояс, или надплечье, включает 4 области: 1) лопаточную, regio scapularis; 2) подключичную, regio infraclavicularis; 3) подмышечную, regio axillaris; 4) дельтовидную, regio deltoidea. Свободная часть верхней конечности делится на следующие области: 1) переднюю область плеча, regio brachii anterior; 2) заднюю область плеча, regio brachii posterior; 3) переднюю локтевую область, regio cubiti anterior; 4) заднюю локтевую область, regio cubiti posterior; 5) переднюю область предплечья, regio antebrachii anterior; 6) заднюю область предплечья, regio antebrachii posterior; 7) область ладони, regio palmae man us; 8) область тыла кисти, regio dor si manus; 9) области пальцев (ладонные / тыльные) — regiones digiti (palmares /dorsales).

Лопаточная область, regio scapularis

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : ость лопатки, е е плечевой отросток — акромион, медиальный, латеральный края и угол лопатки.

Г р а н и ц ы : верхняя проходит по линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя — по горизонтальной линии, проведенной через угол лопатки; медиальная соответствует внутреннему краю лопатки, латеральная — вертикальной линии, идущей от основания акромиона вниз.

К о ж а толстая, подвижность ее ограничена. Поверхностная фасция плотная, состоит из нескольких слоев. Многочисленные фиброзные волокна, пронизывающие подкожную клетчатку, фиксируют ее к коже и собственной фасции, что объясняет ограниченную подвижность поверхностных слоев.

Ф а с ц и я представлена слаборазвитой пластинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхностно располагаются широчайшая мышца спины, m. latissimus dorsi, и трапециевидная мышца, m. trapezius. Глубокий слой представлен собственными мышцами лопатки: надостной мышцей, m. supraspinatus, подостной м ы ш ц е й ,m .

конечности, к которой относятся плечо, brachi um, предплечье, antebrachium, и кисть, manus.

infraspinatus, малой круглой мышцей, m. teres minor, и большой круглой м ы ш ц е й ,m . teres major. Они покрыты глубокой фасцией, имеющей вид апоневроза. В результате сращения ее с краями и остью лопатки образуются два костно фиброзных ложа: надостное и под остное. Надостное ложе образовано одноименной ямкой лопатки и надостной фасцией, fascia supraspinata. Большую часть его занимает m. supraspinatus. Между мышцей и дном надостной ямки в небольшом слое клетчатки располагаются надлопаточная артерия, a. suprascapularis, с сопровождающими венами и одноименный нерв, п. suprascapularis, который из плечевого сплетения проходит в надостное ложе через отверстие верхнего края лопатки, образованное вырезкой лопатки, incisura scapulae, и верхней поперечной связкой лопатки, lig. transversum scapulae supe rius. В это ложе из надключичной области проходит a. suprascapularis, ветвь щитошейного ствола, truncus thyrocervical, располагаясь у верхнего края лопатки над ее верхней поперечной связкой. Затем артерия в сопровождении вен огибает лопаточную ость и у основания акромиона переходит в подостное ложе. Подост ное ложе образовано одноименной ямкой ло-

nor, щель между которыми едва различима. Под m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в слое рыхлой клетчатки располагаются артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis), и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, г. descendens a. transversae colli, с сопровождающими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки, прободает подостную фасцию и входит в подостное клетчаточное пространство, образуя богатые анастомозы с a. suprascapularis и г. descendens a. transversae colli. Последние являются основным коллатеральным путем кровоснабжения верхней конечности при

simus dorsi; медиальная идет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведен

I.

Поверхностные лимфатические сосуды и узлы (даны черным цветом) и нервы (даны белым цветом) верхней конечности (по Р. Д. С инельникову, с изменениями) .

1 — nn. supraclaviculars; 2 — nodi lymphatici axillares; 3 — n. intercostobrachialis; 4 — v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis; 5 — nodi lymphatic cubitales superficiales; 6 — r. pal maris n. ulnaris; 7 — r. palmaris n. mediani; 8 — n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 — v. cephalica; 10 — n. cutaneus brachii medialis; 11 — ветви n. cutaneus brachii lateralis.

ной через низшие точки этих же мышц на внутренней поверхности плеча.

П р о е к ц и я a. axillaris определяется несколькими способами. По классическому методу Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю роста волос. Можно ее определить также по линии вдоль внутреннего края m. coracobrachialis. По третьему способу проекция a. axillaris соответствует линии, проведенной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки.

К о ж а тонкая, начиная с полового созревания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выделяется как самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, выходят кожные нервы плеча и межреберно пле чевые нервы, nn. intercostobrachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верхние (I—III) грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию (рис. 1) .

Ф а с ц и я , fascia axillaris, выражена на протяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ области подмышечная фасция плотная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, лате рально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубчатой мышцы. Положение собственной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее внутренней поверхности вдоль края m. pectoralis major прикрепляется fascia clavipectoralis (lig. suspensorium axillae).

Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной впадины и мышцы, образующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет срорму усеченной четырехгранной пирамиды. Основание ее образовано подмышечной фасцией, а вершина располагается между I ребром и средней третью ключицы. Передней стенкой подмышечной впадины являются fascia clavipectoralis и m. pectoralis minor, задней — m.

clavipectoralis, переходит в подгрудной треугольник. Следует подчеркнуть, что доступы к этому отделу подмышечной артерии и прилежащим к ней вене и пучкам плечевого сплетения осуществляются через подключичную область.

пучок плечевого сплетения, сзади — задний пучок плечевого сплетения, и m. subscapularis, медиально — медиальный пучок плечевого сплетения и v. axillaris. От артерии в этом отделе отходит латеральная грудная артерия, a. thoracica lateralis, которую сопровождают одноименные вены и длинный грудной нерв, п. thoracisus longus.

В третьем отделе (trigonum subpectoral) самым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается спереди и медиально.

По отношению к подмышечной артерии здесь находятся: латерально—мышечно кожный нерв, п. musculocutaneus, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; спереди — срединный нерв, n. medianus, формирующийся здесь из двух корешков; медиально — медиальные кож-

сопровождающими ее венами в сосудисто нервный пучок, который прилежит к хирургической шейке плеча сзади, и далее направляется в под дельтовидное пространство.

В trigonum subpectoral от подмышечной артерии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Подлопаточная артерия, a. subscapularis, отходит на уровне верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi и идет затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У середины латерального края лопатки артерия делится на две конечные ветви: a. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis. A. circumflexa scapulae отходит под прямым углом и направляется на заднюю поверхность лопатки через трехстороннее отверстие — foramen trilaterum, которое находится в задней стенке подмышечной впадины и образовано сверху m. subscapularis, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, снаружи — caput longum m. tricipitis brachii. A. thoracodorsalis является продолжением подлопаточной артерии и у угла лопатки распадается на конечные ветви. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на

1,0—1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав.

A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается

при перевязке подмышечной артерии выше отхождения a. subscapularis.

В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких лимфатических узлов (рис. 3): 1) nodi lymphatici axillares laterales лежат у наружной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто нервного пучка, и принимают лимиту от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales располагаются в центре основания подмышечной впадины под собственной фасцией вдоль подмышечной вены и являются самыми крупными узлами. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axil

lares pectorales (mediales) находятся на передней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica la teralia. Они принимают лимфу от переднебоко вой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узелков этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы; 4) nodi lymphatici subscapula rs (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares) лежат в trigo-

num clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредством truncus sub clavius, который слева впадает или в грудной лимфатический проток, или в подключичную вену, или в левый венозный угол, образующийся слиянием внутренней яремной и подключичной вен, а справа — чаще в правый лимфатический проток, или в подключичную вену, или в правый венозный угол. Существуют и другие варианты впадения грудного и правого лимфатических протоков.

ходящей сюда из подмышечной впадины, огибая хирургическую шейку плеча спереди.

Под клетчаткой поддельтовидного пространства располагаются мышцы, непосредственно прилежащие к капсуле плечевого сустава.

Плечевой сустав, articulatio humeri

Большая подвижность плечевого сустава объясняется особенностями строения суставных поверхностей, обширностью капсулы, эластичностью его связок и прилежащих мышц. Он образован головкой плечевой кости, представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas gle noidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей волокнисто хрящевую структуру. Одновременно она является амортизатором, смягчающим резкие движения в суставе. Суставные поверхности покрыты хрящом, который толще в центре и тоньше у их краев.

Узкая суставная щель п р о е ц и р у е т с я спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиаль ный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы.

Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости (рис. 4, 5 ) . Большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. На внутренней поверхности плечевой кости капсула простирается до хирургической шейки. Здесь верхняя эпифизарная линия плечевой кости лежит в полости сустава. Капсула укрепляется связками, которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клювовидно плечевая связка, lig. coracohumerale. Большая часть ее волокон вплетается в капсулу, меньшая достигает большого бугорка. Спереди

longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspi natus, infraspinatus et teres minor (см. рис. 5). Нижнемедиальный участок капсулы не укреплен мышцами и соответствует положению recessus axillaris, который обращен к подмышечной впадине. Отсутствие здесь укрепляющего аппарата предрасполагает к возникновению нижнемедиальных вывихов плечевого сустава.

Капсула сустава состоит из двух слоев: волокнистого и синовиального. Синовиальная оболочка образует recessus axillaris, самый большой заворот, расположенный в нижнем отделе сустава и выявляющийся при приведении конечности, когда капсула не напряжена; bursa syno vialis subscapularis располагается на передней поверхности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis и сообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vagina synovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Оно лежит на пере дне латеральной поверхности проксимального конца плечевой кости в sulcus intertubercularis. На уровне хирургической шейки плеча синовиальная оболочка заворачивается и, переходя на сухожилие, окутывает его в виде футляра. Через эти участки воспалительный процесс распространяется из полости сустава в околосуставные клетчаточные пространства: через recessus axillaris — в cavum axillare, из bursa subscapularis — в подлопаточное костно фиброзное ложе, через vagina synovialis intertubercularis — в поддельтовидное пространство. У мест прикрепления мышц, окружающих плечевой сустав, располагается семь синовиальных сумок, которые также могут быть источником развития воспалительного процесса в околосуставной клетчатке и в самом суставе.

Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополнительно — через rr. deltoideus et acromia lis из a. thoracoacromialis. Венозный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии. Лимфоотток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надключичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источниками иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis.

ПЛЕЧО, BRACHIUM

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : mm. deltoideus, pectoralis major, latissimus dorsi, biceps brachii, triceps brachii, внутренний и наружный надмы щелки плеча. У наружного и внутреннего краев двуглавой мышцы находятся sulci bicipitales lateralis et medialis, кзади от которых выявляются

выпуклости головок m. triceps brachii. Дисталь но обе борозды переходят в локтевую ямку; проксимально медиальная борозда теряется в подмышечной области, а латеральная продолжается в sulcus deltoideopectoralis.

Г р а н и ц ы : верхняя соответствует горизон