3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

Наименованиеа

фасции

Что

образуют

по Шевкуненко

по Пирогову

по PNA

Первая — поверхностная,

—

—

Футляр

m. platysma

fascia superficialis, s. subcutanea

Вторая

— поверхностный

Первая

пластинка

Lamina

superficialis

Футляры

m.

sternocleidomastoideus,

листок собственной

фасции,

шейной

фасции

fasciae

cervicalis

m.

trapezius, ложе

поднижнечелю

lamina

superficialis

fasciae colli

стной слюнной железы, межапо

propriae

невротическое

надгрудинное

про-

странство

Третья — глубокий

листок

Вторая

пластинка

Lamina

pretrachealis

Футляры

mm.

sternohyoidei,

ster

собственной фасции,

шейной

фасции

fasciae

cervicalis

nothyroidei, thyrohyoidei,

omohyoi

lamina

profunda fasciae colli

dei

propria

Четвертая —

внутренностная

Третья

пластинка

Vagina

carotica

Влагалище

a.

carotis

communis,

фасция

шеи,

шейной

фасции

v. jugularis interna, n. vagus, кап-

fascia

endoservicalis:

сулу щитовидной железы, фасци

a)

lamina parietalis

альный

покров

других

органов

b)

lamina

visceralis

шеи

Пятая

— предпозвоночная

Четвертая пластинка

Lamina

prevertebralis

Футляры

mm.

longus colli, longus

фасция

шеи,

fascia

prevertebra

шейной

фасции

fasciae

cervicalis

capitis,

scaleni

anterior,

medius

et

lis

posterior, levator scapulae

Влагалище

plexus

brachialis,

a.

et

v. subclaviae и их ветвей

(по

Пи-

рогову — фасциальный покров

пи-

щевода

и

трахеи)

вверху фиксируется к подъязычной кости, а

разующей общее влагалище сосудисто нервного

внизу — к

внутренней поверхности

рукоятки

пучка шеи.

грудины и обеих ключиц. Третья фасция шеи

На уровне щитовидной железы париетальная

образует футляры для группы мышц, лежащих

пластинка четвертой фасции и третья фасция

впереди трахеи и начинающихся от подъязыч-

сращены между собой, причем париетальный

ной кости и щитовидного хряща и прикрепля-

листок четвертой фасции отделен от капсулы

ющихся к грудине и лопатке: mm. thyrohyoideus,

щитовидной железы, образованной висцераль-

sternohyoideus, sternothyroideus,

omohyoideus. По

ным ее листком, предвисцеральным клетчаточ

ходу этих мышц третья фасция спускается по

ным пространством, spatium previscerale. Ниж-

задней стороне рукоятки грудины до уровня

няя часть его, соответствующая трахее, носит

хрящей вторых ребер. Наружные границы треть-

название предтрахеальной. Кзади от органов

ей фасции шеи определяются по образованным

шеи, между четвертой и предпозвоночной (пя-

ею футлярам для лопаточно подъязычных мышц.

той) фасциями шеи, находится позадивнутрен

Книзу от подъязычной кости лопаточно ключич

ностное клетчаточное

пространство,

spatium

ная (третья) фасция прикрывает спереди гор-

retroviscerale. По сторонам от органов шеи на-

тань,

трахею \и

щитовидную

железу, которые

ходятся заключенные в общее фасциальное вла-

заключены в фасциальные чехлы, образованные

галище общая сонная артерия, внутренняя

висцеральной

пластинкой,

lamina

visceralis,

яремная вена и блуждающий нерв, а также

внутришейной (четвертой) фасции, fascia endo

глубокие лимфатические узлы шеи. Это так на-

cervicalis. Книзу от лопаточно подъязычных

зываемое

клетчаточное

п р о с т р а н с т в о

мышц третья фасция шеи непосредственно при-

с о с у д и с т о н е р в н о г о

п у ч к а .

лежит к

фасциальному

влагалищу

сосудисто

П р е д п о з в о н о ч н а я

ф а с ц и я ,

fascia

нервного

пучка,

образованному

париетальным

prevertebralis

(пятая фасция шеи,

по

Шевку-

листком внутришейной (четвертой) фасции шеи.

ненко), хорошо развита в среднем отделе, обра-

Таким образом, внутришейная фасция, fascia

зуя здесь костно фасциальные футляры для

endocervicalis (четвертая фасция шеи, по Шев-

длинных мышц головы и шеи. Вверху она при-

куненко), состоит из висцеральной пластинки,

крепляется на наружном основании черепа

окутывающей органы шеи, и париетальной, об-

кзади от глоточного бугорка затылочной кости;

ние (у переднего брюшка двубрюшной мышцы),

части век, наружного носа, слизистой оболочки

задние, нижние и непостоянные верхние лим-

щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего

фатические узлы.

отдела языка. Например, при воспалительных

Поверх второй фасции шеи лимфатические

процессах в области внутренней части нижнего

узлы располагаются в клетчатке, окружающей

века увеличиваются подчелюстные лимфатиче-

лицевые сосуды на месте перехода их из ложа

ские узлы, а при локализации воспалительных

подчелюстной железы на лицо у переднего края

процессов на наружной части века выявляется

жевательной мышцы. В подчелюстные лимфа-

реакция околоушных лимфатических узлов.

тические узлы лимфа оттекает от медиальной

Подподъязычная часть передней области шеи

m. platysma, которая полностью прикрывает

включает наряду с сонными правый и левый

сонный треугольник. В клетчатке под ней, по-

лопаточно трахеальные треугольники. Верхней

верх собственной (второй) фасции шеи, прохо-

границей области служит подъязычная кость.

дят шейная ветвь лицевого нерва,

верхняя

Книзу от подъязычной кости находятся ор-

ветвь п. transversus colli и иногда передняя

ганы

шеи:

гортань, трахея,

кзади от

них —

яремная вена, v. jugularis anterior, которая об-

глотка, пищевод, а кпереди и по бокам — щито-

разует анастомозы с наружной яремной и за

видная железа, на задней поверхности боковых

нижнечелюстной венами.

долей

которой

располагаются

паращитовидные

В т о р а я

ф а с ц и я

ш е и

о т

переднего

железы.

края грудино ключично сосцевидной мышцы

идет к срединной линии

шеи,

где,

срастаясь

Сонный

треугольник,

trigonum

caroticum

с фасциями противоположной стороны, образу-

ет белую линию шеи. Глубже мышцы, просве-

Г р а н и ц ы

его см. ранее.

чивая через заднюю стенку ее фасциального

К о ж а

тонкая, подвижная,

сращена

с рас-

футляра, располагаются

внутренняя

яремная

положенной

в

толще

поверхностной

фасции

вена, общая

сонная артерия, а

позади них —

Trigonum submandibulare

и trigonum caroticum.

1 — m.

digastricus (venter1

posterior);

2 — a. carotis

interna;

3 — a. carotis externa; 4 — m.

stylohyoideus;

5 — v.

retromandibularis; 6 — a.

et v.

faciales;

7 —

nodi lymphatici submandibulares;

8 — v. submentalis;

9 — gl. submandibularis; 10 — m.

mylohyoideus;

11 —

ansa cervicalis;

23 — a. et v. thyroidea superiores; 24 —

n. laryngeus

superior;

25 — v.

facialis;

26 — nodi

lymphatici cervicales profundi;

27 — radix

superior

ansae cervicalis;

28 — n.

vagus;

29 — n. hypoglossus;

30 — v. jugularis

interna

и nodus lymphaticus jugu

блуждающий нерв. Вместе с глубокими лимфа-

гается

медиальнее

и кпереди

от

внутренней.

тическими узлами шеи, nodi lymphatici cervica

В области бифуркации общая сонная артерия

les profundi, они заключены в общее фасциаль-

образует расширение, переходящее на внутрен-

ное влагалище, имеющее фиброзное строение.

нюю

сонную

артерию, — каротидный

синус,

Переднюю стенку этого влагалища прободает

sinus caroticus (рис. 77). Здесь, кроме ветвей

лицевая вена, впадающая во внутреннюю ярем-

блуждающего нерва и симпатического ствола,

ную вену.

составляющих мощное периартериальное спле-

С о с у д и с т о н е р в н ы е

о б р а з о в а -

тение, находится большое количество прессо

н и я .

В

сонном

треугольнике

поверхностно

или барорецепторов, образующих синокаротид

лежит

л и ц е в а я

в е н а

( с

притоками).

ную рефлексогенную зону, от которых идет

О б щ а я

с о н н а я

а р т е р и я располагается

синокаротидный нерв, вступающий в мозг в

по биссектрисе угла, образованного грудино

составе языкоглоточного

нерва.

ключично сосцевидной и лопаточно подъязыч

На задней поверхности бифуркации общей

ной мышцами. Поверх собственного фасциаль-

сонной артерии расположен сонный гломус,

ного влагалища общей сонной артерии спуска-

glomus caroticum, или каротидное тельце, вели-

ется

верхний

корешок

подъязычного

нерва,

чиной с рисовое зерно желтовато красного цве-

radix superior ansae cervicalis, образующий с

та, в котором сконцентрированы хеморецеп

нижним

корешком

(radix

inferior)

из шейного

торы, чувствительные к углекислоте и недостат-

сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Вет-

ку в крови кислорода. Благодаря сосудистым

вями этой петли иннервируются мышцы ниже

баро и хеморецепторам достигаются сложная

подъязычной

кости.

регуляция давления крови и быстрое его реф-

Между внутренней яремной веной и общей

лекторное выравнивание.

сонной

артерией

(позади

них)

находится

В н у т р е н н я я

с о н н а я

а р т е р и я ,

б л у ж д а ю щ и й

н е р в ,

п .

vagus

(X

пара),

a. carotis interna,

ветвей

на

шее

до

вступления

который можно проследить кверху до его ниж-

в полость черепа обычно не отдаеm.

него узла, кзади и кнутри от которого в толще

Н а р у ж н а я

с о н н а я а р т е р и я ,

a . ca-

предпозвоночной

(пятой)

фасции располагается

rotis externa, в пределах сонного треугольника

в е р х н и й

ш е й н ы й

у з е л

с и м п а т и ч е -

достигает диаметра 5—12 мм, здесь от нее отхо-

с к о г о

с т в о л а .

дят

следующие

ветви.

В е р х н и й г о р т а н н ы й н е р в , п . 1а

В е р х н я я

щ и т о в и д н а я

а р т е р и я ,

ryngeus superior, отходит от нижнего узла блуж-

a.

thyroidea

superior,

является

первой

ветвью.

дающего нерва и пересекает сонный треуголь-

Она нередко отходит от бифуркации или даже

ник в косопоперечном направлении. Позади

от ствола общей сонной артерии. Вначале под-

ветвей наружной сонной артерии п. laryngeus

нимается вверх, образуя дугу, затем спускается

superior

делится

на

наружную

(г.

externus)

к верхнему полюсу боковой доли щитовидной

и внутреннюю (г. internus) ветви. Внутренняя

железы. Е е

ветвь —

в е р х н я я

г о р т а н н а я

(чувствительная) ветвь идет поперечно по пя-

а р т е р и я ,

a.

laryngea

superior,

иногда отхо-

той фасции, присоединяется к верхним гортан-

дит непосредственно от наружной сонной арте-

ным сосудам и с ними проникает через боковую

рии или от других ее ветвей. Вместе с внутрен-

часть щитоподъязычной мембраны в полость

ней ветвью п. laryngeus superior прободает бо-

гортани, иннервируя ее слизистую оболочку

ковой отдел щитоподъязычной мембраны и раз-

выше голосовой щели. Наружная ветвь, распо-

ветвляется в

гортани.

лагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов,

Я з ы ч н а я

а р т е р и я ,

a.

lingualis, — вто-

идет

вниз

к перстнещитовидной мышце, щито-

рая

ветвь наружной

сонной

артерии — отходит

видной

железе

и

к

нижнему

констриктору

на

уровне

подъязычной

кости,

часто

общим

глотки.

стволом с лицевой артерией. Из сонного тре-

Между стволом блуждающего нерва и верх-

угольника язычная артерия идет на глубокую

ним гортанным нервом от нижнего узла отде-

поверхность

m.

hyoglossus,

будучи отделена

ляются верхние сердечные ветви, rr. cardiaci

этой мышцей от язычной вены, вместе с кото-

cervicales superiores, верхняя из которых назы-

рой проходит подъязычный нерв. Язычная ар-

вается п. depressor и идет к рефлексогенной

терия делится на ветви: подъязычную артерию,

зоне

сонной артерии.

a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычной

Бифуркация — деление

общей

сонной

арте-

области выше m. mylohyoideus, глубокую арте-

рии

на

наружную

и

внутреннюю — находится

рию языка, a. profunda linguae, и rr. dorsales

на уровне

верхнего

края

щитовидного

хряща

linguae, идущие в толще языка. Перевязка языч-

(в 54 %) или подъязычной кости

(в 29 %) и

ной артерии у места ее отхождения от наруж-

редко на уровне угла нижней челюсти. Взаим-

ной сонной артерии или в треугольнике Пиро-

ное

расположение

сонных артерий

варьирует,

гова

значительно

уменьшает

кровоснабжение

но обычно

наружная

сонная

артерия распола-

языка и облегчает проведение операций

на нем.

угольников;

вид сзади.

1 — ganglia

superius et inferius n. glossopharyngei;

2 — ganglion

inferius n. vagi; 3 — venter posterior

plexus nervosus pharyngis; 24 — n. accessorius;

25 —

ganglion cervicale superius trunci sumpathici; 26

—

m. sternocleidomastoideus; 27 — gl. parotis;

28

—

fascia pharyngobasilaris; 29 — a. occipitalis;

30

—

nn. glossopharyngeus, vagus et accessorius;

31

—

sinus sigmoideus.

лежащие образования прикрыты только поверх-

ства, m. е. на

высоте

3,0 — 3,5

см над

яремной

ностной фасцией.

вырезкой грудины. При рассечении тканей по

На 0,5 — 1,0 см латеральнее срединной линии

белой линии можно осуществить доступ к орга-

шеи и параллельно ей идут передние яремные

нам шеи, не повреждая мышц.

вены, vv. jugulares anteriores,

расположенные

Грудино подъязычные мышцы, mm. ster

над второй фасцией шеи или в ее толще. Они

nohyoidei, идут от тела подъязычной кости вниз

проникают в надгрудинное межапоневротиче

и кнаружи к задней поверхности рукоятки

ское клетчаточное пространство, где образуют

грудины, грудино ключичным сочленениям и к

анастомоз, яремную венозную дугу, arcus ve

хрящам первых ребер. Книзу от перстневид-

nosus juguli.

ного хряща

между

расходящимися

краями

Сращение второй и третьей фасций по сре-

mm. sternohyoidei видны грудино щитовидные

динной линии образует белую линию шеи, linea

мышцы, mm.

sternothyroidei.

Перечисленные

alba cervicis,

шириной 3 — 4

мм, более выра-

мышцы участвуют в движениях подъязычной

женную выше

межапоневротического простран-

кости, оттягивая ее книзу, и гортани.

В е р х н я я

г р а н и ц а

гортани

доходит

д о

ее хрящей. На наружной поверхности гортани

корня языка, к которому поднимается надгор-

располагаются перстнещитовидная, m. cricothy

танник, epiglottis, составляющий переднюю гра-

roideus, задняя и латеральная перстнечерпало

ницу входа в гортань, aditus laryngis. Сзади

вход

видные

мышцы,

m.

cricoarytenoideus

posterior,

в гортань образуют верхушки черпаловидных

m. cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая

хрящей,

apex cartilaginis arytenoideae,

а с

бо-

черпаловидные мышцы, mm. arytenoidei transver-

ков — черпаловидно надгортанные связки, plicae

sus et obliquus; на внутренней поверхности —

aryepiglotticae, идущие от боковых краев надгор-

щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus,

танника

к

верхушкам

черпаловидных

хрящей.

щитонадгортанная

мышца,

m.

thyroepiglotticus,

Н и ж н ю ю

г р а н и ц у

гортани

составляет

черпалонадгортанная

мышца, m. aryepiglotticus.

перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, кольцо

Места прикрепления этих мышц на хрящах

которого

спереди

пальпируется

на

уровне

гортани

определяют

их

название.

VI

шейного

позвонка. Между ним

и

щитовид-

П о л о с т ь

г о р т а н и

подразделяется н а

ным хрящом натянута перстнещитовидная связ-

три

отдела

(рис.

79):

верхний — преддверие,

ка,

lig. cricothyroideum. Боковые отделы ее

при-

vestibulum laryngis,

от надгортанника

до

складок

крыты

одноименными мышцами,

а

срединный

преддверия,

plicae

vestibulares;

средний — меж-

отдел,

свободный от мышц,

имеет форму

кону-

связочный,

желудочек гортани,

ventriculus laryn-

са.

Через

эту

связку

производится

вскрытие

gis, соответствует связкам преддверия и

голосо-

гортани — коникотомия,

причем

разрез

будет

вым

связкам;

нижний — подсвязочный, подго

зиять

только при поперечном рассечении

этой

лосовая

полость,

cavitas

infraglottica.

связки.

От

места

прикрепления

(книзу

от

верхней

Выше перстневидного хряща переднюю стен-

вырезки щитовидного хряща) связки преддве-

ку гортани образует щитовидный хрящ, carti-

рия идут к передним краям черпаловидных

lago thyroidea, который прочно связан с подъ-

хрящей, образуя щель преддверия, rima vesti

язычной

костью

щитоподъязычной

мембраной,

buli. Расположенные ниже их истинные голо-

membrana thyrohyoidea, прикрытой одноимен-

совые связки,

ligg.

vocalia,

больше

выступают

ными мышцами. Эта перепонка прикрепляется к

в полость гортани и прикрепляются к processus

верхнему краю подъязычной кости сзади таким

vocalis черпаловидных хрящей, образуя голосо-

образом, что между нею и костью остается

вую щель, rima glottidis. Между вестибулярными

промежуток, нередко занятый слизистой сум-

и голосовыми связками находятся желудочки

кой. Сумка может быть местом образования

гортани,

ventriculi

laryngis,

продолжающиеся

срединной кисты шеи, а при нагноении ее —

кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.

флегмоны шеи.

Кнаружи от черпаловидно надгортанных свя-

Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и

зок в области гортанной части глотки распола-

опускающие гортань, прикрепляются к подъ-

гаются грушевидные карманы, recessus piriformis.

язычной кости и грудине, mm. sternohyoideus,

Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснаб

sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и

жается верхней и нижней гортанными арте-

внутренней

поверхностях

гортани

находятся

риями,

ветвями

щитовидных,

соответственно

мышцы,

влияющие

на

взаимное

расположение

верхней и нижней, артерий.

Гортань переходит в трахею обычно на уровне

Спереди непосредственно к первым хрящевым

нижнего края VI шейного позвонка. Шейный

кольцам трахеи прилежит перешеек щитовид-

отдел трахеи

лежит

вверху

поверхностно —

ной железы.

на глубине 1,0 — 1,5

см, а на

уровне яремной

Доли этой железы охватывают боковые стен-

вырезки грудины — на глубине 4 — 5 см. Спере-

ки и отчасти заднюю стенку трахеи. Перепонча-

ди трахея прикрыта поверхностной, собственной

тая часть стенки трахеи связана сзади с передней

(второй) и лопаточно ключичной (третьей)

стенкой пищевода. В пищеводно трахеальных

фасциями шеи, причем последняя образует

бороздах справа и слева проходят возвратные

футляры для

предтрахеальных

мышц.

гортанные

нервы.

В области верхнего отверстия грудной клетки

На передней стенке трахеи книзу от пере-

на уровне яремной вырезки шейный отдел тра-

шейка щитовидной железы располагается не-

хеи переходит в грудной. На этом уровне к

парное щитовидное сплетение, plexus venosus

трахее вплотную прилежат верхний край дуги

thyroideum

impar, а

в 6 — 8 % случаев —

аорты и отходящие от дуги аорты ветви. Справа

a. thyroidea ima и цепочка предтрахеальных

и спереди от трахеи, на уровне грудино клю

лимфатических узлов, nodi lymphatici pretra

чичного сочленения, находится место деления

cheales, заключенных в фасцию, окутывающую

плечеголовного ствола на правые общую сонную

трахею, и окружающую орган рыхлую жировую

и подключичную артерии. По передней стенке

клетчатку. Трахея снабжается кровью из ниж-

трахеи влево и вверх идет левая общая сонная

них щитовидных артерий, иннервируется воз-

артерия.

вратными

гортанными

нервами.

О т д е л ы .

В

глотке

различают

верхний от-

ляющей собой мышцы, начинающиеся от шило-

дел — носоглотку, расположенную выше мягко-

видного отростка: шилоглоточную, m. stylopha

го неба позади хоан; средний, соответствующий

ryngeus, шилоязычную, m. styloglossus, шило

зеву, — ротоглотку

и

самый

нижний

отдел —

подъязычную, m. stylohyoideus, и их фасциаль

гортаноглотку,

расположенную

позади

гортани

ные футляры. Наружную стенку окологлоточ-

и отделенную от ее полости надгортанником,

ного пространства составляет медиальная кры-

прикрывающим вход в гортань в момент про-

ловидная мышца, m. pterygoideus medialis, от-

движения пищевых масс через глотку.

деляющая его от глубокой боковой области

Фасции и клетчаточные пространства. Задняя

лица.

стенка глотки, покрытая висцеральной пла-

Переднее окологлоточное пространство вы-

стинкой внутришейной (четвертой) фасции, от-

полнено жировой тканью, в которой идут восхо-

делена от предпозвоночной фасции заглоточным

дящие глоточные сосуды. В него проникает

клетчаточным пространством, spatium retropha

глоточный отросток околоушной слюнной же-

ryngeum,

выполненным

рыхлой

клетчаткой.

лезы, отделенный от жировой ткани этого про-

В клетчатке находятся заглоточные лимфати-

странства слаборазвитой фасцией, нередко от-

ческие узлы, nodi lymphatici retropharyngeales,

сутствующей. В заднем (позадидиафрагмаль

расположенные кнутри от внутренней сонной

ном) окологлоточном пространстве располага-

артерии. К ним оттекает лимфа от стенок

ются внутренняя сонная артерия, внутренняя

носовой полости, от небных миндалин, слуховой

яремная вена и четыре последние пары черепных

трубы. При воспалительных заболеваниях мин-

нервов: языкоглоточный (IX пара), блужда-

далин, среднего уха в клетчатке заглоточного

ющий (X пара), добавочный (XI пара) и

пространства могут развиваться абсцессы и

подъязычный (XII пара).

флегмоны.

Главной артерией глотки является a. pharyn-

Соединительнотканная

перегородка,

име-

gea ascendens, отходящая от наружной сонной

ющаяся в заглоточном пространстве, разделяет

артерии в сонном треугольнике. К небной

его на правую и левую половины.

миндалине, удаляемой при тонзиллитах, идут

У боковой стенки глотки, покрытой висце-

ветви как от этой, так и от восходящей небной

ральной пластинкой четвертой фасции, находят-

артерии, начинающейся от лицевой артерии.

ся с каждой стороны окологлоточные прост-

Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa

ранства.

tonsillaris, проходят восходящая глоточная и

Окологлоточное пространство разделено на пе-

лицевая артерии.

реднее и

заднее

«шилодиафрагмой», представ-