3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

В е р х н я я

г р а н и ц а

ш е й н о г о

о т д е л а

его начала, в поперечном направлении идет

п и щ е в о д а соответствует нижнему краю

левая нижняя

щитовидная

артерия.

VI шейного позвонка, нижняя — III грудному

Левый сосудисто нервный

пучок шеи

(общая

позвонку.

сонная артерия, внутренняя яремная вена и

Пищевод

легко растягивается

и

смещается

блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу,

в стороны.

чем правый, расположенный на 1—2 см кнару-

Задняя стенка пищевода обращена к позво-

жи от пищевода.

ночнику и длинным мышцам шеи, покрытым

Шейный отдел пищевода снабжается кровью

предпозвоночной (пятой)

фасцией

шеи.

пищеводными ветвями нижних щитовидных ар-

На месте перехода глотки в пищевод, на

терий; иннервируется ветвями возвратных гор-

расстоянии

12 — 15 см от зубов, находится его

танных нервов и симпатического ствола.

первое сужение. На этом участке пищевод пол-

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахе

ностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он сме-

альные лимфатические узлы, nodi lymphatici ра

щается влево. Поэтому левый возвратный гор-

ratracheales, а

отсюда — в

глубокие

шейные

танный нерв оказывается на его передней стенке.

лимфатические узлы.

По передней стенке пищевода, на 1 — 2 см ниже

Щитовидная

железа

расположена

в

regio

infra

язычными

мышцами,

а

ее

верхние

полюса —

hyoidea

переднего отдела

шеи. Она

состоит из

лопаточноподъязычными

мышцами. Задневнут

двух боковых долей

и перешейка, лежащего на

ренние поверхности боковых

долей прилежат

к

первых

кольцах

трахеи. Верхние

полюса

боко-

гортани, трахее, борозде, отделяющей трахею от

вых долей поднимаются до середины пластинок

пищевода,

а

также

к

пищеводу,

в связи с

чем

щитовидного

хряща. Нижние

полюса

этих до-

при увеличении

боковых долей

может происхо-

лей

обычно

не

доходят

до

грудины

на

1,5—

дить

его сдавление. В промежутке между

тра-

2,0

см.

хеей и пищеводом поднимается к щитоперстне

В

/з

всех случаев имеется пирамидальная

видной связке возвратный гортанный нерв,

окру-

доля, а иногда и добавочные доли щитовидной

женный паратрахеальными лимфатическими уз-

железы. Пирамидальная доля поднимается

лами. При сдавлении нерва или при переходе

кверху от перешейка или от одной из боковых

воспалительного

процесса с

железы

на

этот

долей. Иногда перешеек щитовидной железы

нерв голос становится сиплым (дисфония). Пе-

может отсутствовать. Своими боковыми поверх-

речисленные образования лежат вне фасциаль-

ностями боковые доли соприкасаются с фасци-

ной оболочки щитовидной железы.

альными влагалищами медиальных сосудисто

На

заднемедиальной

поверхности

боковых

нервных

пучков

шеи.

долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке

Щитовидная железа покрыта двумя соедини-

между ее фиброзной капсулой и наружной фас-

тельнотканными оболочками. Внутренняя обо-

циальной капсулой располагается по две пара

лочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу

щитовидные железы: верхняя — на уровне ниж-

щитовидной

железы

междолевые

перегородки.

него

края

перстневидного

хряща,

нижняя —

Наружная фасциальная оболочка, образованная

соответственно нижней трети боковой доли щи-

висцеральным листком внутришейной (четвер-

товидной железы (рис. 80). Положение

их

той) фасции, отделена от фиброзной капсулы

варьирует, но всегда верхняя паращитовидная

слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся

железа находится выше, а нижняя — ниже мес-

сплетения кровеносных сосудов и нервов.

та вступления нижней щитовидной артерии в

От фасциальной оболочки щитовидной желе-

заднюю поверхность боковой доли щитовидной

зы идут связки от верхних полюсов боковых

железы.

долей железы к щитовидному хрящу, от пере-

Расположенные между фиброзной капсулой и

шейка — к

перстневидному

хрящу

и

первым

наружной фасциальной капсулой паращитовид

кольцам

трахеи.

ные железы при субкапсулярной резекции щи-

Передняя

поверхность

щитовидной

железы

товидной

железы

остаются

неповрежденными.

прикрыта грудино щитовидными,

грудино подъ

Сохраняется

и

их

кровоснабжение,

так

как

cessorius; 3 —

ganglion

cervicale superius;

4 — п. vagus;

5 — п.

hypoglossus; 6 —

п. laryngeus superior,

7 — п. glossopha-

ideus;

12 — os

hyoideum;

13 — larynx

(cartilago

thyroidea); 14 — n.

cardiacus

cervicalis

superior;

15 — gl.

thyroidea;

16 — n.

laryngeus

recurrens;

17 — gU.

parathyroideae

superior

el

inferior;

18 —

n.

cardiacus

cervicalis

medius;

19 —

a.

carotis

communis;

20 — v.

brachio

cephalica

dextra; 21

—

a.

thyroidea

infe-

rior;

22 — ansa

subclavia;

23 — truncus

thyrocervicalis;

24 — n.

phrenicus;

25 —

a. thoracica interna;

26 — cupula pleurae;

27 — a. suprascapularis;

28 — клетчатка,

m.

trapezius;

32 — a.

subclavia;

33 —

a. transversa colli; 34 —

plexus

brachialis;

35 — truncus

costocervicalis;

36 — gan-

glion

cervicothoracicum

(stellatum);

37 —

межлестничное пространство, spatium interscale

sa subclavia, охватывающая составляющими ее

num

(рис.

82); третий — надключичный от-

ветвями

подключичную

артерию.

дел — от наружного края передней лестничной

На левой стороне шеи первый отдел подклю-

мышцы до ключицы; четвертый — от ключицы

чичной артерии лежит глубже и прикрыт общей

до верхнего края малой грудной мышцы. По-

сонной артерией. Медиальнее подключичной ар-

следний отдел подключичной артерии нередко

терии находятся пищевод и трахея, а между ле-

относят к подмышечной артерии и изучают в

выми подключичной и общей сонной артериями,

подключичной области, в ключично грудном тре-

огибая подключичную артерию сзади и сверху,

угольнике,

trigonum clavipectorale.

проходит грудной

лимфатический проток.

Длина правой подключичной артерии варьи-

Позади внутренней полуокружности подклю-

рует от 7 до 13 см. Замечена следующая

чичной артерии, медиальнее отходящей от нее

зависимость: чем длиннее плечеголовной ствол,

здесь позвоночной артерии, располагается шей

тем короче правая подключичная артерия, и на-

но грудной (звездчатый) узел симпатического

оборот. Левая подключичная артерия примерно

ствола,

ganglion

cervicothoracicum

(stellatum).

на 4 см длиннее правой. На протяжении второ-

Он образуется в большинстве случаев из соеди-

го, третьего и четвертого отделов длина правой

нения нижнего шейного, ganglion cervicale infe

и левой

подключичных

артерий

одинакова

rius, и

первого

грудного,

ganglion

thoracicum

(5—7

см ) .

I узлов. Переходя на стенку позвоночной арте-

В первом отделе подключичная артерия ле-

рии, ветви звездчатого узла образуют периар

жит на куполе плевры и связана с ним соеди-

териальное позвоночное сплетение и позвоноч-

нительнотканными тяжами. На правой стороне

ный нерв, plexus vertebralis и п. vertebralis, соот-

шеи кпереди от артерии располагается веноз-

ветственно вокруг подключичной

артерии —

ный угол. По передней поверхности артерии

подключичное сплетение, plexus subclavius.

спускается правый блуждающий нерв, от кото-

Ветви

подключичной

артерии. П о з в о н о ч

рого здесь отходит возвратный гортанный нерв,

н а я а р т е р и я ,

a .

vertebralis,

отходит от

огибающий снизу и кзади подключичную арте-

подключичной на 1,0—1,5 см медиальнее внут-

рию. Кнаружи от блуждающего нерва переднюю

реннего

края

передней

лестничной мышцы.

поверхность подключичной

артерии

пересекает

В желобе между этой мышцей и наружным

правый диафрагмальный нерв. Между блуждаю-

краем длинной мышцы шеи она входит в отвер-

щим и диафрагмальным нервами находится

стие поперечного отростка VI шейного позвонка

подключичная петля симпатического ствола, an-

и поднимается вверх в костном канале попереч

1 — m. sternocleidomastoideus;

2 — п.

phre

nicus;

3 —

m. scalenus

anterior;

4 — a.

cer-

vicalis

superficialis;

5

— plexus

brachialis

(pars

supraclavicularis);

6 —

a.

transversa

colli;

7 — n.

suprascapular;

8 — m.

trape-

zius;

9 — m.

omohyoideus; 10 — m.

subcla-

vius;

11 — m. deltoideus;

12 — processus co

racoideus;

13 — m.

pectoralis

minor;

14 —

a. carotis externa;

7 — n.

glossopharyngeus;

8 — a.

palatina ascendens;

9 — a.

facialis;

10 — m.

masseter;

11 — v.

facialis;

12 —

ganglion

submandibulare;

13 — n. lingualis;

14 — ductus submandibularis;

15 — n. hypo-

colli;

38 — клетчатка,

расположенная

под

собственной

(второй)

фасцией

шеи;

39 —

a.

cervicalis

superficialis;

40 —

клетчатка,

расположенная

позади

предпозвоночной

(пятой)

шейной

фасции; 41 — m. scalenus

medius;

42 — a.

cervicalis

ascendens;

43 —

ansa

cervicalis; 44 — plexus

cervicalis;

45 —

n.

vagus; 46 —

n. occipitalis minor;

47 —

m. omohyoideus достигает поперечной вырезки

области надплечья. Вдоль заднего края грудино

лопатки. Над верхней поперечной связкой лопат-

ключично сосцевидной мышцы, иногда в ее фас

ки она проходит в надостную, а затем, обо-

циальном футляре, поднимается вверх малый за-

гнув основание акромиального отростка, в под

тылочный нерв, п. occipitalis minor. В подкожной

остную ямку. В подостной ямке надлопаточная

клетчатке иногда обнаруживаются поверхност-

артерия образует анастомоз с артерией, окру-

ные лимфатические узлы шеи, сопровождающие

жающей лопатку,

a.

curcumflexa

scapulae

(из

наружную яремную

вену.

a. subscapulars от подмышечной артерии), —

В латеральном треугольнике шеи над m. omo-

лопаточный

анастомотический

артериальный

hyoideus

расположены

только

две

фасции

круг. Надлопаточный нерв (из плечевого спле-

шеи — собственная

(вторая)

и

предпозвоноч

тения) идет под верхней поперечной связкой

ная (пятая). О ходе второй фасции см. ранее.

лопатки.

Пятая фасция покрывает мышцы глубокого

Р е б е р н о ш е й н ы й

с т в о л ,

truncus

слоя, переходя на стволы шейного и плечевого

costocervicalis, лишь в половине всех случаев от-

сплетений.

ходит от первого

отдела подключичной

артерии

Ниже

m. omohyoideus

позади

второй

фасции

между

позвоночной

артерией

и

щитошейным

шеи

находятся

лопаточно ключичная

(третья)

стволом, а в остальных случаях — от других от-

фасция

шеи, а

за ней — пятая фасция,

образу-

делов

подключичной артерии. Реберно шейный

ющая

здесь футляры для лестничных

мышц и

ствол

короткой

дугой

поднимается

кверху

по

прикрепляющаяся вместе с ними

к I

и

II

реб-

куполу

плевры

и

делится

у

позвоночника

на

рам, а также влагалище

для

подключичной

ар-

две ветви: самую

верхнюю

межреберную, a. in

терии

и

стволов плечевого сплетения.

tercostalis suprema,

достигающую по

задней

по-

В

trigonum

omotrapezoideum,

в

клетчатке

верхности

купола

плевры

первого

и

второго

между второй и

пятой фасциями, проходит до

межреберий,

и

глубокую

шейную

артерию,

a. cervicalis profunda, которая направляется по

куполу плевры назад и между

шейкой

I ребра

и поперечным отростком VII шейного позвонка

проникает в мышцы заднего отдела шеи.

П о п е р е ч н а я

а р т е р и я

ш е и ,

a . trans-

versa colli,

в

половине

всех

случаев

отходит от

первого отдела подключичной артерии, а в

остальных

случаях — от второго

или

третьего

ее отдела. Отличительной особенностью попе-

речной артерии шеи является ее расположение

между стволами плечевого сплетения. Поверх-

ностная (восходящая) ветвь поперечной арте-

рии шеи разветвляется в передней части трапе-

циевидной

мышцы.

Глубокая

(нисходящая)

ветвь

вместе

с

дорсальным

нервом

лопатки,

К области груди относят верхнюю часть туло-

тонкие мышечные пучки верхних зубчатых

вища, объединяющую грудные стенки и грудную

мышц, mm. serrati anteriores. На уровне VII—

полость.

VIII нижних ребер между пучками верхних

Г р а н и ц ы

области

груди

соответствуют

зубчатых мышц расположены пучки наружных

границам грудной клетки. Верхняя граница про-

косых мышц живота. Между зубцами мышц

ходит вдоль яремной вырезки грудины, по верх-

образуется

зигзагообразная

линия,

идущая

нему краю ключиц, ключично акромиальным со-

сверху вниз и кнаружи, вдоль которой пальпи-

членениям и по условным линиям, проводимым

руются участки ребер, не покрытые мышцами.

от этого сочленения к остистому отростку VII

На уровне хрящей V—VII ребер по бокам от

шейного позвонка. Нижняя граница проходит

грудины можно пропальпировать в виде про-

от основания мечевидного отростка по краю ре-

дольных

валиков начало прямых мышц живота.

берной дуги до X ребра, откуда по условным ли-

Яремная

вырезка

грудины

п р о е ц и р у е т -

ниям через свободные концы XI—XII

ребер

ся

на

нижний

край

II

грудного

позвонка,

идет к остистому отростку XII грудного позвон-

угол грудины соответствует уровню межпозво-

ка. Однако границы грудной клетки не соответ-

ночного диска IV—V грудных позвонков. Ниж-

ствуют границам грудной полости, так как диа-

ний край тела грудины соответствует X грудно-

фрагма, прикрепляясь к нижнему краю грудной

му позвонку. Нижний угол лопатки проецирует-

клетки и отделяя грудную полость от брюшной,

ся

на

верхний край

VIII

ребра.

своим

куполом

вдается

в

полость

груди,

вслед-

Для

определения

проекций

органов грудной

ствие

чего

ряд

органов

брюшной

полости (пе-

полости

на грудную

стенку на

коже

груди про-

чень, селезенка и др.) расположены в правом и

водят

сверху

вниз

до

нижней

границы

груди

левом

подреберьях. Куполы правой и

левой

условные

вертикальные

линии:

1)

переднюю

плевры, а также верхушки легких расположены

срединную

линию,

linea

mediana

anterior, —

над ключицей

в области шеи.

от

яремной

вырезки

по

середине

грудины;

В н е ш н и е о р и е н т и р ы .

Форма

груди

2) грудинные линии, lineae sternales dextra et

взрослого человека связана с половыми особен-

sinistra, — по

краям

грудины; 3)

среднеключич

ностями, конституцией, развитием скелета и

ные линии, lineae medioclaviculares dextra et

мышц грудной стенки. Обычно форма грудной

sinistra, — через середины ключиц; 4)

окологру-

клетки напоминает усеченный конус, основани-

ди иные линии, lineae parasternales dextra et sini-

ем обращенный вниз, а усеченной верхушкой —

stra, — посередине

расстояния

между

грудин

вверх и несколько сплющенный в переднезад

ными и среднеключичными линиями; 5)

перед-

нем направлении. У женщин коническая форма

ние подмышечные линии, lineae axillares anteri-

выражена меньше, чем у мужчин. Форма груди,

ores

dextra

et

sinistra, — от

переднего

края

как правило, асимметрична: у правшей больше

подмышечных ямок; 6) задние подмышечные

развита ее правая половина. Передняя поверх-

линии, lineae axillares posteriores dextra

et sini-

ность груди неравномерно выпуклая за счет

stra, — от

заднего

края

подмышечных

ямок;

мышечных валиков больших грудных мышц, а у

7) средние подмышечные линии, lineae axillares

женщин — молочных желез. Ниже ключицы в

mediae dextra et sinistra, — посередине расстоя-

области ее наружной трети расположены тре-

ния между передней и задней подмышечными

угольные

углубления — подключичные

ямки,

линиями; 8) лопаточные линии, lineae scapulares

лучше выраженные у худых, в глубине которых

dextra et sinistra, — через нижние углы лопаток;

в межмышечной щели между большой грудной

9)

околопозвоночные линии, lineae paravertebra

и дельтовидной мышцами пальпируется клюво-

les dextra et sinistra, — на уровне концов попе-

видный отросток лопатки. Хорошо пальпируют-

речных отростков и 10) заднюю срединную ли-

ся мышечные валики больших грудных мышц,

нию, linea mediana posterior, — через вершины

mm. pectorales majores, а

кнаружи

и ниже их —

остистых

отростков

грудных позвонков.