3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

ко уклоняется вправо и кпереди от своего начального хода соответственно положению вырезки заднего края печени и собственного отверстия в диафрагме.

Левая стенка нижней полой вены почти на

к фасции, покрывающей правую ножку диафрагмы. Под печенью с веной соприкасается медиальный край правого надпочечника. С этого уровня вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех сторон.

Позади нижней полой вены проходят правая почечная артерия и правые поясничные артерии. Справа, позади вены, находится поясничный отдел правого симпатического ствола.

К передней поверхности нижней полой вены ниже печени прилежат головка поджелудочной железы, нижняя часть (pars inferior) двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, еще ниже — корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами. Ее пересекают спереди правая a. testicularis (a. ovarica), а в нижнем отделе — правая a. iliaca communis.

В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.

П р и с т е н о ч н ы е в е н ы : 1 . Поясничные вены, vv. lumbales, по 4 с каждой стороны.

2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену

нюю полую вену почти под прямым углом на уровне межпозвоночного хряща I и II поясничных позвонков, причем левая вена впадает обычно несколько выше правой.

3. Надпочечные вены, vv. suprarenales, парные. Левая надпочечная вена впадает в левую почечную вену, правая — непосредственно в нижнюю полую вену.

4. Печеночные вены, vv. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы

ются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, являясь продолжением восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascendens, и проникают через диафрагму в грудную полость. Восходящие поясничные вены возникают по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой.

Лимфатическая система забрюшинного пространства

Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена лимфатическими узлами, сосудами и крупными лимфатическими коллекторами, дающими начало грудному лимфатическому протоку.

Основные группы забрюшинных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полой вены и их крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сливаясь позади брюшной аорты и нижней полой вены, образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Последние на различных уровнях, преимущественно на уровне II поясничного позвонка (иногда на уровне последних грудных позвонков), объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus.

Расширение нижней части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Своими сокращениями диафрагма способствует продвижению лимфы вверх по протоку. Во многих случаях (42 %, по Д. А. Жданову) цистерна может отсутствовать, особенно у людей долихоморфного телосложения, и ее заменяет сплетение крупных лимфатических сосудов (корней грудного протока). Цистерна имеется примерно у 52 % взрослых. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты.

Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза

Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза представлены поясничным

икрестцовым отделами симпатического ствола

иего ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также вегетативны-

Переход truncus sympathicus из грудной полости в забрюшинное пространство происходит через щель в латеральной части ножки поясничной части диафрагмы. Здесь он располагается в дупликатуре fascia endoabdominalis (справа и слева) на переднебоковой или боковой поверхности тел позвонков вблизи медиального края m. psoas major.

В поясничной области правый симпатический ствол в большей или меньшей степени закрыт спереди нижней полой веной, левый

Тазом, pelvis, в топографической анатомии называют часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями, крестцом, копчиком и связками. Выход таза закрыт мягкими тканями, составляющими особую часть тела — промежность, perineum. Очертания промежности представляют форму двух областей (треугольников): мочеполовой, regio urogenitalis, и заднепроходной, regio analis.

Наружными костными ориентирами таза являются верхний край симфиза и примыкающие к нему части верхних ветвей лобковых костей с лобковыми бугорками; передние верхние подвздошные ости, крестец, копчик, седалищные бугры, большие вертелы бедренных костей.

Все перечисленные костные ориентиры можно пропальпировать.

КОСТИ, СВЯЗКИ И МЫШЦЫ ТАЗА

Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздошные, седалищные) кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединяются лобковым симфизом, simphysis pubica. Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по нижнему краю — дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis.

Подвздошные кости с крестцом образуют крестцово подвздошный сустав, articulatio sac roiliaca. Две мощные связки, начинаясь от крестца, прикрепляются к седалищной ости — lig. sacrospinal, и к седалищному бугру — lig. sacrotuberale. Они замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

Пограничной линией, linea terminalis, костный остов таза подразделяется на большой и малый таз, pelvis major et minor. Б о л ь ш о й т а з образован сзади крестцом, с боков — крыльями подвздошных костей. М а л ы й т а з представляет собой полость цилиндрической формы, ограниченную стенками малого таза и имеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие, или верхняя' апертура таза, apertura pelvis superior, представлена пограничной линией. Нижнее отверстие, или нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцово бугорными связками, седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей

испереди — лобковым симфизом.

Квнутренней поверхности большого и малого таза прилежат пристеночные мышцы. В большом тазу располагается подвздошно пояснич ная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и прикрепляется

к малому вертелу бедренной кости. Фасциаль ный футляр этой мышцы срастается с латеральным отделом паховой связки и arcus iliopectineus. В малом тазу к пристеночным мышцам относятся грушевидная, m. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, копчиковая, m. coccygeus. Грушевидная мышца начинается от передней поверхности крестца, латераль нее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в ягодичную область через большое седалищное отверстие, не выполняя его полностью и оставляя над и подгрушевидные отверстия. Через надгру шевидное отверстие в ягодичную область направляется верхний ягодичный сосудисто нервный пучок, через подгрушевидное отверстие — нижний ягодичный сосудисто нервный пучок, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра и половой сосудисто нервный пучок.

Внутренняя запирательная мышца берет начало от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза, запирательной мембраны, проходит через малое седалищное отверстие в ягодичную область, оставляя щель для прохождения в се далищно прямокишечную ямку полового сосудисто нервного пучка. Копчиковая мышца не всегда хорошо выражена.

Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диафрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale.

проход, m. levator ani. Она начинается от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, от сухожильной дуги, arcus tendenius fasciae pelvis, которая является утолщением фасции внутренней запирательной мышцы и имеет про

тяженность от задней поверхности верхней ветви лобковой кости до седалищной ости. Прикрепляется мышца, поднимающая задний проход, к ligg. sacrococcygeum anterius et anococcygeum и к копчику. Ее мышечные волокна, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижнего отдела прямой кишки, срастаясь с ее мышечной оболочкой, и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani externus. Последний берет начало от lig. anococcygeum, окружает прямую кишку и вплетается в сухожильный

ma urogenitale (рис. 112), представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, m. transversus perinei profundus, которая выполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Она располагается ниже передних отделов m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.

Фасции таза, fasciae pelvis

Фасция таза является продолжением внутри брюшной фасции и разделяется на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает пристеночные мышцы полости таза:

112.

Мочеполовая диафрагма мужчины (по C allender, с изменениями).

1 — symphysis pubica; 2 — lig. arcuatum pubis; 3 — v. dorsa lis penis; 4 — a. et n. dorsales penis; 5 — lig. transversum perinei; 6 — m. transversus perinei profundus; 7 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 8 — fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 9 — urethra и m. sphincter urethrae; 10 — gl. bulbourethral (Cowperi).

m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coc cygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profundus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Наиболее выражена эта фасция в области внутренней запи рательной мышцы, значительно тоньше она в области грушевидной и копчиковой мышц. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus ten dineus fasciae pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальную фасцию, покрывающую эту мышцу сверху, называют верхней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior, а фасцию, покрывающую мышцу снизу, — нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Обе эти фасции соединяются и срастаются с указанной выше сухожильной дугой. Это сращение при небольшом усилии разъединяется, и клетчатка под брюшинного этажа малого таза может сообщаться с клетчаткой промежности (седалищно прямокишечной ямкой), отсюда — возможность дренирования гнойников малого таза через промежность. Париетальная фасция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее

У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности, lig. transversum perinei.

В и с ц е р а л ь н а я тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого таза замкнутые вместилища (капсулы), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки (см. далее).

Полость малого таза принято делить на три отдела (этажа): I — cavum pelvis peritoneale, II — cavum pelvis subperitoneale, III — cavum pelvis subcutaneum (рис. 113).

Брюшинный отдел, cavum pelvis peritoneale,

ки переходит на верхнюю, частично — на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя ближе к симфизу поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa. При наполнении мочевого пузыря поперечная складка сглаживается и брюшина отходит кверху. Эта особенность

взаимоотношений брюшины и мочевого пузыря используется для пункции мочевого пузыря и при внебрюшинных оперативных вмешательствах на нем доступом через брюшную стенку. У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки

1,5 см) и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно пузырное углубление, excavatio rectovesicalis. Это углубление по сторонам ограничено пузырно ректальными складками брюшины. Дно прямокишечно пузырного углубления фиксировано к сухожильному центру промежности брюшинно промежностным апоневрозом (Денонвиллье—Салищева) и является самой низкой точкой тазовой части брюшной полости.

В прямокишечно пузырном углублении может скапливаться воспалительный экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, ограничиваясь спайками, может образовывать гнойники, изолированные от свободной брюшной полости.

При переходе с задней стенки мочевого пузыря на переднюю стенку прямой кишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового позвонка

брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки.

В ж е н с к о м т а з у брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно маточное углубление, excavatio vesi couterina (рис. 114). Спереди шейка матки и тем более влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно маточное углубление, excavatio rectouterine (пространство Дугласа). Далее ход брюшины и отношение ее к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают.

Соотношение пространства Дугласа с задним сводом влагалища имеет практическое значение,

87

так как дает возможность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно определять в брюшной полости наличие позадима точных скоплений (кровь, гной, асцитическая жидкость и т . д . ) . Пункция прямокишечно маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер

щие важную роль в фиксации матки. Plicae rectouterinae прикрывают прямокишечно маточное углубление и сверху, изолируя его до известной степени от общей полости малого таза.

По сторонам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri, являющиеся дупликатурами брю-

жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища).

Прямокишечно маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины — plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играю

115.

Фасции и клетчаточные пространства мужского (а) и женского (б) таза (схема).

1 — fascia pelvis parietalis; 2 — spatium prevesicale; 3 — fascia prevesicalis; 4 — vesica urinaria; 5 — m. obturatorius internus; 6 — spatium laterale; 7 — fascia pelvis visceralis; 8 — spatium retrovesical; 9 — fascia peritoneoperinealis; 10 — rectum; 11 —fascia rectalis; 12 — spatium retrorectale; 13 — vesicula seminalis; 14 — uterus; 15 — spatium pararectale; 16 — parametrium.

таза и переходят в пристеночную брюшину. Подбрюшинный отдел, cavum pelvis subperito neale. Расположен между брюшиной и париетальной фасцией (рис. 115), вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку. Органы здесь покрыты висцеральной фасцией, которая отграничивает ряд висцеральных клетчаточных пространств: околопрямокишечное, околоматочное, околопузырное, околопростатическое и др. В подбрюшинном отделе малого таза, в сагиттальной плоскости, проходят два отрога фасции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца, ближе к крестцово подвздошному сочленению. В каждом из отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов к органам

таза.

Во фронтальной плоскости, как было указано, между мочевым пузырем, предстательной железой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие париетальные клетчаточные пространства: предпузыр ное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.

Все они имеют практическое значение как места возникновения и локализации флегмон малого таза.

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum. Задняя стенка влагалища прямых мышц живота в нижнем отделе представлена поперечной фасцией. Параллельно ей, между фасциальными влагалищами пупочных артерий, натянут еще один листок фасции, который, дойдя до мочевого пузыря, переходит на его переднюю поверхность и дает отроги на его заднюю стенку. Эта так называемая предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замы