3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

чатку рассекают до апоневроза белой линии живота.

Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгу товым швом.

Пластика по Мейо. Производится, если пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; за-

215.

Ушивание грыжевых ворот при скользящей паховой грыже: наложение внутреннего кисетного вида.

216.

Последние этапы операции при пупочной грыже: пластика брюшной стенки (по Мейо).

а— подшивание нижнего лоскута апоневроза

кверхнему лоскуту рядом узловых П образ ных швов; б — подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов.

тем этой же нитью делают стежок на нижне крае апоневроза снаружи внутрь и изнутр кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 ci и выходят на верхнем крае на том же уровн Таких швов обычно накладывают три: один центре и два по бокам. При завязывании ния

ный край верхнего лоскута апоневроза подин вают к поверхности нижнего лоскута ог дельными узловыми швами (второй ряд Ш В О Е (рис. 216).

Пластика по Сапежко. Производится, есл пупочное кольцо рассечено продольно. На за жимах Кохера ассистент левый край апоневрс за оттягивает и прогибает так, чтобы макси мально вывернуть его внутреннюю поверхност1 К ней хирург подтягивает и подшивает отдель ными узловыми или П образными шелковым] швами правый край апоневроза, стараясь под

Операция вскрытия брюшной полости носит название лапаротомии (чревосечение). Различают лапаротомию лечебную (laparotomia vera) и диагностическую, или пробную (laparotomia probatoria). Лечебная лапаротомия включает, помимо разреза брюшной стенки, обеследова ние брюшной полости и вмешательство на ее органах. Диагностическая лапаротомия производится для окончательного установления диагноза и возможности хирургического удаления патологического образования, чаще всего злокачественной опухоли.

Разрезы брюшной стенки объединяют в группы: продольные, поперечные, косые, угловые и комбинированные.

Продольные разрезы. 1. Срединный разрез (laparotomia mediana) производится по белой линии живота с обходом пупка слева (чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку различают верхнюю и нижнюю срединную лапаротомию. Срединный разрез получил наибольшее распространение, так как дает широкий доступ к большинству органов брюшной полости, не повреждает мышцы, сосуды и нервы, а в случае необходимости может быть продлен как кверху, так и книзу.

2. Парамедианный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямой мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. Преимущество этого разреза состоит в образовании прочного послеоперационного рубца за счет смещения мышцы и несовпадения разрезов переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы; недостатком его является ограничение длины.

3. Трансректальный разрез — разновидность парамедианного. Рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. Мышечная ткань, богатая сосудами, быстро срастается, однако при широких разрезах повреждаются нервные ветви, идущие к медиальным отделам мышцы. Впоследствии возможно развитие атро

фии медиальных отделов мышцы и возникновение послеоперационной грыжи.

4. Параректальный разрез Ленандера производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку вместе с париетальной брюшиной. Разрез применяется при ап пендэктомии.

Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней. Предназначаются преимущественно для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.).

Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота. Они обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости. Применяют их реже других ввиду трудностей сшивания прямых мышц живота и возможного их расхождения.

Комбинированные разрезы (торакоабдоми нальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.

Угловые разрезы производят при необходи-

ней брюшной стенки с помощью троакара. Производят пункцию для эвакуации жидкости при асците, а также как один из этапов лапароскопии. Лапароскопия — оптико инструментальное визуальное обследование брюшной полости и ее органов в диагностических целях.

Положение больного сидя, тяжелобольных — на боку. Прокол делают на середине расстояния от пупка до лобка, по средней линии или несколько кнаружи от середины расстояния между пупком и spina iliaca anterior superior соответствующей стороны. Предварительно опорожняют мочевой пузырь во избежание его ранения.

дочнои железе при ее ревизии через малый сальник и брыжейку поперечной ободочной кишки не дают широкого обзора органа.

Осмотр полых органов также должен производиться в строгой последовательности. В первую очередь его осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаруживают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудоч но ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящих отделов двенадцатиперстной кишки нужно воспользоваться приемом Петрова — Хундадзе (рассечение париетального листка брюшины по наружному краю восходящей ободочной кишки) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осмотреть всю ее поверхность. Производить мобилизацию кишки следует с большой осторожностью, чтобы не повредить предлежащую к задней ее стенке нижнюю полую вену и конечные отделы общего желчного протока и протоков поджелудочной железы.

Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному

краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуется, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость резекции поврежденного участка. Обнаружив рану кишки, кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический мягкий зажим и продолжают ревизию.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке. Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

По ходу операции брюшную полость осушают, удаляют содержимое из каналов и синусов электроотсосом или марлевыми салфетками. Вслед за этим рекомендуется произвести блокаду рефлексогенных зон (чревное, верхнее и нижнее брыжеечное сплетения) 0,25 % раствором новокаина. Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.

чения широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации остальных слоев стенки, особенно при операциях на толстой кишке и желчевыводящих путях; 3) применение рассасывающегося материала (кетгут) при наложении на края раны сквозных или погружных швов, обращенных в просвет желудочно кишечного тракта, и нерассасывающегося — при наложении серозно мышечных швов; 4) в связи с перистальтическими движениями кишки швы из рассасывающегося шовного материала лучше накладывать в виде непрерывных, а из нерассасывающегося — в виде узловых; 5) кишечный шов накладывают с помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых).

В стенке пищеварительного тракта различают 4 основных слоя: 1) слизистую оболочку; 2) подслизистый слой; 3) мышечную оболочку; 4) серозную оболочку (на пищеводе — адвен тициальную). Однако для объяснения техники кишечного шва удобнее рассматривать стенку

оболочка и подслизистый слой) и наружного (мышечная и серозная оболочки). Между футлярами имеется рыхлая связь, обеспечивающая смещение внутреннего и наружного футляров по отношению друг к другу. Между внутренним и наружным футлярами существует постоянная площадь скольжения, в разной степени выраженная в различных отделах пищеварительного тракта. Кишечный шов может проходить сразу через оба футляра (сквозной шов) или захватывать лишь один из них. В большей степени изложенным требованиям для кишечного шва соответствует методика двухрядного шва, при которой первый (внутренний) ряд швов прохо-

В самом деле, внутренний шов, проходящий через все слои стенки, будет инфицированным. Следовательно, поверх внутреннего шва необходим еще один — наружный шов, который не проникал бы в просвет желудочно кишечного тракта, а проходил только через слои наружного футляра (серозную и мышечную оболочки). Отсюда все кишечные швы можно разделить на внутренние краевые (сквозные) и наружные серозно мышечные (асептические). Таким образом, почти любая модификация кишечного шва состоит из двух рядов: сквозного (внутреннего) и асептического (наружного).

Сквозные швы. Обвивной непрерывный кетгу товый шов — нить проводят через края сшиваемых стенок по принципу слизистая оболочка — серозная оболочка, серозная оболочка — слизистая оболочка, т. е. изнутри кнаружи, снаружи внутрь.

Вворачивающий скорняжный шов Шмиде на — нить идет изнутри кнаружи, изнутри кнаружи, т. е. слизистая оболочка — серозная оболочка, слизистая оболочка — серозная оболочка. Нить при этом затягивается после каждого стежка, в результате чего стенки вворачиваются, соприкасаясь своими серозными поверхностями.

Узловой (отдельный) шов — через все слои стенки с узелками внутрь просвета.

Асептические швы. Серозно мышечный шов: вкол и выкол иглы в каждом стежке производят через серозный и мышечный слои.

Кисетный шов — серозно мышечный шов стежками по кругу. Используется для погружения культи червеобразного отростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложения шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружается в глубь стенки органа.

Z образный шов является дополнительным к кисетному и накладывается поверх него. При этом виде шва делают 4 вкола иглы как бы по 4 углам воображаемого четырехугольника на глубину серозно мышечного слоя — получается шов в виде буквы Z.

Гемостатические швы. Такие швы накладывают с целью надежного гемостаза сосудов пересеченной стенки желудочно кишечного тракта.

Гемостаз достигается при наложении краевого непрерывного обвивного кетгутового шва и вворачивающего шва Шмидена. Нередко на более крупные сосуды, особенно в стенке желудка, приходится накладывать отдельные обкалывающие швы. Кроме того, существуют специальные гемостатические швы. Из них остано-

вого обвивного шва после проведения стежка

при ушивании культи желудка во время резекции. Шов накладывают следующим образом (рис. 219). Прямой или изогнутой круглой иглой с длинной кетгутовой нитью прокалывают культю желудка спереди назад через две стенки непосредственно под зажимом со стороны большой кривизны. Проведя иглу вместе с нитью на противоположную сторону, прокалывают желудок в обратном направлении, вкалывая иглу на том же уровне, но на 1,0—1,5 см ближе к малой кривизне. Проведя иглу на переднюю поверхность желудка, вкалывают ее опять спе

реди назад на середине расстояния между первым и вторым вколами и, выведя ее на противоположную сторону, повторяют описанный выше прием, т. е. прокалывают желудок в обратном направлении, отступя на 1,0—1,5 см в сторону малой кривизны, и т. д. Таким образом, получается шов, представляющий собой ряд петель, при затягивании которых прошитый участок желудка сдавливается и проходящие в нем сосуды сжимаются.

Механический шов. В последнее время находит все более широкое применение при операциях на желудочно кишечном тракте: резекция желудка и кишки, наложение гастроэнтеро анастомоза и др.

Шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов и танталовых скрепок. Наибольшее распространение получили аппарат УКЖА 60 (аппарат для наложения желудочно кишечного анастомоза), аппарат КЦ (для циркулярного шва на толстой кишке), а также аппараты УКЛ 60 и УКЛ 40 (ушиватель культи легкого) и УО (ушиватель органов), используемый также в хирургии желудка.

Преимущества механического шва: быстрота его наложения, простота и надежность стерилизации, отсутствие гигроскопичности шовного материала.

Модификация кишечных швов. В практике применяются кишечные швы однорядные, двухрядные и трехрядные. До настоящего времени вопрос о лучшей модификации кишечного шва еще не решен. Большинство хирургов накладывают двухрядные швы, а на толстую кишку и пищевод — трехрядные.

О д н о р я д н ы й с к в о з н о й ш о в . Стенки сшиваемых отделов желудочно кишечного тракта соединяют отдельными узловыми швами, когда лигатура проходит через все слои изнутри кнаружи и снаружи внутрь, или слизистая оболочка — серозная оболочка, серозная оболочка — слизистая оболочка, и узел завязывают со стороны слизистой, т. е. он обращен в просвет кишки. Однорядные швы образуют тонкий рубец. Шов этот быстрее выполняется, не создает условий для образования внутристе ночных микроабсцессов. Однорядный шов менее герметичен, отсюда необходимость в более частых швах, что нарушает кровоснабжение анастомоза. При однорядном шве менее надежен гемостаз, поэтому перед наложением этого шва

219.

Наложение гемостатического шва на культю желудка.

220.

Двухрядный кишечный шов.

а — в шов захвачена только брюшина; б — захвачены брюшина и мышечная оболочка; в — в шов захвачены брюшина, мышечная оболочка и подслизистый слой.

отделов желудочно кишечного тракта соединя-

(рис. 220). Покажем двухрядный шов на примере анастомоза кишки конец в конец.

Перекрытые зажимами после резекции участка кишки проксимальный и дистальный концы сближаются друг с другом задними поверхностями. Отступя от зажима на 0,7—1,0 см, задние поверхности сближенных стенок кишки сшивают отдельными узловыми серозно мышечны ми шелковыми швами. Расстояние между швами 0,5 см. Крайние лигатуры оставляют в качестве держалок, остальные срезают. Скальпелем под зажимами поочередно пересекают пережатые участки кишки: просветы обеих петель кишки вскрыты. Образовались 4 губы; две из них соответственно наложенному серозно мы шечному шву называют внутренними, две другие — наружными. Для предупреждения поступления кишечного содержимого в рану анастомоз за две держалки несколько приподнимают над операционной раной или временно вводят в просвет кишки марлевую салфетку. Накладывают непрерывный обвивной, иногда узловой кетгутовый шов сначала на внутренние губы, а затем той же нитью сшивают и передние губы, либо непрерывным вворачивающим швом Шмидена, либо отдельными узловыми швами с узелками в просвет кишки (1 ряд швов). Перед сшиванием передних губ марлевую салфетку из просвета кишки удаляют. Производят туалет раны, смену инструментов и перчаток. Поверх накладывают отдельные узловые шелковые серозно мышечные швы от одной

ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно мышечных швов. Двух и трехрядные швы создают надежную герметичность, хороший гемостаз.

Операции на желудке

Оперативные вмешательства на желудке производят для удаления инородных тел, осмотра полости желудка в диагностических целях (гастротомия), а также как паллиативную операцию у крайне ослабленных больных с непроходимостью пищевода (гастростомия) и как метод лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, полипоза и рака желудка (резекция желудка, гастроэнтероанастомоз, гастр эктомия).

При резекции желудка по способу Бильрот I накладывают анастомоз между культей желуд-

ка и двенадцатиперстной кишкой по типу конец в конец (рис. 221). Преимущества резекции желудка по этому методу следующие: сохраняется анатомо физиологический путь пищи; культя желудка выполняет резервуарную функцию, создавая условия для порционного поступления пищи в кишечный тракт; не возникает прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой оболочкой тощей кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья. Способ этот технически проще других и быстрее выполняется. Слабыми сторонами этого способа операции являются возможность натяжения тканей в области анастомоза культи желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие в верхней части гастроэнтероанастомоза стыка трех швов. Оба момента могут привести к прорезыванию швов и вызвать несостоятельность анастомоза. При соблюдении правильной техники операции можно избежать влияния этих неблагоприятных факторов.

При резекции желудка по способу Бильрот II в модификации Финстерера культю двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо, анастомоз накладывают между культей желудка и тощей

кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum. При этой методике, с одной стороны, устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, с другой — стремление создать прочный желудочно кишечный анастомоз приводит к одностороннему выключению из пищеварительного тракта двенадцатиперстной кишки, что является нефизиологичным. Кроме того, при этом способе существует реальная опасность недостаточности

221.

С хема резекции желудка по Бильрот I.

222.

С хема резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера.

Искусственные желудочные и кишечные свищи

Операция образования искусственного наружного свища полого органа производится для питания больного, проведения необходимых терапевтических мероприятий, отведения содержимого при непроходимости нижележащих отделов, а также для временного выключения функции нижележащих отделов желудочно кишечного тракта и, следовательно, создания более благоприятных условий для заживления ран, язв и т. д.

По локализации свищей различают желудочные свищи (гастростома), свищи тонкой кишки (еюно и илеостома) и толстой кишки (коло стома). Свищи толстой кишки соответственно разным ее отделам подразделяются на цеко стому, колостому восходящей, поперечной ободочной и нисходящей ободочной кишки, а также сигмостому. По строению свищи делятся