4 курс / Общая токсикология (доп.) / АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИОЗНЫЙ ШОК

81

2.2.6. Метод разведения красителя "синяя Эванса" в венозной крови

Объём циркулирующей крови у больных с тяжелой формой алкогольного делирия исследовался плазменно-гематокритным методом по приведённым в нём формулам. Объём плазмы рассчитывали по степени разведения красителя Т-1824 (“синяя Эванса”) методом спектрометрического определения его концентрации в венозной крови через 10 минут после внутривенного введения (Root W.C., Roughton F.J., Gregersen M.T., 1946). Подробно этот метод описан Г.М. Соловьёвым, Г.Г.

Радзивиллом (1973), H. Lawson (1962), S.N. Albert (1963, 1971).

Кровоснабжения тканей, помимо других факторов находится в прямой зависимости от объёма эффективно циркулирующей крови (Яроцкая Э.П., 1964; Шанин Ю.Н., Мороз В.В., 1968; Шанин Ю.Н., Ливанов Г.А., Волков Ю.Н., Костюченко А. Л., Матусевич М.Я., 1968; Шанин Ю.Н., Ливанов Г.А., Матусевич М.Я., Костюченко А. Л., Волков Ю.Н., Руденко М.И., 1968; Шанин Ю.Н., Костюченко А. Л., Брюсов П.Г.,

Супруненко Ю.Ф., Мороз В.В., 1970; Malet-Guy P., Michoulier J., Espinasse P., Rousset L.P., Geilliard P., 1966; и др.). У здоровых людей объём крови и её составляющих компонентов (плазма, форменные элементы или глобулярный объём) в значительной мере величина постоянная относительно веса, роста, пола и возраста. Физиологические отклонения колеблются в пределах от +5% до - 10% (Albert S.N.,1971).

Для расчёта объёма крови вначале вычисляется концентрация красителя в исследуемой пробе крови (Сr) по формуле:

Cr = C1 · D2/D1

(где С1 - концентрация краски в стандартном образце; D1 - оптическая плотность стандартного образца; D2 - оптическая плотность исследуемого образца). Затем вычисляется объём плазмы, который равен частному от деления количества введённого красителя в миллиграммах (V) на концентрацию красителя в исследуемой пробе крови (Cr).

Объём плазмы = V/Cr

Далее рассчитывается объём циркулирующей крови по формуле: ОЦК = (Объём плазмы / (100 - 0,96 · гематокрит)) ·100, где 0,96 - коэффициент, выведенный с целью внесения поправки на

оставшуюся среди форменных элементов крови плазму (Root W.C., Roughton F.J., Gregersen M.T., 1946).

Нормальным объёмом крови на килограмм веса считается 75 мл/кг, нормальный гематокрит равен 0,45 или 45%. Должный объём циркулирующей крови (ОЦКД) рассчитывается по усреднённым значениям в перерасчёте на вес, рост и возраст обследованных мужчин по таблицам

(Todd J., Sanford A., Wells B., 1953; Allen T.H., Peng M.T., Cheng K.P. et al., 1956; Sjostarnd T ., 1962). Полученные показатели должного объёма циркулирующей крови сопоставлялись с данными объёма циркулирующей крови, полученными в результате обследования больных, и высчитывалась разница.

82

2.2.7. Исследование активности общей лактатдегидрогеназы в сыворотке крови

Исследование активности общей лактатдегидрогеназы в сыворотке крови проводилось с целью изучения нарушений клеточного энергетического обмена. Одним из важных ферментов контролирующих анаэробный этап цикла Мариенгофа-Эмбдена (гликолиз) является лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и её изоферменты. При недостатке в клетке кислорода, образующийся при расщеплении глюкозы, пируват (пировиноградная кислота) не переходит в цикл Кребса, а восстанавливается, при участии фермента лактатдегидрогеназы и кофермента НАДН2, в лактат (молочную кислоту). Поэтому повышение общей активности лактатдегидрогеназы является следствием истощения энергетических ресурсов клеток (Блюгер А.Ф., 1962; Коровкин Б.Ф., 1965; Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1990; Михеев В.С., 1999, ч. 2; Bruns F., Brosswits E., Dennemenn H., Horn H. et al., 1961).

Причины повышенного выхода лактатдегидрогеназы в кровь видят в том, что нарушение энергетического обмена ведёт к ослаблению связей между белковыми компонентами клеточных мембран, в результате чего клетка теряет ферменты (Gerlach U., 1961). Но есть и другое объяснение, согласно которому с нарастанием активности лактатдегидрогеназы увеличивается её переход в кровь (Коровкин Б.Ф., 1965).

Общую активность лактатдегидрогеназы измеряли в сыворотке крови, взятой у больного, с помощью теста Варбурга (Warburg O., 1948), основанной на спектрофотометрическом определении окисленной формы никотин-аденин-динуклеотида. Активность фермента выражается в миллиединицах на 1 миллилитр сыворотки (мЕ/мл) или плазмы крови. Принято считать, что единица активности соответствует количеству лактатдегидрогеназы, способному перевести в течение одной минуты 0,001 микромоля никотин-аденин-динуклеотида из не окисленного состояния в окисленное.

2.2.8. Определение кислотно-щелочного равновесия (рН и ВЕ), напряжения кислорода (рО2) и углекислого газа (рСО2) в артериальной крови

Определение кислотно-щелочного равновесия (рН и ВЕ), напряжения кислорода (рО2) и углекислого газа (рСО2) в артериальной крови проводили на аппарате микро-Аструп (Siggaard Andersen I., Engel K., Jorgensen K., Astrup P., 1960; Агапов Ю.А., 1968; Мейтина Р.А., 1970). Для этого брали артериальную кровь у больного из бедренной артерии. Для оценки состояния кислотно-щелочного равновесия считается достаточным исследование его трёх основных показателей. К этим показателям относится рН, рСО2 и ВЕ (Astrup P., Jorgensen K., Siggaard Andersen I. et al., 1960; Siggaard Andersen I., Engel K., Jorgensen K. et al., 1960; Siggaard Andersen I., 1963; Агапов Ю. А., 1968; Тверской Л.А., 1974). Показатель рН

83

является обратным логарифмом концентрации ионов водорода. В норме рН артериальной крови у мужчин равен 7,39 (7,36 - 7,42). Снижение величины рН свидетельствует о развитии ацидоза, повышение величины рН говорит о наступлении алкалоза. Показатель парциального давления углекислого газа в артериальной крови (рСО2) в норме у мужчин равен 41,2 (от 35,8 до 46,6) мм рт.ст. Повышение рСО2 в крови сдвигает рН в кислую сторону, снижение напряжения двуокиси углерода сдвигает рН в сторону алкалоза. Колебания в напряжении рСО2 в крови регулируются интенсивностью обмена углекислого газа с помощью системы дыхания. Таким образом, гипервентиляция лёгких при вдыхании атмосферного воздуха вызывает гипокапнию и тем самым сдвигает рН крови в сторону дыхательного алкалоза. Третий основной показатель кислотно-щелочного равновесия ВЕ (Base excess) - означает избыток или дефицит оснований. Величина ВЕ соответствует количеству сильного основания, которое необходимо для приведения рН литра крови к величине 7,40 при рСО2 равном 40 мм рт.ст. и температуре 37оС. В норме у мужчин показатель ВЕ равен –0,1 (от -2,4 до +2,3) ммоль/л. В диагностическом отношении показатель ВЕ свидетельствует о метаболическом звене в изменении кислотно-щелочного равновесия крови. Снижение ВЕ отражает степень метаболического сдвига в сторону ацидоза.

Показатель SB (стандартный бикарбонат), так же был предложен P. Astrup, K. Jorgensen, I. Siggaard Andersen et al. (1960), I. Siggaard Andersen, K. Engel, K. Jorgensen et al. (1960) и в норме равен 21 - 25 ммоль/л.

Показатель SB говорит о концентрации бикарбоната в плазме крови при стандартных условиях, когда Hb О2 равен 100%, рСО2 равно 40 мм рт.ст., а температура равна 37оС. Однако в процессе работы основным критерием для оценки степени метаболических нарушений признан показатель ВЕ.

2.2.9. Исследование концентрации ионов калия и натрия в плазме крови и эритроцитах

Исследование концентрации ионов калия и натрия в плазме крови и эритроцитах проводилось методом плазменной фотометрии на аппарате фирмы “Карл Цейс”, описанным в монографиях К. Блажи, С. Кривды (1962); А.А. Крохалева (1972) и других. Согласно методике пределами нормальной концентрации приняты следующие величины: Na+ плазмы от 126 ммоль/л до 150 ммоль/л; Na+ эритроцитов от 10 ммоль/л до 18 ммоль/л; К+ плазмы от 3,7 ммоль/л до 4,9 ммоль/л; К+ эритроцитов от 77 ммоль/л до 100 ммоль/л. Эти границы установленные методом основаны на статистическом анализе концентрации калия и натрия в плазме более, чем у 1700, а в эритроцитах более, чем у 600 здоровых людей (Тальвик Р.М., 1966).

84

2.2.10. Оценка гемостаза (уровень фибриногена, уровень фибриногена Б, активированное время рекальцификации, этаноловый тест, агрегация эритроцитов в венозной крови)

Для оценки состояние гемостаза у больных изучали следующее: уровень фибриногена, уровень фибриногена Б, активированное время рекальцификации, этаноловый тест, агрегацию эритроцитов в венозной крови. Исследования проводили по методам, описанным в монографии В.П. Балуды, З.С. Баркагана, Е.Д. Гольдберга и др. (1980). Фибриноген Б является продуктом деградации фибриногена. Продукты расщепления фибрина-фибриногена (ПРФ) это разнообразные вещества, образующиеся при ферментативном гидролизе фибриногена и различных форм фибрина. ПРФ могут быть как высокополимерными, так и фрагментами молекул мономерного фибрина или фибриногена. Высокомолекулярные ПРФ ускоряют свёртывание крови, поскольку действуют как прокоагулянты, а другие продукты из фибриногена и мономерного фибрина действуют как антикоагулянты. Их активность варьирует в зависимости от структуры в очень широких пределах. Особенно активны ранние продукты гидролиза фибриногена, они являются сильными ингибиторами полимеризации. В норме содержание ПРФ очень невелико. Известно, что положительные результаты «паракоагуляционных тестов», выявляющие фибриноген Б и растворимые фибринмономерные комплексы (этаноловый тест), говорят об идущем в сосудистом русле свёртывании крови и сопряжённой с ним активации фибринолиза. При не интенсивном поступлении в кровоток тромбопластических субстанций начальная фаза гиперкоагуляции не всегда трансформируется в фазу выраженных геморрагических проявлений. В этих условиях фоновая гиперкоагуляция остаётся замаскированной и клинически плохо выявляемой. Диагностика ДВСсиндрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови) весьма сложная задача. Из 15 признаков ДВС-синдрома компьютер выделил ПРФ в качестве главного теста, и только при отсутствии этого признака следующим по значимости является наличие в крови растворимого фибрина (Гришкова Л.А., Крамарев С.А., Бодарецкий Г.М.,

1988).

Научное обоснование синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), как особого процесса, сделал физиолог W. Siggers из Детройта в 1950 году. Но название синдрому дал патологоанатом D. Mckay, описавший под этим названием картину массивных геморрагий и тромбов в лёгких, которую обнаружил при вскрытии больной умершей от отслойки плаценты. В настоящее время ДВС-синдром описан более чем при 200 заболеваниях. D. Mckay назвал ДВС-синдром «промежуточным механизмом болезни». Известно, что процессы внутрисосудистого свёртывания крови происходят постоянно, но их интенсивность находится в рамках физиологических колебаний. ДВСсиндром принято делить на острый, развивающийся в течение часов и до

85

суток; подострый, длящийся дни и недели; хронический, продолжающийся месяцы. ДВС-синдром может протекать в следующих вариантах: 1) преимущественно с вовлечением тромбоцитов; 2) преимущественно с вовлечением фибринобразования; 3) смешанный вариант. Считается, что вносить ДВС-синдром в диагноз целесообразно при наступлении третьей степени интенсивности данной патологии (Бокарев И.Н., 1992).

2.2.11. Оценка уровня эндогенной интоксикации по методу М.Я. Малаховой

Уровень эндогенной интоксикации (ЭИ) оценивали путем определения олигопептидов (методом микроопределения белка с реактивом Лоури), а также веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме, эритроцитах смешанной венозной крови и в плазме, эритроцитах артериальной крови, а также в моче по М.Я. Малаховой (Малахова М.Я., 1995а).

Выделение и идентификация в «чистом» виде составляющих пула ВНСММ показало их неоднородность и выявило биологическую активность, связанную с пептидным компонентом (Тупикова З.А., 1983; Малахова М.Я., 1995 а, б, в). Суть метода определения ВНСММ состоит в осаждении крупномолекулярных белков раствором трихлоруксусной кислоты и регистрации спектральной характеристики водного раствора супернатанта в зоне ультрафиолетовой части длин волн, что позволяет произвести комплексную оценку более 200 веществ, образующихся при нормальном и нарушенном метаболизме.

Раздельное определение ВНСММ и олигопептидов позволяет получать своевременную информацию о развитии эндогенной интоксикации (Ершов А.Л., 1992; Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Л., 1991).

Для определения ВНСММ в плазме брали 1,0 мл плазмы. Для определения ВНСММ на эритроцитах – 0,5 мл эритроцитарной массы, доводили её до исходного объема крови добавлением 0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивали. Для определения ВНСММ в моче брали 0,1 мл мочи, добавляли 0,9 мл изотонического раствора хлорида натрия, также перемешивали. В полученные три пробы добавляли 0,5 мл трихлоруксусной кислоты в концентрации 150 г/л, производя осаждение. Через 5 минут пробы центрифугировали при 3000 об./мин в течение 30 минут. Супернатант разводили дистиллированной водой в соотношении 1:9 и фотометрировали против контроля на спектрофотометре производства ЛОМО – СФ-46М. Регистрировали спектр в диапазоне длин волн 200-320 нм.

Расчет результатов производился путем интегрального измерения площади фигуры, образованной осью абсцисс и полученными значениями экстинкций для каждого типа определения: плазмы, эритроцитов, мочи. Измерения производили в условных единицах (у. е.).

86

С целью анализа спектра плазменного пула ВНСММ дополнительно рассчитывали катаболический пул (величину площади на длинах волн от 200 до 260 нм) характеризующий интенсивность катаболизма (Малахова М.Я., 1995а).

Олигопептиды определяли методом микроопределения белка с реактивом Лоури в плазме, эритроцитах смешанной венозной, артериальной крови, моче (Малахова М.Я., 1995а). Использовались следующие реактивы: Фолина-Чиккольтау, щелочно-медный реактив, раствор альбумина, содержащий 0,25 мг белка в 1 мл. Для построения калибровочной кривой, используемой для расчета содержания олигопептидов, использовали стандартные растворы с определенной концентрацией белка (растворы альбумина). Брали по 1 мл из разведенного в 10 раз супернатанта, приготовленного для определения ВНСММ к спектрофотометрированию, прибавляли 2 мл щелочно-медного реактива и оставляли при комнатной температуре на 10 мин. Затем добавляли 0,2 мл реактива Фолина-Чиккольтау, перемешивали и через 30-40 мин измеряли величину оптической плотности при длине волны 740 нм на спектрофотометре СФ-46М. Расчет количества белка в образце производили по стандартному раствору белка.

Рассчитывали индекс интоксикации (ИИ) – условную величину, представляющую собой произведение концентрации ВНСММ (у.е.) и олигопептидов (ОП) (г/л) в плазме (ИИ плазмы) и эритроцитов (ИИ эритроцитов) артериальной и венозной крови, а так же мочи (ИИ мочи) (Малахова М.Я., 1995а) по формуле:

ИИ = ВНСММ  ОП, где ИИ - индекс интоксикации, ВНСММ - вещества низкой и

средней молекулярной массы, ОП - олигопептиды.

Комплексная оценка эндотоксемии производилась также по индексу эндогенной интоксикации (ИЭИ), получаемому при суммировании ИИ плазмы и ИИ эритроцитов в артериальной и венозной крови (Малахова М.Я., 1995а). Индекс эндогенной интоксикации рассчитывался по следующей формуле:

ИЭИ = (ВНСММ пл.  ОП пл.) + (ВНСММ эр.  ОП эр.), где ИЭИ - индекс эндогенной интоксикации, ВНСММ пл. - вещества

низкой и средней молекулярной массы плазмы, ВНСММ эр. - вещества низкой и средней молекулярной массы эритроцитов, ОП пл. - олигопептиды плазмы, ОП эр. - олигопептиды эритроцитов.

2.2.12. Математические методы статистического анализа

Полученные различными инструментальными методами результаты исследования больных с непсихотическим и делириозным синдромом отмены алкоголя вскрывают и высвечивают те мелкие, точные детали, которые недоступны для невооружённого наблюдения. Однако, обратной стороной даже относительно простых инструментальных способов,

87

которые можно легко применить у постели больного, является то, что выявляемые таким образом процессы регистрируются лишь в узкой области ограниченной самими техническими возможностями методик. Кроме того, количественная оценка отдельного признака, выявленного инструментальными методами или клиническим наблюдением, оказывается вычлененной из целостной картины болезни. Поэтому выявленная совокупность количественных величин клинических признаков или инструментальных, нуждается в дифференциации их связей, установлении тех характеристик, которые способны определить место конкретного признака в структуре их целостной картины. Всё это потребовало тщательного сравнения друг с другом большого количества морфологических, функциональных, соматических, психопатологических признаков, установленных в результате исследований и клинических наблюдений.

Для проверки выводов, полученные количественные показатели, подвергались статистическому анализу с помощью математических способов (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974; Ивантер Э.В., Коросов А.В., 1992; Сидоренко Е.В., 2001) и с помощью статистического анализа в программе Statistica® ver. 5.0 непараметрическими методами Sign Test и Mann-Whitney U Test (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1998).

Использовался один из наиболее чувствительных математических способов вычисления коэффициента достоверности, которым является разностный метод вариационных рядов зависимых выборок. Этот математический способ называется также «разностным методом обработки» или «методом парных сравнений» (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974, с. 44). Суть его заключается в следующем: из двух вариационных рядов измерений, полученных «до» и «после» события, создаётся один разностный ряд, составленный из разности числовых значений каждой пары вариант. В данном случае высчитывались индивидуальные различия давления углекислого газа между первым и вторым измерениями. Это различие высчитывалось следующим образом: например, из рСО2, полученного у больного «А» в первом измерении, вычитается рСО2 у того же больного, но полученное во втором измерении. Также высчитывалась разница для больных «Б», «В» и т.д. Затем проводился статистический анализ дисперсии этих различий. Этот способ вычисления зависимых выборок широко применяется в статистике, так как позволяет избежать разброса внутригрупповой изменчивости (вариации), связанной с индивидуальными различиями субъектов.

88

Глава 3. Результаты собственных исследований

непсихотического синдрома отмены алкоголя, синдрома отмены алкоголя с «классическим» делирием и синдрома отмены алкоголя с тяжелой формой делирия (Галанкин Л.Н., Ливанов Г.А.)

3.1. Результаты клинических наблюдений непсихотического синдрома отмены алкоголя, синдрома отмены алкоголя с «классическим» делирием и синдрома отмены алкоголя с тяжелой формой делирия

3.1.1. Клинические проявления непсихотического синдрома отмены алкоголя

Обследовано 30 больных с синдромом отмены алкоголя (группа «Е»). У больных язык был густо обложен налётом белого, жёлто-серого, серого, серо-коричневого цвета. Болевого синдрома, других факторов способных самостоятельно вызвать шоковый процесс у больных не было. При поступлении температура тела была нормальная, кожные покровы тёплые. Все больные поправились, умерших не было. Остальные проявления отображены в табл. 10, 11.

3.1.2. Клинические проявления синдрома отмены алкоголя с «классическим» делирием

Обследовано 22 больных «классическим» алкогольным делирием (группа «Д»). При поступлении у 20 (90,9%) больных температура тела была нормальная, у 2 (9,1%) человек - субфебрильная. У 3 (13,6%) больных синдром отмены алкоголя с делирием психозу предшествовали судорожные припадки, у 1 (4,5%) больного - перелом берцовых костей. Все больные поправились, умерших не было. На высоте алкогольного делирия кожные покровы тела и конечностей оставались теплыми. Остальные проявления отображены в табл. 10, 11.

3.1.3. Клинические проявления тяжёлой формы алкогольного делирия

Обследовано 105 больных с тяжелой формой алкогольного делирия (группа «А»).

Из них у 23 (21,9%) больных было состояние средней тяжести, у 57 (54,3%) больных было тяжелое состояние, у 25 (23,8%) больных было крайне тяжелое состояние.

У всех больных с тяжелой формой алкогольного делирия язык был густо обложен налётом жёлто-серого, серого, серо-коричневого цвета. Из них при поступлении у 10 (9,5%) человек температура тела была нормальная, у 27 (25,7%) человек - субфебрильная, у 68 (64,8%) человек - гипертермия выше 380 С. Но даже с высокой температурой тела не у всех больных были диагностированы заболевания воспалительного характера. У 24 (22,8%) больных синдрому отмены алкоголя с делирием предшествовали судорожные припадки.

89

Убольных с крайне тяжелым состоянием расстройство сознания носило у 19 (76%) больных характер сопора, а у 6 (24%) состояние комы. Из 25 больных с крайне тяжелым состоянием у 3 (12%) больных такое состояние перешло в агонию.

Убольных с крайне тяжелым состоянием неврологические признаки отека головного мозга диагностировались у 18 (72%) человек из 25 больных. Пневмония диагностирована у 23 больных или в 92% случаев.

Убольных с тяжёлым состоянием психоз носил характер мусситирующего делирия. У 12 (21%) больных из 57 человек были выявлены неврологические признаки отёка головного мозга. Пневмония диагностирована у 28 больных или 49,1% случаев. У 6 (10,5%) больных мусситация быстро перешла в агонию.

Убольных с состоянием средней тяжести психопатологическая картина носила характер профессионального делирия.

У1 (4,3%) больного с состоянием средней тяжести имелись неврологические признаки отёка головного мозга. У больных с состоянием средней тяжести пневмония диагностирована у 4 больных или в 17,4% случаев.

Неврологические признаки отека головного мозга статистически достоверно чаще диагностировались при крайне тяжёлом состоянии, чем при тяжелом состоянии и состоянии средней тяжести (р  0,001 и р  0,001, соответственно).

Частота обнаружения неврологических признаков отёка головного мозга между тяжёлым состоянием и состоянием средней тяжести статистически достоверного различия не имела.

Пневмония статистически достоверно чаще диагностировались при крайне тяжёлом состоянии, чем при тяжелом состоянии и состоянии средней тяжести (р  0,001 и р  0,001, соответственно). При тяжёлом состоянии пневмония обнаруживалась статистически достоверно (р  0,01) чаще, чем при состоянии средней тяжести.

Сопутствующие заболевания и клинические особенности состояния

уобследованных больных с тяжелой формой алкогольного делирия сведены в табл. 1 и табл. 2.

Во многих случаях алкогольный делирий сочетался с другими серьёзными соматическими расстройствами. Так у 8 больных был острый панкреатит и пневмония. У 7 больных, перенесших в прошлом тяжёлую контузию или оперативное вмешательство на головном мозгу, диагностировали хронический гипертонический синдром и т.д. Из таблицы 1 видно, что у 97 (92,4%) больных, из 105 человек с тяжело протекающим алкогольным делирием, обнаруживались соматические расстройства, которые расценивались как сопутствующие заболевания. Поскольку у ряда больных обнаруживалось несколько соматических заболеваний, то общее число таких сопутствующих расстройств составило 178. Только у 8

90

больных не было такой соматической патологии, которую можно было бы отнести к разряду сопутствующих заболеваний.

Таблица 1

Сопутствующие заболевания при тяжёлой форме алкогольного делирия

Прим. к табл. 1: * Из 31 человека с признаками отёка головного мозга у 23 (74,2%) пациентов была диагностирована пневмония.

У 24 человек была диагностирована гипертоническая болезнь. У данных больных в анамнезе было стабильное повышение АД, на рентгенограммах обнаруживалось смещение левой границы сердца, закругление его верхушки, у некоторых больных отмечалось расширение и удлинение аорты. При аускультации было усиление второго тона на аорте, в дальнейшем при перенапряжении миокарда появлялся систолический шум на верхушке. На ЭКГ электрическая ось сердца отклонялась влево, был увеличен R1, углублен S3; имелись признаки умеренных изменений миокарда. На глазном дне обнаруживалось сужение и извитость артерий, а также расширение вен.