Глава 2. Место обучающих программ в реабилитации больных бронхиальной астмой

Для оценки эффективности применения образовательной программы для больных БА была набрана группа больных, общей численностью 118 человек. От дальнейшего участия в исследовании по различным причинам отказалось 14 пациентов.

Критериями эффективности были выбраны: изменения базисных знаний своей патологии, правильность использования дозированного аэрозоля, применение приборов индивидуального пользования, изменения в типах психологического отношения к хроническому соматическому заболеванию.

В группу принимали больных с любой формой БА, (диагноз был установлен в ЛПУ города), в возрасте от 18 до 70 лет, с любой длительностью заболевания, любым исходным значением объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ₁), обратимостью бронхиальной обструкции (прирост ОФВ₁ после теста с бронхолитиком не менее 15%) и способностью больного (по мнению образователя) участвовать в образовательной программе, выполнять рекомендации, проводить самоконтроль, давших добровольное согласие на участие в исследовании.

Для оценки уровня базисных знаний больных о своей болезни использовалась анкета, разработанная с учетом Международных рекомендаций, включающая 3 вида ответов: «да», «нет», «не знаю».

Правильность техники использования дозированного аэрозоля оценивалось у всех больных при измерении ФВД. Исследование проводилось до начала образовательной программы и спустя 12 месяцев.

Приборами индивидуального пользования больных БА считались: спейсер, пикфлоуметр, индивидуальный ультразвуковой ингалятор. Было подсчитано число больных, использовавших приборы индивидуального пользования до и спустя 12 месяцев после цикла обучения.

Для диагностики типа отношения к болезни использовали методику, разработанную в лаборатории клинической психологии научно-исследовательского института им. В.М. Бехтерева (г. Санкт-Петербург). В этиологии и патогенезе БА большую роль играют факторы психологического порядка. Хроническое течение болезни, вероятность инвалидизации и летального исхода, вынужденная ограниченность в выборе профессиональной деятельности, влияние болезни на семейную жизнь, сферу развлечений и интересов формирует тип реакции на заболевание, психологическое отношение к ней. Можно говорить о влиянии самой болезни на характер реагирования на ее появление, течение, успешность лечения и исход. Однако известно, что уровень знаний пациентов об астме влияет на способность больного управлять заболеванием обеспечивает больного в какой-то мере средствами психологической самозащиты, способствуя восстановлению социального и трудового статуса.

В основе создания обучающей программы лежал международный опыт, социально-экономические условия в стране, где регистрируется большое количество больных БА, нуждающихся в выработке навыков самоконтроля и самоведения своей болезни. Обучающая программа включала 8 тем, охватывающих основные вопросы, касающиеся профилактики и лечения БА. Занятия проводились в строгой последовательности, обусловленной логическими связями обсуждаемых тем. В процессе обучения пациенты могли задавать вопросы, рассказывать о собственном опыте контроля над заболеванием, используемом лечении и т.д.

Анализ базисных знаний по данным проведенного анкетирования показал низкий уровень знаний больных о своей патологии. Регистрировалось всего 32,8% верных ответов на вопросы анкеты; 34,1% неправильных ответов и 33,1% ответов «не знаю». Большинство неправильных ответов и ответов «не знаю» было получено на вопросы, связанные с лекарственными препаратами. После обучения в астма-школе отмечено повышение уровня базисных знаний больных о своей патологии: 75,3% правильных ответов на вопросы анкеты, 16,2% - неправильных и 8,5% ответов «не знаю». Высокий уровень знаний по сравнению с исходным, сохранялся у больных спустя 12 месяцев: 67,1% верных ответов на вопросы анкеты, 20,4% неправильных ответов и 12,5% ответов «не знаю», что свидетельствует об эффективности применяемой обучающей программы (табл. 2.1).

Интересным оказался тот факт, что изначально более высокий уровень знаний наблюдался у женщин и у лиц, имеющих высшее образование. В группе было 39 человек с высшим образованием. Среди их анкет правильные ответы встречались в 44,9% случаев, неправильные в 18,8% и ответ «не знаю» в 36,3% случаев. Среди ответов 54 лиц со средним образованием правильными были 31,6%, 52,2% - неправильными, 16,2% - ответы «не знаю». Ответы 11 больных с неполным средним образованием распределились следующим образом: правильные ответы – 21,8%, неправильные ответы – 31,3% и ответ «не знаю» - 46,9%.

Среди анкет 64 женщин, правильные ответы на вопросы составили 47,4%, неправильные – 32,4%, ответ «не знаю» - 20,2%. В анкетах 40 мужчин правильных ответов было 18,1%, неправильных – 35,8%, ответов «не знаю» - 46,1%.

Таблица 2.1

Изменение уровня базисных знаний больных (%)

Варианты ответов	До астма-школы	После астма-школы	Через 12 месяцев после астма-школы
правильный ответ	32,8	75,3	67,1
неправильный ответ	34,1	16,2	20,4
ответ «не знаю»	33,1	8,5	12,5

При оценке техники использования ингалятора было выявлено, что только что 50% больных правильно пользовались дозированным аэрозолем. Пациенты допускали следующие ошибки: неплотно обхватывали мундштук губами, не синхронизировали вдох с нажатием на дно баллончика, сразу дважды нажимали на дно баллончика, не задерживали дыхания после вдоха препарата. Спустя 12 месяцев после астма-школы 84% больных демонстрировали правильную технику использования дозированного аэрозоля. Остальные 16% больных допускали существенные ошибки при ингаляции.

Приборами индивидуального пользования для больных БА традиционно считаются пикфлоуметры, спейсеры и ультразвуковые ингаляторы. В нашем исследовании оценивалось число больных, пользовавшихся этими приспособлениями в амбулаторных условиях. 8,7% больных использовали пикфлоуметры с целью контроля за своей болезнью; спейсеры и ультразвуковые ингаляторы не использовал ни один больной. Более того, многие больные, по данным опроса, не знали о существовании подобных приспособлений. После курса обучения произошли изменения в использовании пикфлоуметров и спейсеров (табл. 2.2), 61,4% больных начали применять пикфлоуметры в повседневной практике и 29,8% пациентов начали пользоваться спейсерами. Отказ от использования ультразвуковых ингаляторов объяснялся больными их высокой стоимостью.

Таблица 2.2

Изменение количества используемых пикфлоуметров, спейсеров, УЗ-ингаляторов (%)

Используемые приборы	До астма-школы (n=104)	После астма-школы (n=104)
пикфлоуметры	8,7	61,4
спейсеры	-	29,8
УЗ-ингаляторы	-	-

С помощью методики, разработанной в лаборатории клинической психологии научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, у 36 больных (0,34+0,05, р<0,01) были диагностированы типы отношения к болезни адекватного блока. Из них у 9 больных (0,25+0,07, р<0,01) был выявлен гармоничный тип, у 13 (0,36+0,08, р<0,01) – эргопатический тип, у 14 (0,39+0,08, р<0,01) – анозогнозический тип отношения к болезни. У 31 (0,29+0,04, р<0,01) больного были диагностированы типы отношения к болезни блока с интрапсихической направленностью. У большинства из них, 22 человек (0,71+0,08, р<0,01), был выявлен неврастенический тип отношения к болезни. У 39 больных (0,37+0,05, р<0,01) были диагностированы типы отношения к болезни интерпсихической направленности. При чем у 33 (0,85+0,06, р<0,01) был выявлен паранойяльный тип.

После обучения в астма-школе, где больные получали знания о своем заболевании, принципах терапии, правилах самоконтроля и самоведения, поведении в определенных ситуациях, имели возможность на протяжении длительного времени общаться с медицинскими работниками и друг с другом, типы отношения к болезни адекватного блока были выявлены у 61 больного (0,59+0,05, р<0,01). Гармоничный тип, который характеризуется трезвой оценкой своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни; стремление во всем содействовать успеху лечения; нежелание обременять других тяготами ухода за собой; в случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному; при неблагоприятном прогнозе – сосредоточение внимания, интересов на судьбу близких, своего дела; был выявлен у 58 больных (0,95+0,03, р<0,01). Уменьшилось число лиц с патологическими типами отношения к болезни. Так только у 16 больных (0,15+0,04, р<0,01) сохранились типы отношения с интрапсихической направленностью, в частности у 12 человек (0,75+0,11, р<0,01) сохранился неврастенический тип отношения к болезни. Типы с интерпсихической направленностью сохранились у 27 больных (0,26+0,04, р<0,01). Из них у 25 человек (0,95+0,05, р<0,01) - паранойяльный тип отношения к болезни.

Спустя 12 месяцев после занятий в астма-школе у больных основной группы сохранились изменения типов отношения к болезни. Так, у 56 больных (0,54+0,05 р<0,01) регистрировались типы отношения к болезни адекватного блока; из них у 53 (0,95+0,03, р<0,01) – гармоничный тип. У 19 пациентов (0,18+0,04, р<0,01) диагностировались типы отношения к болезни с интрапсихической направленностью, в том числе у 13 (0,68+0,11, р<0,01) – неврастенический тип. У 29 больных (0,28+0,08, р<0,01) были выявлены типы отношения к болезни блока с интерпсихической направленностью; паранойяльный тип регистрировался у 26 пациентов (0,89+0,06, р<0,01) (табл. 2.3).

Таблица 2.3

Изменение типов отношения к болезни больных бронхиальной астмой в процессе обучения в астма-школе

Тип отношения к болезни	До астма-школы (n=106)	После астма-школы (n=104)	Спустя 12 месяцев после астма-школы (n=104)
Адекватный блок	0,34+0,05*	0,59+0,05*	0,54+0,05*
гармоничный	0,25+0,07*	0,95+0,03*	0,95+0,03*
эргопатический	0,36+0,08*	0,02+0,02	0,02+0,02
анозогнозический	0,39+0,08*	0,03+0,04	0,04+0,03
Блок с интрапсихической направленностью	0,29+0,04*	0,15+0,04*	0,18+0,04*
тревожный	0,23+0,08	0,25+0,101	0,32+0,11
ипохондрический	-	-	-
неврастенический	0,71+0,08*	0,75+0,11*	0,68+0,11*
меланхолический	-	-	-
апатический	0,06+0,042	-	-
Блок с интерпсихической направленностью	0,37+0,05*	0,26+0,04*	0,28+0,08*
сенситивный	0,1+0,05	0,07+0,05	0,1+0,06
эгоцентрический	0,05+0,04	-	-
паранойяльный	0,85+0,06*	0,95+0,05	0,89+0,06*
дисфорический	-	-

• р<0,01

Анализ базисных знаний больных БА о сущности своей патологии подтвердил мнение многих авторов о его недостаточном уровне для осуществления рациональных лечебных и профилактических мероприятий. Применение образовательной программы позволило существенно повысить уровень знаний пациента о своей болезни, причем отмечалась сохраненная «выживаемость» знаний в течение длительного периода времени. Таким образом, познакомившись с принципами профилактики и лечения, правилами соблюдения противоаллергического режима, правилами поведения при обострении, приборами индивидуального пользования, мероприятиями физической реабилитации, больные начинали активно пользоваться полученными знаниями на практике. Следствием этого стало улучшение техники использования дозированного аэрозоля, увеличение использования приборов индивидуального пользования.

Рядом авторов обращается внимание на частоту нервно-психических расстройств у больных БА. Однако известно, что уровень знаний пациентов о болезни влияет на способность больного управлять заболеванием, обеспечивает больного в какой-то мере средствами психологической самозащиты, способствуя восстановлению социального и трудового статуса.

В нашем исследовании мы выявили преобладание патологических типов отношения больных БА к своему заболеванию. В частности, достоверно преобладали паранойяльный и неврастенический ТОБ (р<0,01). По окончании курса обучения в «астма-школе» была отмечена гармонизация отношения к своей патологии, устойчиво сохранявшаяся в течение года. Что на наш взгляд объясняется расширением объема знаний о своем заболевании, методах его лечения и профилактики обострений, появлением уверенности и умения себя вести во время приступов удушья, нахождением в коллективе людей, страдающих одинаковой патологией, возможностью неформального контакта с медицинским персоналом.