5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_1_Чучалин_А_Г_1997
.pdf
Бронхиальная
Астма
Подредакцией академика РАМН
А. Г. Чучалина
Том 1
Москва
«Агар»
1997
Бронхиальная астма. Под редакцией академика РАМН А. Г. Чучалина: В 2 томах. Т. 1. - М.: Агар, 1997. - 432 с.
В двухтомной монографии отражены последние дости жения ведущих ученых страны в изучении одного из серьез ных и распространенных заболеваний человека —бронхи альной астмы.
Книга предназначена врачам-пульмонологам, терапев там, педиатрам, научнымработникам, преподавателям исту дентам старших курсов медицинских вузов, атакже органи заторам здравоохранения.
Авторывыражаютблагодарностьфармацевтическимкомпаниям: “ЛЕК”, “Рон-
Пуленк-Рорер ”и “Хехст Мэрион Руссель”за помощьв изданиимонографии.
ISBN 5-89218-056-5 |
© Издательство «Агар» 1997 |
Предисловие
В 90-е годы уходящего столетия многие страны разработали и достаточ но успешно внедрили национальные программы по борьбе с бронхиаль ной астмой. В научной литературе больше обсуждается опыт Великобри тании, Финляндии, Японии и США. Наиболее успешно внедрение наци ональной программы произошло в Финляндии. Успех был достигнут за счет разумного сочетания социальной ориентации программы и внедре ния в практическую медицину современных научных знаний в области аллергологии и пульмонологии. Финским врачам и обществу в целом уда лось обеспечить больным бронхиальной астмой высокое качество жизни, что подтверждается таким фактором, как отсутствие экстренной госпита лизации в стационары больных астмой; резкое снижение дней нетрудо способности по причине обострения болезни.
Бронхиальная астма и все ее аспекты активно обсуждались на много численных научных и практических конференциях, а также на 4, 5 и 6-м национальных конгрессах Общества пульмонологов России, на которых были представлены первые проекты национальной программы.
Необходимо ответить на принципиальный вопрос: является ли астма актуальной проблемой для здравоохранения России? Если исходить из данных медицинской статистики, то для России она не кажется сколь-либо значимой проблемой, так как официальный ответ министерства указыва ет, что распространение астмы не превышает 2-3 промилле. Конечно, та кие данные (они самые низкие в мире) вызывают удивление; порой дело доходит до полнейшего абсурда. В качестве примера приводятся эпиде миологические данные по распространенности астмы в городах Хельсин ки и Санкт-Петербург. В финской столице заболеваемость бронхиальной астмой превышает 5%, но никто из больных с астматическим статусом не поступает в больницы города, в то время как в Санкт-Петербурге по офи циальным данным распространенность бронхиальной астмы составляет не более 1%, однако большая часть больных экстренно госпитализируется в стационары города.
На этом примере можно рассмотреть основные ошибки в подходе к дан ной проблеме в России. Политика здравоохранения исходит из данных
3
медицинской статистики, которая преимущественно основана на показа телях обращаемости (показатели «скорой помощи», поступление в стаци онары, число дней, проведенных в больнице, временная утрата трудоспо собности, инвалидность). Если основываться на этих показателях, то, дей ствительно, бронхиальная астма в общей структуре заболеваемости не за нимает высоких позиций. Однако Россия имеет наиболее высокие пока затели по инвалидности, потери дней трудоспособности и числу дней, проведенных больными в стационарах. За этими цифрами, естественно, стоит стратегия здравоохранения России, в данном вопросе она не осно вана на эпидемиологических исследованиях, а исходит из показателей, которые не позволяют сформировать научно обоснованные подходы.
Отдельные эпидемиологические исследования, которые были выпол нены по рекомендациям Европейского общества пульмонологов, свиде тельствуют, что в России, как и в большинстве стран Европы, астма рас пространена среди 5% взрослого населения и более 7% детей, т. е. в стране насчитывается около семи миллионов больных бронхиальной астмой. Если ориентироваться на данные медицинской статистики, которая учитывает преимущественно больных, лечащихся в больницах, то есть с тяжелым те чением астмы, то их оказывается около одного миллиона. Остальные шесть миллионов больных, которые идут под другими диагнозами или у кото рых болезнь легкой степени тяжести, не получают надлежащего лечения и с ними не проводятся профилактические мероприятия. Этот факт сам по себе значим для того, чтобы сформировать национальную программу по борьбе с бронхиальной астмой —одной из наиболее распространенных бо лезней в современном обществе.
Центральное место в разработке программы занимает концепция бо лезни. Современные научные представления о болезни позволяют рассма тривать ее с позиций нозологической принадлежности, переводя в плос кость практического врачебного лексикона. Оформление диагноза “брон хиальная астма” должно производиться так же, как врач это делает при постановке диагноза “ревматизм”, “диабет” и т. д. Нозология бронхиаль ной астмы основана на специфической этиологии, патоморфологии, ме ханизмах болезни, клинических проявлениях и методах лечения, наконец, образовательных программах и фармаэкономических проектах.
Вне зависимости от степени тяжести болезнь определяется как хрони ческое воспалительное заболевание дыхательных путей. Словами “вне за висимости от степени тяжести болезни” подчеркивается, что бронхиаль ная астма клинически может себя не проявлять, но воспалительные про цессы в слизистой дыхательных путей сохраняются. К таким выводам при
4
шли после морфологических исследований у больных в период стойкой ремиссии и при аутопсии лиц, погибших от внелегочных причин (дорож ная травма, внезапная смерть). Аллергические реакции человека всегда были построены на воспалительной теории, поэтому, казалось бы, в том, что астму следует рассматривать как хроническое воспалительное заболе вание дыхательных путей, принципиально нового ничего не содержится. Однако воспалительная концепция ставит вопрос о необходимости про ведения базисной противовоспалительной терапии; такой подход к про грамме лечения больных бронхиальной астмой осуществляется впервые.
В воспалительном процессе слизистой дыхательных путей участвуют многие клетки; значительная воспалительная активация происходит с эозинофилами - их рассматривают как биомаркеры бронхиальной астмы. Эозинофилы в участках воспаления имеют отличительные морфометри ческие параметры, высокую степень дегрануляции и активный синтез пеп тидов; слизистая инфильтрирована этими клетками. Эффективность ле чения оценивается по плотности эозинофилов, инфильтрирующих сли зистую, их морфологическим характеристикам и продукцией пептидов. Необходимо подчеркнуть, что воспалительный процесс затрагивает все структуры стенки бронха: эпителиальный покров, базальную мембрану, бронхоассоциированные лимфоидные узелки, сосуды, гладкие мышцы, и каждая из указанных структур по-своему реагирует. Так, эпителиальные клетки повреждаются, происходит их массивная десквамация, базальная мембрана дезорганизуется и склерозируется в субэпителиальной части, наступает гипертрофия гладких мышц, дилатация посткапиллярных венул - и все это на фоне миграции и инфильтрации стенки бронха эозинофилами, тучными клетками и Т-лимфоцитами. Систематизировать вос палительные изменения в стенке бронха больного бронхиальной астмой удалось к началу 90-х годов, хотя воспалительная теория аллергической реакции доминировала на протяжении всего столетия.
Новое направление, которое активно стало разрабатываться в медицин ской теории последних лет, —учение о биомаркерах. Применительно к бронхиальной астме, как указывалось выше, таким показателем являются эозинофил, морфологические и функциональные изменения этой клет ки. Большое значение в оценке активности воспаления придается уровню содержания в выдыхаемом воздухе оксида азота ( N 0). Он оказался доста точно чувствительным тестом в контроле за эффективностью базисной терапии.
Таким образом, характер воспалительных изменений, биомаркеры это го процесса позволяют отнести бронхиальную астму к нозологическим
5
формам патологии человека и разрабатывать методы базисной противо воспалительной терапии или анализировать ранее апробированные. Но зологическая принадлежность астмы дополняется характером патофизи ологических изменений и клинической картиной.
Облигатным признаком бронхиальной астмы является гиперреактив ность дыхательных путей. Для больных характерны бронхоспастические реакции на такие неспецифические стимулы, как табачный дым, холод, резкие химические запахи и т. д. В консенсусе по бронхиальной астме под черкивается, что чем тяжелее течение бронхиальной астмы, тем выраженнее признаки гиперреакгивности дыхательных путей. Продолжительная дискуссия о природе гиперреактивности привела к необходимости утверж дать ее прямую зависимость от воспалительного процесса, подчеркивая участие и неврогенного механизма воспаления.
Вклинической картине бронхиальной астмы доминируют признаки бронхиальной обструкции. Принято выделять остро возникающие прояв ления обструкции, которые наступают вследствие бронхоспазма; подострая форма обусловливается отеком слизистой оболочки дыхательных пу тей; хроническая наступает вследствие блокады мелких бронхов вязким секретом. Наконец, при далеко зашедших формах бронхиальной астмы развиваются склеротические процессы в стенке бронхов. В отличие от предыдущих форм обструкции, которые по своим функциональным ха рактеристикам обратимы, последняя форма необратима и, как правило, сочетается с хронической дыхательной недостаточностью. В этой стадии болезни бронхиальная астма мало отличима от хронической обструктивной болезни легкого или хронического обструктивного бронхита.В прак тической деятельности для врача важно выделить формы нарушения брон хиальной проходимости, так как при этом существенно меняются клини ческая картина болезни и методы лечения, необходимые для успешного контроля над течением болезни.
Важный аспект в трактовке болезни имеет факт генетической предрас положенности. В последние несколько лет были проведены генетические исследования больных бронхиальной астмой, которые помогли раскрыть механизм наследственной предрасположенности. Эти исследования суще ственно обогатили представления об аллергической природе заболевания. Однако решение вопросов генной терапии, как предполагалось, оказалось более сложной задачей из-за мультигенетического статуса бронхиальной астмы.
Вконцепции болезни большое значение придается этиологическим, сопутствующим, провоцирующим факторам. Этодостаточно большой спи
сок, и практически каждый год он пополняется новыми субстанциями. В качестве примера можно привести аллергические реакции на латекс.
Таким образом, в национальной программе России по борьбе с бронхи альной астмой заложена концепция болезни как независимое от степени тяжести хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, от носящееся к нозологическим формам патологии человека. Основным па тофизиологическим проявлением является гиперреактивность дыхатель ных путей, и в клинической картине превалируют различные формы брон хиальной обструкции или же их сочетание; все возрастающую роль играет генетическая предрасположенность к аллергическим реакциям.
Конечно, бронхиальная астма может быть классифицирована по этио логическим факторам и различным клинико-патофизиологическим вари антам, но принципиальным является нозологический статус болезни. Ди агноз должен начинаться со слов “бронхиальная астма” и далее раскры ваться формой, синдромами, степенью тяжести и осложнениями, возни кающими в течении болезни.
Эпидемиологические исследования и нозологическое оформление ди агноза бронхиальной астмы в настоящее время играют важную роль. Опыт России последних двух лет свидетельствует, что такой подход становится доминирующим. Этот успех достигается в первую очередь потому, что он позволяет значительно повысить эффективность лечебных программ.
Лечебные программы, как показывает опыт последних лет, успешно осуществляются, если они основаны на степени тяжести болезни. Прин ципиально выделяют три степени тяжести бронхиальной астмы: легкую, среднюю и тяжелую, при некоторых модификациях выделяют персистирующие и интермиттирующие стадии болезни. Часто возникает недопо нимание в определении тяжести бронхиальной астмы как болезни и кли нической оценке степени тяжести обострения. Когда говорится о базис ной и поддерживающей симптоматической терапии, то имеется в виду воз можность перевести тяжелую астму в среднетяжелую, а в последующем — в легкую и обеспечить стабильную и длительную ремиссию. У тех боль ных, которые наблюдаются врачами по поводу обострения, речь может идти о купировании обострения и переводе больных на базисное лечение.
Существенный прогресс был достигнут при выделении базисной тера пии. У больных астмой она может быть применена с целью воздействия на воспалительный процесс. К этим методам относятся специфическая им мунотерапия, ингаляционное назначение кромогликата натрия или близ кого к нему по эффективности тайледа. Однако наибольший удельный вес приходится на ингаляционные кортикостероиды, особенно в группе боль
7
ных с тяжелой и среднетяжелой степенью тяжести, в то время как специ фическая иммунотерапия и инталоподобные препараты преимуществен но назначаются при легкой степени тяжести бронхиальной астмы. Необ ходимо подчеркнуть преимущество ингаляционных глюкокортикостеро идов даже перед системными, так как они оказывают более выраженный противовоспалительный эффект. Системное назначение глюкокортико стероидов необходимо лишь только в период обострения болезни, за тем по возможности быстро следует переходить на ингаляционные пре параты. Для практики российских врачей это серьезная проблема, так как очень высок процент больных, находящихся на лечении систем ными глюкокортикостероидами. Одна из причин распространенной фобии при назначении гормональных препаратов обусловлена бескон трольным системным назначением. В национальной программе при влекается внимание врачей к построению базисной терапии, в ней предпочтение отдается ингаляционным противовоспалительным сред ствам. В список жизненно необходимых препаратов включены корот кого и пролонгированного действия (^-агонисты, теофиллины с мед ленным высвобождением и М-холинолитики. С нарастанием степени тяжести болезни нарастает и полипрагмазия, которая всегда чревата ятрогенными эффектами. Эффективность построения лечения больных брон хиальной астмой по такому типу показана на примере Финляндии; выше уже приводились такие показатели, как отсутствие экстренно госпитали зированных больных, минимальное количество дней, проводимых боль ными в стационарах.
Все возрастающий удельный вес приходится на непрямые расходы, где основное место занимают образовательные программы. В России сдела ны первые шаги по созданию сети образовательных программ, которые особенно эффективно проявили себя в рамках школ для больных бронхи альной астмой.
Известны первые результаты внедрения национальной программы. Так, на примере Томска, отмечается снижение числа детей с обострением брон хиальной астмы, минимальное количество вызовов «скорой помощи» к де тям в связи с приступами удушья, дети значительно меньше стали пропу скать школу по болезни. Создание российских образовательных программ относится к числу центральных разделов национальной программы, акту альность которой значительно возрастает в период снижающегося финан сирования здравоохранения.
Особое место занимает раздел детской астмы. Консенсус по этому раз делудостигается наиболее тяжело, особенно это касается определения аст
мы первого года жизни ребенка. Вдиагностике болезни одно из централь ных мест принадлежит функциональному состоянию дыхательной систе мы. В практической деятельности врачи ориентируются на пиковую ско рость выдоха, особенно при проведении скрининговых исследований и мониторирования проводимой терапии. Однако практически реализовать эту часть исследований у ребенка в возрасте до пяти лет затруднительно. Международные рекомендации основаны на трех эпизодах бронхоспас тических реакций в течение года у одного и того же ребенка при отсутст вии признаков тяжелого инфекционного заболевания дыхательных путей. В последние годы все большее внимание уделяется инфекционным аген там, которые могут играть инициальную роль, выступить фактором обо стрения болезни или же фактором прогресса заболевания. Большое вни мание уделяется внутриклеточному персистированию вирусов или хламидий. В российской программе создается специальное направление по дет ской астме.
Важное значение в национальных программах придается экономичес кой части. Первые исследования по прямым расходам на лечение больно го бронхиальной астмой, выполненные в России, свидетельствуют о боль шом затратном механизме. Индивидуальные и государственные средства преимущественно тратятся на приобретение лекарственных средств. Пред стоит выполнить более полный объем работ для получения объективной картины социальной значимости бронхиальной астмы.
Для достижения высоких целей национальной программы необходимо вовлечь в ее исполнение организаторов здравоохранения, страховые ком пании, социальные службы общества. На сегодняшний день задача состо ит в принятии концепции болезни, определении ее стадийности и докт рины лечения больных в период обострения, стратегии проведения базис ной терапии.
Уважаемый читатель, Вы держите в руках коллективный труд ведущих ученых страны, которые стремились всесторонне и глубоко обсудить одну из современных актуальных проблем медицины - бронхиальную астму. Монографический труд представлен на Ваш суд, авторский коллектив с благодарностью примет Ваши суждения.
Академик РАМН профессор А. Г. Чучалин
9