5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_1_Чучалин_А_Г_1997

В соответствии с полученными данными, группа малых клеток пред­ ставляется неоднородной. Она сформирована растущими миоцитами, а также, вероятно, камбиальными клетками, сохраняющими пролифера­ тивный потенциал. Средняя группа миоцитов наиболее представительна и стабильна. Она образует основу гладкомышечного дифферона. Боль­ шие миоциты являются самыми малочисленными, в них не отмечается выраженной полиплоидизации ядер. Эти клетки характеризуются высо­ кой чувствительностью к повреждающим факторам, сохраняют способ­ ность к однократному делению и представляют собой терминальное зве­ но миобластического дифферона.

Таким образом, в перспективе изучения гладкой мускулатуры бронхи­ ального дерева важное значение следует придавать характеристике кле­ точных популяций в зависимости от типа БА, степени ее тяжести, дли­ тельности заболевания. Кроме того, значительный интерес может пред­ ставлять объем повреждения миоцитов бронхов для коррекции лечения и прогноза заболевания.

Патологоанатомическая картина легких на высоте астматического приступа

Наиболее полные морфологические данные о состоянии бронхов и ле­ гочной ткани были получены при аутопсиях больных, умерших на высоте астматического приступа. При этом макроскопически выявляется острое вздутие легких, часто сочетающееся с эмфиземой, легкие заполняют всю грудную полость, очень часто на поверхности легких видны отпечатки ребер. Уровень стояния диафрагмы - VI—VII ребро. С поверхности лег­ кие бледно-розовые, на разрезе темно-красные или серо-красные. Пнев­ москлероз, как правило, выражен умеренно. Выявляется утолщение вы­ ступающих над поверхностью разрезов стенок бронхов, практически все генерации бронхов, вплоть до респираторных бронхиол, заполнены гус­ тыми серовато-желтыми слепками мокроты (бронхиального секрета), ко­ торые выдавливаются в виде тонких “червячков”. Слизистая оболочка бронхов почти на всем протяжении гиперемирована. Как правило, выражен отек легких, в редких случаях наблюдается тромбоэмболия вет­ вей легочной артерии. При гистологическом исследовании в просветах резко расширенных бронхов и бронхиол обнаруживают слизистые проб­ ки, пласты спущенного эпителия с примесью нейтрофилов, эозинофи­ лов, лимфоцитов, иногда кристаллы Шарко—Лейдена, гофрированности эпителия бронхов, как правило, не наблюдается. В сохраненном эпите­ лии увеличенное число бокаловидных клеток, инфильтраты в стенке брон­ хов состоят преимущественно из эозинофилов (рис. 3,4). Отмечается рас­

21

ширение и резкое полнокровие капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя (см. рис. 4). В стенках бронхов и бронхиол - расширение посткапиллярных венул и периваскулярные эозинофильные инфильтра­ ты (рис. 5). Базальная мембрана неравномерно утолщена до 5-20 мкм, часто видны отдельные проходы в ней, перпендикулярные к просвету бронха, очаговая резорбция отдельных участков базальной мембраны (Черняев, Жаворонков, 1981). Считается, что это связано с действием бел­ ков эозинофилов. По данным иммуноморфологического исследования, в утолщенных участках базальной мембраны повышена концентрация им­ муноглобулинов, увеличено содержание глобулинов. Кроме того, в ба­ зальной мембране наблюдают диффузное расположение сывороточного альбумина и фибриногена. Электронно-микроскопически было показа­ но, что базальная мембрана состоит из двух компонентов: а) собственно базальной мембраны толщиной 0,8 мкм, которая отделена от эпителия светлой зоной толщиной 0,6 мкм, и б) широкой зоны, прилежащей к строме, состоящей из коллагеновых и тонких параллельных волокон. Большинство исследователей считают, что утолщение базальной мембраны связано с отложением иммунных комплексов. Подслизистый слой почти на всем протяжении густо инфильтрирован полинуклеарами и эозинофилами (рис. 4,6). Наблюдается выраженный отек стромы и пол­ нокровие расширенных капилляров и поственул. Выявляется гиперпла­ зия желез и переполнение их ШИК-положительным материалом (рис. 7). По данным большинства авторов, наблюдается гипертрофия и гиперпла­ зия миоцитов мышечной оболочки, однако при морфометрическом ис­ следовании объемная плотность мышечной ткани зачастую не отличает­ ся от контрольных значений, что связано с выраженным отеком стенки (рис. 8). В периферической легочной ткани - выраженное расширение респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол, определяется внутриальвеолярный и интерстициальный отек, в просветах альвеол об­ наруживается небольшое число альвеолярных макрофагов и эозинофи­ лов. Описанные выше изменения встречаются, как правило, у умерших с анамнезом БА не более 5 лет. У больных с длительным анамнезом БА к изменениям в бронхах и легочной ткани добавляются элементы хрониче­ ского продуктивного воспаления. У таких умерших можно обнаружить признаки хронического склеротического бронхита, иногда встречаются бронхо- и бронхиолоэктазы, выраженный пневмосклероз и эмфизема.

Остаются некоторые спорные вопросы морфологии отдельных элемен­ тов стенки. До сих пор существует лишь один критерий бронхоспазма - обнаружение в просветах бронхов, не заполненных слизью, пластов дез­ интегрированного десквамированного эпителия. В эксперименте об-

22

наружен еще один признак бронхоспазма - циркулярное смещение хрящевых пластинок и захождение их одна за другую. В более ранних публикациях за критерий бронхоспазма принимали гофрированность эпи­ телиального пласта в виде “звездочки” и перпендикулярное расположе­ ние к просвету бронха округлых пучков мышечных волокон, однако та­ кие изменения встречаются и у других умерших при отсутствии клиники бронхоспазма. Поскольку бронхоспазм является одним из пусковых ме­ ханизмов БА и повторно возникает в поздней стадии приступа при нали­ чии в просвете слизистых пробок, то на секции, которая, как правило, проводится через 6—8 часов после смерти, когда уже начинает разрешать­ ся трупное окоченение, достоверных признаков бронхоспазма обнаружить практически не удается. Возможно, ранние вскрытия умерших в первые два часа после смерти позволят обнаружить достоверные критерии брон­ хоспазма. Высказывается несколько гипотез бронхоспазма:

1.Сокращение гладкой мускулатуры при дегрануляции тучных клеток во время приступа.

2.Сужение бронхов происходит за счет утолщения базальной мембраны.

3.Наличие воспаления в стенке бронха ведет к уменьшению сокраще­ ний мышц или не меняет их.

4.Взаимозависимое, почти одновременное возникновение воспаления, повышение гиперчувствительности (гиперреактивности) бронхов и утол­ щение базальной мембраны.

Легочное сердце при БА

До настоящего времени существуют противоречивые мнения о нали­ чии легочного сердца при БА. Сообщается, что легочное сердце встреча­ ется не более чем у 18% умерших больных с БА. По данным Одиниковой с соавт. (1978), ни в одном случае смерти на высоте астматического стату­ са у больных с атопической БА при раздельном взвешивании сердца ле­ гочное сердце не обнаружено. При гистологическом исследовании выяв­ лялась лишь умеренная гипертрофия кардиомиоцитов правого желудоч­ ка, очаговый инфекционно-аллергический миокардит, отек стромы мио­ карда.

В то же время при инфекционно-аллергической БА и длительно предшедствующем хроническом диффузном бронхите частота встречаемости легочного сердца колеблется от 29 до 90%. При органометрическом ис­ следовании сердца желудочковый индекс (ЖИ) в среднем составляет 0,85. Выделяют две морфологические степени выраженности гипертензии в малом круге кровообращения : 1) низкую степень легочной гипертензии

26

(ЖИ=0,61-0,85); 2) высокую степень легочной гипертензии с декомпенсированным легочным сердцем (ЖИ выше 0,85). Доказательством нали­ чия гипертензии на аутопсии является увеличение периметра легочной артерии над клапанами, появление атеросклеротических бляшек в инти­ ме легочной артерии, увеличение массы правого предсердия и массы жира под эндокардом правого желудочка.

По нашим данным, при атопической форме БА умеренно выраженное легочное сердце встречается у 5% всех умерших на высоте приступа. Его признаками являются увеличение массы правого желудочка до 92 г, а по­ казателя ЖИ - до 0,75. Во всех остальных наблюдениях масса правого желудочка составляла не более 80 г, а ЖИ - 0,52. У больных с инфекцион­ но-аллергической БА смерть наступала от сердечной декомпенсации, при этом во всех наблюдениях выявлены признаки легочного сердца —масса правого желудочка в среднем составляла 125 г, а ЖИ - 0,99, что соответ­ ствовало высокой степени легочной гипертензии.

Таким образом, вопрос о развитии легочной гипертензии и легочного сердца при различных формах БА продолжаетдискутироваться. Представ­ ляется перспективным сопоставление показателей прижизненной эхокардиографии и степени выраженности легочного сердца у умерших в зави­ симости от длительности и степени тяжести БА.

Формулировка клинического и патологоанатомического диагнозов при БА

До настоящего времени формулировка диагнозов и их сличение в слу­ чае смерти больных с БА остается достаточно сложной задачей. В клини­ ке формулировка диагноза основана на виде БА, степени тяжести, зави­ симости от гормональной терапии.

Основное заболевание: БА, инфекционно-аллергическая (эндогенная) среднетяжелого течения: хронический диффузный катаральный бронхит, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких.

Осложнение: Легочное сердце. ДН II ст, НК II ст.

Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь II. Постинфарктный кардиосклероз.

Основное заболевание: БА, атопическая (экзогенная), тяжелого тече­ ния, гормонозависимая: хронический диффузный катарально-гнойный бронхит, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких.

Осложнение: Синдром Иценко—Кушинга, резорбция трубчатых кос­ тей и тел позвонков. ДН II ст.

27

Сопутствующая патология: Хроническая язва тела желудка. ИБС: сте­ нокардия напряжения.

В случаях смерти больных на высоте астматического статуса клиничес­ кий и патологоанатомический диагнозы формулируются практически одинаково.

Основное заболевание: БА, инфекционно-аллергическая (эндогенная), тяжелого течения, гормонозависимая (астматический статус): хроничес­ кий диффузный тотальный обструкгивный бронхит (“стекловидные” пробки в просвете мембранозных бронхов, густая мокрота в просвете хря­ щевых бронхов, острое вздутие легких или острое вздутие в сочетании с эмфиземой легких, диффузный хронический бронхит).

Осложнение: Очаговые дистелектазы нижних долей легких. Венозное полнокровие внутренних органов. Мелкоочаговые кровоизлияния под плеврой, эндокардом. Отек легких. Отек головного мозга с вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие.

Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь. Атеросклероз аорты, венечных артерий сердца.

При смерти больного БА при доказанной передозировке бета-2-аго- нистами диагноз в клинике и патологоанатомический должны быть сле­ дующими.

Основное заболевание: БА, инфекционно-аллергическая (эндогенная), тяжелого течения: хронический диффузный бронхит, диффузный пнев­ москлероз, эмфизема легких.

Осложнение: передозировка бета-2-агонистов (конкретный препарат). Очаги ишемии миокарда задней стенки левого желудочка. Венозное пол­ нокровие внутренних органов. Массивный отек легких. Отек головного мозга.

Сопутствующая патология: Атеросклероз аорты.

Если больные длительно страдали хроническим бронхитом с последу­ ющим развитием БА (приступов удушья), с формированием легочного сердца, или как обострение хронического бронхита у них возникла брон­ хопневмония, то в клиническом диагнозе на первом месте будет фигури­ ровать диагноз БА в стадии ремиссии. Патологоанатомический же диа­ гноз в этом случае будет сформулирован по-другому. Однако при сличе­ нии клинического и патологоанатомического диагнозов расхождение ста­ вить неправомерно.

Основное заболевание: Хронический катарально-склеротический диф­ фузный бронхит, диффузный пневмосклероз, буллезная эмфизема легких. Бронхиальная астма (анамнестически или клинически в стадии ремис­ сии).

28

Осложнение: Легочное сердце (ЖИ=0,93). Венозное полнокровие вну­ тренних органов. Двусторонний гидроторакс (по 1000 мл). Асцит (1000 мл). Отек легких и головного мозга.

Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь (масса левого же­ лудочка 200 г, артериолонефросклероз). Атеросклероз аорты.

Второй пример касается больных, умерших от обострения хроничес­ кого бронхита без манифестации БА.

Основное заболевание: Хронический катарально-гнойный бронхит в стадии обострения: двусторонняя нижнедолевая очагово-сливная брон­ хопневмония; диффузный пневмосклероз; эмфизема легких. БА инфек­ ционно-аллергическая (эндогенная) в стадии ремиссии.

Осложнение: Венозное полнокровие внутренних органов. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующая патология: Атеросклероз аорты и венечных артерий сердца. Постинфарктный кардиосклероз задней стенки левого желудочка.

Таким образом, формулировка клинического и патологоанатомичес­ кого диагнозов имеет ряд сложностей и несоответствий, однако процесс постановки того или иного диагноза носит динамический характер. При­ веденные примеры формулировки диагнозов не являются догмой, а лишь руководством для взаимопонимания клиницистов и патологов. Приоб­ ретение новых научных знаний о патогенезе БА позволит совершенство­ вать постановку диагноза и его сличение в случаях смерти.

Заключение

У больных БА при наиболее выраженных симптомах выявляется клас­ сическое воспаление в бронхиальном дереве: деструкция ткани, повышен­ ная сосудистая проницаемость сочетается с отеком и притоком эффекторных клеток воспаления. Повреждение эпителия может быть иници­ альным моментом или конечной стадией стимула для повышения брон­ хиальной гиперчувствительности. Когда, почему и как процесс в бронхах при БА преобразуется в воспалительную реакцию с интенсивной эозинофилией, гиперсекрецией слизи и отеком, хорошо известно и обнаружи­ вается на аутопсии. Очень важное значение имеет изучение морфологии бронхиальных биопсий больных БА в межприступный период. Показа­ но, что воспалительные изменения выявляются даже на самых ранних этапах заболевания. Воспалительный ответ протекает с изменением са­ мих эффекторных клеток и сосудов. В настоящее время накапливаются многочисленные данные о стимулах, приводящих к развитию воспали­ тельной реакции на территории бронхиальной стенки.

29