5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_1_Чучалин_А_Г_1997

Клеточно-молекулярная

организация

аллергического воспаления

Н епременной чертой аллергической бронхиальной астмы является

формирование состояния повышенной отвечаемости бронхов (гиперре­ активности бронхов) на специфический - аллергенный - стимул и на раз­ нообразные неспецифические воздействия, такие, как холодный воздух, физическая нагрузка, раздражающие дымы, запахи, пыль и прочее. Спра­ ведливости ради следует заметить, что неспецифическая гиперреактив­ ность может возникать и у лиц после перенесения ими инфекций верхних дыхательных путей, а также регистрируется у некоторых больных хрони­ ческими обструктивными заболеваниями легких и кистозным фиброзом, хотя механизм гиперреактивности в этих случаях может быть иным.

Как специфическая, так и неспецифическая гиперреактивность брон­ хов при бронхиальной астме является выражением возникновения и под­ держания воспаления в шоковой ткани, имеющего свои особенные черты при аллергическом типе реакции.

Общие патогистологические признаки воспаления как стереотипной реакции организма на повреждение состоят в изменении местного крово­ тока, калибра мелких сосудов, сопровождающемся^ свою очередь, изме­ нением сосудистой проницаемости, вовлечением в реакцию клеток белой крови, тканевых клеточных элементов и неклеточного микроокружения, что обеспечивает затем репаративные процессы в ткани. Острое воспале­ ние является коротким по продолжительности, характеризуется экссуда­

160

цией плазмы крови и эмиграцией лейкоцитов, преимущественно гранулоцитарного ряда. Хроническое воспаление поддерживается более длитель­ но и характеризуется, помимо эмиграции гранулоцитов, инфильтрацией ткани лимфоцитами, моноцитами/макрофагами и пролиферацией крове­ носных сосудов и соединительной ткани. И острое, и хроническое воспа­ ление связано с более или менее выраженным образованием сгустков фибрина, прилипанием к стенке сосудов тромбоцитов и высвобождением продуктов активации этих клеток. При специализированном (аллергиче­ ском) воспалении в ткань поступают эозинофилы. Помимо этого в реак­ цию вовлекаются разнообразные тканевые клетки, в первую очередь туч­ ные клетки, а также эпителиальные клетки, клетки микроокружения и их продукты. Помимо сложности клеточной организации воспалительной реакции следует подчеркнуть и то обстоятельство, что воспаление являет­ ся крайне динамичным процессом и потому перечень молекулярных и клеточных участников этого процесса на каждый определенный момент оказывается различным.

Сложность процесса состоит и в том, что признаки воспаления являют­ ся отражением подвижной комбинации эффектов клеток, находящихся в разном функциональном состоянии, их посредников (медиаторов), имею­ щих неодинаковые концентрационные и диффузионные характеристики.

Нельзя не принимать во внимание и то, что очень многие, по-своему чрезвычайно ценные сведения, полученные в экспериментах на живот­ ных, с большой острожностью могут быть использованы для толкования, по крайней мере, до того момента, пока они не будут подтверждены у че­ ловека. Проблема принципиально осложняется и тем, что исследование воспалительного процесса при астме выполняется, в силу методологичес­ ких трудностей, на изолированных клеточных системах, в том числе полу­ ченных и от человека. Поведение этих систем в ткани, а тем более в целом организме, может быть совершенно отличным от поведения в культураль­ ных условиях.

Эти и многие другие неучтенные обстоятельства нельзя не иметь в виду при принятии толкваний результатов изучения клеточной и молекуляр­ ной организации воспаления при бронхиальной астме. Известные преиму­ щества для решения этих проблем имеют внедряемые в последние годы в исследовательскую практику методы гибридизации in situ и цепной поли­ меразной реакции.

Клетки-мишени IgE-опосредованных реакций (клетки-мишени первого порядка)

Особенностью иммуноглобулина Е (IgE) и принадлежащих к нему ан­ тител является избирательная их способность прочно фиксироваться на поверхности определенных клеток за счет присутствия в мембране этих клеток специфических рецепторов, имеющих высокое сродство (аффин­ ность) к Рс(эпсилон)-фрагменту IgE. Вооруженные IgE-антителами эти клетки первично вовлекаются в аллергическую реакцию при взаимодей­ ствии аллергена с антителом. Это дает основание рассматривать такие клет­ ки как первичную мишень реакции аллерген-антитело (клетки-мишени первого порядка). Будучи активированы реакцией аллерген-антитело, клетки-мишени высвобождают (секретируют) разнообразные биологиче­ ски активные вещества, изменяющие функцию других клеток. Такие, вто­ рично вовлекаемые в аллергическую реакцию клетки за счет действия на них продуктов активации клеток-мишеней первого порядка представля­ ют собою клетки-мишени аллергической реакции второго порядка.

Привлеченные в зону аллергической реакции мигрирующие клеткимишени второго порядка могут быть стимулированы здесь аллергеном IgEопосредованным механизмом. Такая возможность вполне вероятна и ос­ новывается на обнаружении на эозинофилах, тромбоцитах, моноцитах, Т- лимфоцитах низкоаффинных рецепторов для иммуноглобулина Е ^ ( э п ­ силон)PH]. От функциональных взаимоотношений, складывающихся меж­ ду клетками эффекторного звена аллергического ответа, зависит исход аллергической реакции: ее остановка и подготовка репаративных процес­ сов или возникновение так называемой поздней фазы аллергической ре­ акции.

К клеткам-мишеням первого порядка, несущим на своей поверхности высокоаффинные рецепторы для IgE, относятся тучные клетки соедини­ тельной ткани и слизистых и базофильные лейкоциты крови. В последнее время высокоаффинные рецепторы для IgE обнаружены на клетках Лангерганса. Возможно, они присутствуют и на моноцитах, но функциональ­ ное значение их пока не уточнено. Этот же тип рецепторов обнаружен и на эозинофилах (Gounni et al.,1994). Таким образом, вполне вероятно, что и эти клетки могут первично вовлекаться в эффекторную фазу аллергии, однако конкретное место такого способа вовлечения всех этих клеток в цепь клеточных событий при аллергической реакции должно быть еще выяснено.

Тучные клетки соединительной ткани впервые описаны и изучены Мак­ симовым и Ehrlich. Наиболее подробно тучные клетки охарактеризованы

162

у грызунов. Тучные клетки имеют сравнительно большие размеры (от 10 до 30 мкм в диаметре), содержат округлое ядро и круглые электронно-ми­ кроскопически плотные гранулы диаметром 0,2-0,5 мкм, окруженные перигранулярной мембраной, имеющей то же трехслойное строение, что и общая цитоплазматическая мембрана.

Гранулы интенсивно окрашиваются метахроматическими красителями (например, толуидиновым синим). Гранулы тучных клеток грызунов име­ ют аморфную структуру, тогда как гранулы тучных клеток кожи и легких человека обладают кристаллической структурой, утрачиваемой в процес­ се активации клеток. Тучные клетки содержат внутриклеточные органеллы: ядрышки, рибосомы, эндоплазматический ретикулум, митохондрии, микротрубочки, аппарат Гольджи. Плазматическая мембрана тучных кле­ ток имеет множественные дупликатуры в виде сосочков и выпячиваний. Тучные клетки разного размера различаются по содержанию гистамина. Содержание гистамина в тучных клетках человека меньшего размера (8- 10 мкм) соответствует приблизительно 2,5 пг на клетку, в то время как в тучных клетках большего размера (16—20 мкм) содержится порядка 10 пг гистамина на клетку. Содержание гистамина в тучных клетках грызунов соответствует 15 пг на клетку и более.

Тучные клетки обнаруживают преимущественно в коже, в верхних и нижних отделах дыхательного тракта, в свободном состоянии в просвете бронхов, в слизистых тканях, в соединительной ткани по ходу кровенос­ ных сосудов и нервных волокон. Содержание тучных клеток в легочной ткани составляет величину порядка 106 на 1 г.

Повсеместное распределение тучных клеток в организме обеспечивает их участие в разнообразных гомеостатических реакциях и позволяет вы­ полнять важные функции клеточных систем микроокружения в тканях. Физиологической важнейшей функцией тучных клеток является накоп­ ление в гранулах медиаторов воспаления и репарации, которые высвобож­ даются во внеклеточное пространство в зависимости от физиологических потребностей или при повреждении тканей. Тучные клетки содержат та­ кие высокоактивные биологические продукты, как гистамин, гепарин, серотонин (5-гидрокситриптамин), образуют лейкотриены и простагландины, содержат медиаторы повреждения и репарации тканей (химазу, гиалуроновую кислоту), хемотаксические продукты (эозинофильные и нейтрофильные хемотаксические факторы), фактор агрегации тромбоцитов.

Тучные клетки в организме не являются однородными (Гущин, 1993). Их гетерогенность показана как у человека, так и у животных. Типичные соединительнотканные тучные клетки локализуются вдоль кровеносных сосудов. На поздних этапах созревания эти клетки выглядят округлыми

(20 мкм в диаметре и более) с большим числом гранул, содержащих много гистамина (более 15—20 пг на клетку). В гранулах соединительнотканных тучных клеток гистамин находится в связанном состоянии с комплексом высокосульфатированного протеогликана и гепарина. Помимо реакции аллерген—антитело эти клетки могут быть активированы неспецифичес­ кими соединениями: веществом 48/80, полимиксином, белками и пепти­ дами с основными свойствами, опиатами). Двунатриевая соль кромогликата (интал), ксантиновые соединения (теофиллин), кетотифен угнетают активацию соединительнотканных тучных клеток.

В слизистых тканях описаны слизистые (или атипичные) тучные клет­ ки, которые часто называли глобулярными лейкоцитами. Слизистые туч­ ные клетки легко лизируются формалином, в связи с чем при обычных способах фиксации их не удавалось обнаружить на гистологических пре­ паратах. При использовании специальных способов фиксации они хоро­ шо окрашиваются алциановым синим и эозином. Слизистые тучные клет­ ки имеют меньший размер (менее 10 мкм), содержат значительно меньше гранул и , соответственно, меньше гистамина (менее 2 пг на клетку). В гра­ нулах этих клеток гистамин связан с низкосульфатированным протеогликаном. Такой тип клеток обнаруживается во всех слоях желудочно-кишеч­ ного тракта.

Как соединительнотканные, так и слизистые тучные клетки имеют на своей поверхности высокоаффинные рецепторы для IgE-антител. При воз­ действии соответствующего аллергена они активируются и секретируют предсуществовавшие в них медиаторы или образующиеся в ходе актива­ ции. В отличие от соединительнотканных слизистые тучные клетки не ак­ тивируются веществом 48/80, полимиксином или опиатами. У крыс интал и теофиллин не блокируют активацию слизистых тучных клеток, вызван­ ную аллергеном. Таким действием на эти клетки обладают флаваноиды (кверцетин). У человека же интал тормозит активацию обоих типов туч­ ных клеток. Это может объяснить эффективность интала у человека, в осо­ бенности при бронхиальной астме, так как в легочной ткани человека содержатся преимущественно слизистые тучные клетки. Относительное содержание соединительнотканных и слизистых тучных клеток в преде­ лах одного органа может существенно варьировать.

Оба типа тучных клеток имеют, по-видимому, один и тот же общий пред­ шественник. При поступлении предшественника в ту или иную ткань он дифференцируется в определенный подтип тучных клеток в зависимости от местных особенностей микроокружения. Такой механизм созревания обеспечивает направленную подстройку тучных клеток строго примени­ тельно к выполнению различных функций в зависимости от вида ткани

164

или ее отдела. Так, например, известна особенность слизистых тучных кле­ ток тонкого кишечника (в области lamina propria) грызунов, состоящая в интенсивной пролиферации в ходе развития паразитарной инфекции. За­ ражение животных личинками Nippostrongylus brasiliensis вызывает сна­ чала повышение содержания лимфобластов, вслед за чем обнаруживается большое число пролиферирующих слизистых тучных клеток. Существует представление, что основной функцией этих клеток при подобных ситуа­ циях является обеспечение противопаразитарной устойчивости. Созрева­ ние этих клеток находится под контролем такого ростового фактора, как интерлейкин-3, секретируемого активированными инфектом Т-лимфо- цитами. Соединительнотканные тучные клетки, содержащиеся на серозной поверхности и в глубине соединительной ткани, не чувствительны к ИЛ-3. Близость расположения соединительнотканных тучных клеток к крове­ носным сосудам и нервным окончаниям, секретирующим пептидные ме­ диаторы, и одновременно чувствительность этих клеток к пептидным ней­ ропередатчикам связаны с выполнением этими клетками гомеостатичес­ ких функций.

Зависимые от тканевых различий особенности созревания тучных кле­ ток могут быть ответственными за неодинаковую силу секреторного отве­ та тучных клеток, полученных из разных органов. Так, при использовании одного и того же активатора клеток степень высвобождения медиаторов существенно различается у тучных клеток, полученных из легких, кожи, брыжейки из грудной или брюшной полости. Особенности локального ми­ кроокружения могут быть ответственны за формирование разных типов тучных клеток в пределах одной и той же ткани. Представление о гетеро­ генности тучных клеток должно быть дополнено еще и тем известным фак­ том, что в разные стадии созревания тучные клетки различаются как по содержанию гистамина и других медиаторов (молодые тучные клетки со­ держат меньше гистамина), так и по способности отвечать секрецией этих медиаторов на активирующие стимулы.

Хотя сведений о гетерогенности тучных клеток человека меньше, чем клеток грызунов, тем не менее есть все основания считать, что принципи­ альные выводы, сделанные по результатам исследований на животных, справедливы и для человека. Тучные клетки кишечника, слизистой носа, легких и кожи гетерогенны по чувствительности к фиксации формалином. Определены различия по содержанию в тучных клетках отдельных фер­ ментов-маркеров. Так, с одной стороны, все тучные клетки человека со­ держат триптазу, выявляемую соответствующими моноклональными ан­ тителами. С другой стороны, химаза (ассоциированный с тучными клет­ ками химотриптический фермент кожи человека) содержится только в 10%

165

тучных клеток легких и в 25% тучных клеток слизистой толстого кишеч­ ника. Вместе с тем почти все тучные клетки кожи дают положительную реакцию на химазу.

Описана также и функциональная гетерогенность тучных клеток чело­ века. При использовании одного и того же метода извлечения тучных кле­ ток из разных органов (обработка ткани коллагеназой и гиалуронидазой) показано, что тучные клетки в зависимости от источника их получения различаются по чувствительности к разным активаторам. Тучные клетки всех исследованных органов (кожи, легких, аденоидной ткани, миндалин, кишечника) отвечали секрецией гистамина на IgE-опосредованную акти­ вацию (анти-IgE антителами) и на действие ионофора кальция - вещест­ ва А23187. Однако только тучные клетки кожи были чувствительны к ве­ ществу Р, веществу 48/80, поли-L-лизину и морфину. Таким образом, если присутствие рецепторов для IgE является общим свойством всех тучных клеток, то наличие рецепторов к отдельным активаторам этих клеток за­ висит от принадлежности их к тому или иному типу и от принадлежности к той или иной ткани. У человека тучные клетки определяются в просвете воздухоносных путей (откуда они могут быть получены бронхоальвеоляр­ ным лаважем), в эпителии бронхов, в подслизистой оболочке, в самой па­ ренхиме легких.

Базофилы имеют отличный от тучных клеток костномозговой предше­ ственник. Однако в функциональном отношении они являются аналогом тучных клеток, также несут на своей поверхности высокоаффинный ре­ цептор для IgE и аналогичным образом участвуют в аллергических реак­ циях первого типа. Как и другие полиморфно-ядерные лейкоциты, базо­ филы образуются в костном мозге под воздействием неидентифицированных регуляторных факторов. Базофилы, составляющие 0,5-2,0% лейко­ цитов периферической крови, представляют собою клетки диаметром око­ ло 10—15 мкм, содержатдольчатое ядро и гранулы большого диаметра (око­ ло 1 мкм). Гранулы базофилов, как и гранулы тучных клеток, окрашива­ ются метахроматически, но в меньшей степени. При электронной микро­ скопии гранулы базофилов выглядят аморфными с множеством плотных частиц на фоне менее плотного матрикса. В отличие от тучных клеток у базофилов имеется гладкая цитоплазматическая мембрана с единичными сосочкоподобными выпячиваниями. Базофилы содержат гистамин (око­ ло 2 пг на клетку), нейтрофильный хемотаксический фактор, в ходе их ак­ тивации образуются лейкотриены. Базофилы обнаруживаются в верхних дыхательных путях у больных аллергическим ринитом. Однако участие их в бронхиальной астме не подкреплено сколько-нибудь определенными данными.

166

Клеточные рецепторы и биохимия активации клеток-мишеней

Ключевым моментом аллергической активации тучных клеток и базофилов является вовлечение в этот процесс высокоаффинных рецепторов к Fc-фрагменту иммуноглобулина Е. Этот тип рецепторов отличается от низкоаффинных Рс(эпсилон)РН (CD23), присутствующих на В-лимфо- цитах, моноцитах, эозинофилах, тромбоцитах и, возможно, на Т-клетках. Высокоаффинный рецептор для IgE на тучных клетках и базофилах обо­ значают как рецептор первого типа для IgE: Рс(эпсилон)Р1. Рс(эпсилон)Р1 охарактеризован на клетках базофильного лейкоза крыс, клетках мастоцитомы мышей и на базофилах человека (Metzger, 1991).

Рс(эпсилон)Р1 содержит четыре полипептидных цепочки: одну альфацепь, которая имеетучастокдля связывания IgE, одну бета-цепь и две иден­ тичные, связанные между собою дисульфидной связью гамма-цепи. Цепи альфа (молекулярная масса около 50 кД) и бета (молекулярная масса око­ ло 30 кД) имеют по два домена. Оба домена альфа-цепи (альфа-1 и альфа- 2) представлены на клеточной поверхности. Меньший по размеру альфа- 1 -домен (молекулярная масса около 21 кД) богат углеводами, больший аль- фа-2-домен (молекулярная масса около 24 кД) меньше содержит углево­ дов, но, по-видимому, также связывает молекулу IgE. С альфа-цепью не­ ковалентно связана бета-цепь, расположенная внутри цитоплазматичес­ кой мембраны. Бета-цепь имеет бета-1- (молекулярная масса около 20 кД)

ибета-2-домены. Последний, по-видимому, представлен на внутренней стороне цитоплазматической мембраны. Функции бета- и гамма-цепей пока неизвестны.

Клонирование и получение кодирующей ДНК двух субъединиц (альфа

ибета) Рс(эпсилон)Р1 крыс и человека позволило представить важную дополнительную информацию о структуре этого рецептора. Обнаружен­ ное сходство последовательностей аминокислотных цепей, связывающих иммуноглобулин, в высокоаффинном рецепторе для IgE и в рецепторе для IgG позволило предположить, что эти рецепторы обладают также сходной трехмерной структурой. Каждая из этих гомологичных друг другу цепей, состоящая из 180 аминокислотных остатков, имеет по два домена, напо­ минающихдомены иммуноглобулинов. Эти домены расположены экстраклеточно, непосредственно вовлекаются в связывание соответствующих участков Fc-фрагмента иммуноглобулина. Линейный участок альфа-субъ­ единицы расположен, по-видимому, трансмембранно, что, однако, требу­ ет специальной проверки.

Альфа-цепи находятся в связанном с бета-субъединицей состоянии вне зависимости оттого, связан или нет IgE с альфа-субъединицей. Бета-цепь

167

связана только с альфа-цепью и не с каким иным мембранным белком. Последовательность аминокислотных остатков в пределах бета-цепей не имеет гомологии с другими известными пептидами. Поэтому трудно пред­ положить возможную функцию этой субъединицы. Исходя из последова­ тельности аминокислотных остатков и их свойств, сделан вывод о том, что бета-цепь состоит из четырех трансмембранных сегментов. Из этой моде­ ли следует, что как аминоконцевые, так и карбоксиконцевые участки ори­ ентированы на одну и туже сторону цитоплазматической мембраны. Дан­ ные, полученные с использованием антител к бета-цепи, показывают, что бета-субъединица одним концом выступает в цитоплазму клетки.

К каждому Рс(эпсилон)Р1 присоединяется одна молекула IgE. Прежде полагали, что обе эпсилон-цепи молекулы иммуноглобулина Е вступают в связь с рецептором. Однако позже получены сведения, позволившие до­ пустить, что с рецептором IgE может быть связан посредством одной эп­ силон-цепи.

Участком эпсилон-цепей IgE, взаимодействующим с Рс(эпсилон) PI, является район между С(эпсилон)2- и С(эпсилон)3-доменами, а С-кон- цевой домен [С(эпсилон)4] не является обязательным для связывания IgE с рецептором. Этот вывод вытекает из данных, полученных с IgE как гры­ зунов, так и человека. Фрагмент тяжелых цепей IgE человека, состоящий из 76 аминокислотных остатков и соответствующий участку С(эпсилон)2- и С(эпсилон)3-доменов, существенно тормозит связывание нативного IgE, которое оценивали in vivo по реакции пассивной кожной анафилаксии. Полипептид, соответствующий домену С(эпсилон)4, не обладал такой ак­ тивностью. Важно подчеркнуть, что структурные взаимодействия IgE с Рс(эпсилон)Р1 отличаются от таковых с низкоаффинным рецептором Рс(эпсилон)РН.

Число высокоаффинных рецепторов для IgE на один базофил состав­ ляет величины порядка 6 х 103—6 х 105. Для тучных клеток —порядка 105 рецепторов на клетку.

Рс(эпсилон)Р1 непосредственно вовлекаются в механизм активации клеток-мишеней первого порядка. Механизм этой активации состоит в перекрестном связывании друг с другом этих мембранных рецепторов. Связующим мостиком является молекула аллергена, которая соединяясь с несколькими молекулами IgE-антител, фиксированными на рецепторах, связывает тем самым между собою и Рс(эпсилон)Р1. В этой связи следует напомнить тот давно известный факт, что способностью вызывать аллер­ гическую реакцию (и активировать клетки-мишени) обладают лишь по­ ливалентные антигены, а моновалентные гаптены такой способностью не обладают. То есть моновалентный гаптен, соединяющийся только с одной

168

молекулой IgE-антитела, не способен перекрестно связать между собою ни молекулы IgE, ни, соответственно, молекулы Рс(эпсилон)Р1.

Доказательство решающего значения перекрестного связывания Fc(anсилон)Р1 в активации клеток, несущих эти рецепторы, получено в специ­ альных экспериментах с использованием в качестве активаторов базофи­ лов и тучных клеток специфического аллергена и антител к IgE и к Fc(3nсилон)Р1 или их модифицированных форм. Такого рода эксперименты, результаты которых имели определяющее значение для понимания меха­ низма активации клеток аллергеном, были в свое время выполнены ис­ следовательской группой К. Ishizaka. Суть их состояла в следующем.

Добавление к клеткам противорецепторных антител воспроизводит осо­ бенности реакции базофилов и тучных клеток, являющейся результатом взаимодействия аллергена с IgE-антителом или молекул IgE с анти-IgE- антителом. РаЬ’(2)-фрагменты анти-IgE-антител или антител к рецепто­ рам также активируют клетки (вызывают высвобождение из них гистами­ на). Моновалентные фрагменты этих антител (РаЬ’-фрагменты) не оказы­ вают эффекта. Как уже упоминалось, не способны активировать клетки и моновалентные гаптены. Результаты такого рода испытаний и позволили прийти к принципиальному заключению о том, что для высвобождения гистамина (для активации клетки) необходимо перекрестное связывание не менее чем двух IgE-рецепторов, а системы аллерген-^Е-антитело или анти-^Е-антитело - IgE выполняют функции мостиков, перекрестно свя­ зывающих IgE-рецепторы на цитоплазматической мембране. Эти процес­ сы запускают цепь биохимических событий, приводящих в конечном ито­ ге к высвобождению из клеток медиаторов аллергии.

Прежде чем перейти к изложению основных этапов активации клеток, опосредуемой Рс(эпсилон)Р1, следует сделать некоторые отступления, ка­ сающиеся стимулирующего действия анти-^Е-антител на клетки, несу­ щие Рс(эпсилон)Р1. Из приведенных выше данных следует предположе­ ние о том, что в условиях организма активация таких клеток может про­ изойти не только при действии аллергена, но и в том случае, если в орга­ низме образуются анти-^Е-аутоантитела. Это действительно так, однако характер действия таких антител может быть различным. Возможны два принципиальных допущения. С одной стороны, анти-IgE-антитела могут активировать клетки за счет перекрестного связывания фиксированных на рецепторах молекул IgE и тем самым либо усиливать, либо непосредст­ венно вызывать аллергические проявления. С другой стороны, связывая свободный IgE, они могут угнетать фиксацию IgE на клеточных рецепто­ рах и таким образом тормозить IgE-опосредованные аллергические реак­ ции. Известно, что лишь незначительная часть сывороток крови больных

169