Раздел IV. Основной принцип лекарственной терапии

Тема 6.

6.1. Монотерапия. Наибольшая польза в современном лечении психических расстройств заключается в монотерапии. Из рациональности такого подхода вытекает много преимуществ. Во-первых, врач может четко оценить влияние препарата на симптоматику психического расстройства, выделить пациентов быстро и положительно отвечающих на терапию; во-вторых, улучшается терапевтический альянс и склонность пациентов к доверительным партнерским отношениям; в-третьих, отсутствие выраженной седации и минимальность побочных эффектов дает возможность активно вовлекать пациента в психотерапевтический процесс, снижает длительность стационарного этапа лечения, способствует быстрому восстановлению социальных связей и отношений. Пациенту в данном случае принимают часть ответственности за эффективность лечения на себя, что способствует развитию личностной автономии и независимости. Итак, монотерапия характеризуется простотой тактики ведения; увеличением комплайенса; минимизацией побочных эффектов; отсутствием лекарственных взаимодействий; легкой оценкой преимущества или недостатка в действии антидепрессанта; максимальной безопасностью лечения

6.2. Сочетанная фармакотерапия (кофармакотерапия). Кофармакотерапией называют одновременное использование двух препаратов для улучшения результатов лечения. Время от времени это необходимо (например к антипсихотическому препарату добавляется антипаркинсоническое средство, при тенденции депрессии к затяжному течению к СИОЗС добавляется литий или трийодтиронин, при шизоаффективном психозе антипсихотический препарат и антидепрессант, при биполярном расстройстве настроения с психотическими расстройствами к антидепрессанту добавляется антипсихотический препарат, при шизофрении с возбуждением антипсихотический препарат сочетается с бензодиазепиновыми препаратами снотворного действия и др. При одновременном применении лекарств нежелательно осуществлять коррекцию дозировки более чем одного препарата в одно и тоже время, иначе очень трудно или почти невозможно установить связь изменений состояния больного с конкретным препаратом вне зависимости этих изменений. Если используется комбинация психотропных средств, то она не должна являться основной постоянной схемой терапии за исключением необходимых сочетаний, например в случае психотической или резистентной депрессии. Как известно при депрессии часто бывают тягостно выражены бессонница или тревога. В этих случаях до момента начала действия антидепрессанта могут быть назначены анксиолитики на период двух недель или гипнотики в течение одной недели с минимально действующей дозой. В настоящее время бензодиазепиновые препараты очень широко используются в любых стационарных и амбулаторных назначениях не только психиатрами, но и практически большинством врачей различных специальностей. Между тем необходимо помнить, что бензодизепиновая зависимость входит в диагностическую рубрику F13 «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных и снотворных веществ». В клинике аффективных расстройств мы часто наблюдаем больных с различными депрессивными расстройствами, которые до поступления принимали бензодиазепиновые препараты. В целом, до 90% пациентов имели хотя бы однократные назначения этих препаратов и 50 –60% длительные больше месяца «курсы» с нарастающими дозами. В 30% наблюдений непрерывность приема анксиолитических и гипнотических лекарств бензодиазепинового ряда варьировала от 1 года до 20 лет. При отмене бензодиазепинов возникают психовегетатиные расстройства, слабость, желудочно-кишечные нарушения, тревога, дистресс, гиперакузия, фотофобия, раздражительность, тремор, чувство неустойчивости, связанное с окружающими движениями – «перцептуальная атаксия». Нарушения сна могут проявляться в течение 1-5 недель. Синдром отмены связывается с гипофункцией ГАМК -эргической системы, в результате которой усиливаются процессы возбуждения в мозге. Эти побочные эффекты могут расцениваться врачами как тревожные расстройства и повлечь за собой назначение различных седативных средств, приводящих к эмоциональной индифферентности, сомноленции, ангедонии и когнитивным затруднениям. Такого рода терапия может быть названа «лечением последствий лечения». С нашей точки зрения при длительной терапии анксиолитиками истинных депрессий в клинической практике часто наблюдаются псевдомаскированные депрессии. Они хуже распознаются, имеют более хроническое течение и слабее реагируют на терапию антидепрессантами, если не применено лечение бензодизепиновой зависимости.

6.3.Полифармакотерапией называют необдуманное одновременное применение более чем одного препарата одного и того же или разных классов лекарственных веществ. Подобные назначения себя не оправдывают, поскольку вызывают множество побочных эффектов экстрапирамидных синдромов, что заставляет прибегать к приему еще и других психотропных средств. Существуют и более резкие характеристики. Разновидностью Полипрагмазии является “анархическая” терапия, когда используется несколько психотропных препаратов, в результате действия которых происходит наложение побочных токсических действий со смешением растормаживающих и угнетающих эффектов за которыми невозможно оценить симптоматологическую динамику и синдром в целом психического расстройства. Такая терапия достаточно часто вынуждает применять дезинтоксикационные капельные внутривенные введения. С другой стороны быстро формируются экстрапирамидные синдромы, и значительно повышается риск злокачественного нейролептического синдрома. После таких назначений пациенты всячески избегают приема нейролептических препаратов, что способствует хронизации психотического расстройства.